




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
第八章影像學(xué)及其他檢查第八章影像學(xué)及其他檢查1學(xué)習(xí)目的:通過本章學(xué)習(xí),深入理解和掌握常見病及多發(fā)病影像學(xué)及其他臨床檢查表現(xiàn),為進一步臨床工作應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。影像學(xué)檢查課件2第一節(jié)X線檢查第二節(jié)計算機體層成像第三節(jié)磁共振成像第四節(jié)造影檢查第五節(jié)放射性核素骨掃描第六節(jié)肌電圖第七節(jié)軀體感覺誘發(fā)電位檢查第八節(jié)超聲檢查第九節(jié)骨密度測定第十節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查第十一節(jié)穿刺檢查第十二節(jié)活體組織檢查第十三節(jié)實驗室檢查第一節(jié)X線檢查3第一節(jié)X線檢查X線檢查的特性1.穿透性X線成像的基礎(chǔ)。2.熒光效應(yīng)透視檢查的基礎(chǔ)。3.感光效應(yīng)X線攝片的基礎(chǔ)。4.電離作用與生物效應(yīng)放射防防護學(xué)和放射治療學(xué)的基礎(chǔ)。第一節(jié)X線檢查X線檢查的特性1.穿透性X線成像的基礎(chǔ)。4X線成像原理1.X線物理特性
2.人體組織有密度和厚度差別X線成像原理1.X線物理特性2.人體5(一)X線檢查位置的選擇正位側(cè)位斜位開口位(一)X線檢查位置的選擇正位側(cè)6過伸位過曲位過伸位7斷層攝影檢查
常用于觀察病變中心的變化情況,例如腫瘤、椎體爆裂性骨折;斷層攝影檢查采用X線焦距的不同,使病變影像分層顯示,減少組織重疊。斷層攝影檢查8(二)X線診斷原則
1.全面觀察2.具體分析1)病變的位置及分布2)邊緣及形態(tài)3)數(shù)目及大小4)密度和結(jié)構(gòu)5)周圍組織情況6)發(fā)展情況
3.結(jié)合臨床4.做出診斷(二)X線診斷原則1.全面觀察9(三)X線在骨科中的運用1.常見骨?。?)骨折:在外傷和骨病變因素作用下,骨結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性喪失。
X線表現(xiàn):骨折呈密度減低或密度增高致密影,骨皮質(zhì)及骨小梁扭曲紊亂,碎骨片,骨變形,骨折端呈橫移位、縱移位、成角移位和旋轉(zhuǎn)移位、局部軟組織腫脹。(三)X線在骨科中的運用1.常見骨病10(2)骨軟骨缺血性壞死:股骨頭缺血壞死,又稱扁平髖,為缺血性壞死中最常見的疾病。
X線表現(xiàn):早期無明顯骨病變表現(xiàn),可見股骨頸變短。進展期股骨頭密度不均勻增高,見囊狀低密度影、變扁,股骨頸粗短,晚期可見股骨頭畸形呈蕈狀,髖臼淺平,外緣骨增生,髖內(nèi)翻畸形。(2)骨軟骨缺血性壞死:股骨頭缺血壞死,又稱扁平髖,為缺血性11(3)骨結(jié)核
1)長骨結(jié)核:好發(fā)于股骨上下部,其次為脛骨及肱骨上部。其中以骨骺及干骺段結(jié)核為常見。
X線表現(xiàn):
1.常先于干骺端偏側(cè)靠近骨骺盤處出現(xiàn)局限性類圓形破壞區(qū),邊緣較清楚,一般無骨硬化,其內(nèi)有沙粒樣死骨;2.多個病灶融合后破壞區(qū)則呈分葉狀;3.病變早期出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,隨病變進展而加重;4.病灶即使靠近骨皮質(zhì),也很少有骨膜增生;5.治療不及時,病變侵入關(guān)節(jié)形成骨型關(guān)節(jié)結(jié)核。(3)骨結(jié)核12影像學(xué)檢查課件132)脊柱結(jié)核:為最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核,占40%~50%。
x線表現(xiàn):1.脊柱破壞,依最先破壞部位分為中心型、邊緣性、韌帶下型和附件下型,破壞區(qū)邊緣不清,其內(nèi)可有小死骨,多椎體受累常見;2.椎間隙狹窄或消失;3.椎體楔形變伴脊柱后凸或(和)側(cè)彎畸形;4.冷膿腫形成。2)脊柱結(jié)核:為最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核,占40%~50%。14影像學(xué)檢查課件15(4)骨髓炎
1)化膿性骨髓炎:骨組織感染化膿菌,使骨、骨髓和骨膜發(fā)炎。青少年常見。
X線表現(xiàn):
1.急性骨髓炎早起軟組織腫脹,干骺端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松;進展期出現(xiàn)跳躍式斑點狀骨破壞,骨膜增生及條狀死骨形成;2.慢性骨髓炎則見骨膿腫,骨質(zhì)增生硬化,大量骨外膜增生,骨瘺孔形成,死骨反復(fù)出現(xiàn);3.急慢性骨髓炎均有增生和破壞,急性以破壞為主,慢性以增生為主;4.愈合期骨髓炎骨增生逐漸恢復(fù),死骨清除,骨膿腔消失。(4)骨髓炎16
2)慢性硬化性骨髓炎:又稱干性骨髓炎、Garre骨髓炎。一般認為是低毒化膿菌引起輕度炎性反應(yīng)及骨質(zhì)硬化,但無死骨形成,好發(fā)于青年。好發(fā)于長骨,以股骨、脛骨常見。
X線表現(xiàn):
1.受累范圍廣泛,骨皮質(zhì)增厚,骨髓腔狹小或閉塞,骨外形粗大及邊界不規(guī)則,骨密度加大;2.高千伏攝影或斷層攝影,有的病例出現(xiàn)不規(guī)則斑點狀破壞;3.病變區(qū)可有骨膜增生;4.無死骨形成。2)慢性硬化性骨髓炎:又稱干性骨髓炎、Garre骨17影像學(xué)檢查課件18(4)骨腫瘤1)骨質(zhì)破壞1.囊性骨質(zhì)破壞2.膨脹性骨質(zhì)破壞3.病變區(qū)可有骨膜增生4.無死骨形成2)軟骨破壞3)瘤骨或瘤軟骨
(4)骨腫瘤192.關(guān)節(jié)類疾?。?)關(guān)節(jié)病變的基本x線表現(xiàn)
1)關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)間隙增寬,關(guān)節(jié)周圍軟組織影腫脹,周圍脂肪墊和肌肉脂肪層影移位變形或顯示不清,關(guān)節(jié)腔的密度增高,多見于急性關(guān)節(jié)炎。
2.關(guān)節(jié)類疾病202)關(guān)節(jié)破壞:x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面毛糙不光整,嚴(yán)重的破壞可累計全關(guān)節(jié),可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)半脫位和畸形。
3)關(guān)節(jié)強直:可分為骨性和纖維性兩種。骨性x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙顯著變窄或完全消失,骨小梁貫穿于關(guān)節(jié)間隙之間,使兩骨融合為一骨。纖維性x線表現(xiàn)為仍可見到狹窄的關(guān)節(jié)間隙,且無骨小梁貫穿期間。
2)關(guān)節(jié)破壞:x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面毛糙不光整,嚴(yán)214)關(guān)節(jié)脫位:兩個骨端的正常相對位置的改變,依其程度可分為半脫位和全脫位。
5)關(guān)節(jié)周圍軟組織改變:表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊外軟組織腫脹、增厚、密度增高,關(guān)節(jié)周圍的脂肪組織影被推移或消失。4)關(guān)節(jié)脫位:兩個骨端的正常相對位置的改變,依其程度可分為半22
6)退行性骨關(guān)節(jié)?。合店P(guān)節(jié)軟骨退行性變引起新骨增生的慢性骨關(guān)節(jié)病。好發(fā)于脊柱、四肢、大關(guān)節(jié)、和負重關(guān)節(jié)。
6)退行性骨關(guān)節(jié)病:237)類分濕關(guān)節(jié)炎:x線表現(xiàn)為常侵犯腕、手、足小關(guān)節(jié),偶可侵犯大關(guān)節(jié)。早期關(guān)節(jié)周圍軟組織呈梭形腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,骨質(zhì)疏松。進展期關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)囊狀骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄,部分關(guān)節(jié)呈半脫位改變出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直。7)類分濕關(guān)節(jié)炎:x線表現(xiàn)為常侵犯腕、手、足小關(guān)節(jié),偶可侵犯24(2)關(guān)節(jié)感染性病變:化膿性關(guān)節(jié)炎,本病較常見,化膿菌通過血行感染、臨近骨髓炎蔓延或外傷進入關(guān)節(jié)而致病。
x線表現(xiàn):1).早期有關(guān)節(jié)軟組織腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,部分發(fā)生半脫位或脫位;2).進展期(發(fā)病1~2周)有關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面廣泛破壞,負重部分更明顯,破壞區(qū)邊緣模糊;3).恢復(fù)期出現(xiàn)纖維性或骨性強直,以骨性強直多見;4).骨髓炎或外傷引起的化膿性關(guān)節(jié)炎,可見骨折,異物存留,骨質(zhì)增生、破壞及四顧等。(2)關(guān)節(jié)感染性病變:化膿性關(guān)節(jié)炎,本病較常見,化膿菌通過血25化膿性髖關(guān)節(jié)炎進展期化膿性髖關(guān)節(jié)炎恢復(fù)期化膿性髖關(guān)節(jié)炎進展期化膿性髖關(guān)節(jié)炎恢復(fù)期26
關(guān)節(jié)結(jié)核:常見于髖、膝關(guān)節(jié),多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。依病變首先侵犯關(guān)節(jié)部位,分為滑膜型、骨型、全關(guān)節(jié)型。x線表現(xiàn):1)滑膜型初期有關(guān)節(jié)軟組織腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,骨骺呈方形,患者骨質(zhì)疏松。脫位或半脫位。2)骨型則有干骺或(和)骨骺骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)軟組織腫脹,關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄等。3)全關(guān)節(jié)型為上述兩型發(fā)展結(jié)果,常顯示關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失,出現(xiàn)脫位或半脫位,有時并發(fā)感染。關(guān)節(jié)結(jié)核:常見于髖、膝關(guān)節(jié),多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。依病變首先27膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核283.脊柱類疾病
(1)頸椎?。合殿i椎間盤退變引起椎體、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及軟組織水腫,從而壓迫脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、食管而出現(xiàn)的綜合征。x線表現(xiàn):為頸椎曲度變直或反向,椎間隙變窄,椎體后緣、關(guān)節(jié)突及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,椎體不穩(wěn),椎間孔狹小、變形,病變平面出現(xiàn)雙突癥或雙邊癥,項韌帶及纖維環(huán)前緣鈣化,椎管矢狀徑<12mm。3.脊柱類疾病29影像學(xué)檢查課件30(2)腰椎間盤突出癥:系腰椎間盤纖維環(huán)破裂,脫出的髓核及(或)破裂的纖維環(huán)壓神經(jīng)根引起腰腿痛。x線表現(xiàn):
1)平片示椎體緣增生硬化,椎間隙狹窄,典型者為前窄后寬狀改變,相對緣密度增高。2)脊髓造影:直接征象為游離骨塊,側(cè)位見椎管內(nèi)致密骨塊后或新月狀硬膜囊壓跡,間接征象為硬膜囊前外側(cè)壓跡>3mm;3)硬膜外造影:造影征象有造影劑柱前外側(cè)方出現(xiàn)半圓形、圓形、橫帶狀充盈缺損或完全阻塞,神經(jīng)根受壓、變形或移位。(2)腰椎間盤突出癥:系腰椎間盤纖維環(huán)破裂,脫出的髓核及(或31腰椎間盤突出癥影像學(xué)表現(xiàn)腰椎間盤突出癥影像學(xué)表現(xiàn)324.發(fā)育畸形類疾病
(1)先天性髖關(guān)節(jié)脫位:系患兒持重前發(fā)生的髖關(guān)節(jié)脫位。x線表現(xiàn)為:1)股骨頭骨化中心發(fā)育不良,小而不規(guī)整或出現(xiàn)延遲。股骨頭向外上方移位;2)髖臼頂發(fā)育不良,呈傾斜狀,髖臼角增大;3)患肢股骨發(fā)育細小,股骨干勁角加大。有時股骨小粗隆發(fā)育較大。有時股骨頭骨骺可發(fā)生缺血壞死而破裂;4)測量法可幫助判斷有無脫位。4.發(fā)育畸形類疾病33(2)脊柱側(cè)彎畸形:分為原發(fā)性和繼發(fā)性。x線表現(xiàn):多發(fā)生在胸椎上部,其次為胸腰段。一般呈S形,有三個彎曲,中間的為原發(fā)側(cè)彎,上下兩個為代償側(cè)彎。其可在正位片上測量,方法如下:1)Cobb法:在原發(fā)側(cè)彎上端椎體的上緣及下端椎體的下緣做平行線,此兩線的交角或此兩線上再做垂線的交角,即側(cè)彎角度。2)Ferguson法:原發(fā)側(cè)彎兩端的椎體中心和側(cè)彎頂點的椎體中心之連線的交角。(2)脊柱側(cè)彎畸形:分為原發(fā)性和繼發(fā)性。34(3)椎弓崩裂與脊柱滑脫:椎弓崩裂系指椎弓峽部裂隙,若引起椎體前移者稱脊柱滑脫。崩裂好發(fā)于第五腰椎,且多為雙側(cè),亦可為單側(cè)。x線表現(xiàn):1)前后位:第4腰椎以上的椎弓峽部能清楚顯示。崩裂時,在環(huán)形椎弓根影的下方(峽部)可見透亮裂隙,由內(nèi)上斜向外下,寬約2mm,邊緣不整及硬化;2)側(cè)位:裂隙在椎弓根后下方,上下關(guān)節(jié)突之間,自后上斜向前下,可有硬化邊。3)斜位:“獵狗征”陽性。(3)椎弓崩裂與脊柱滑脫:椎弓崩裂系指椎弓峽部裂隙,若引起35椎弓崩裂與脊椎滑脫椎弓崩裂與脊椎滑脫36一、CT的基本設(shè)備及基本原理二、CT檢查方法三、CT診斷的在骨傷科中的應(yīng)用第二節(jié)計算機體層成像一、CT的基本設(shè)備及基本原理第二節(jié)計算機體層成像37CT診斷由于它的特殊診斷價值,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但CT設(shè)備比較昂貴,檢查費用偏高,某些部位的檢查,診斷價值,尤其是定性診斷,還有一定限度,所以不宜將CT檢查視為常規(guī)診斷手段,應(yīng)在了解其優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,合理的選擇應(yīng)用。CT診斷由于它的特殊診斷價值,38CT的基本設(shè)備及基本原理CT的基本設(shè)備CT成像的基本原理CT圖像的特點CT的基本設(shè)備及基本原理CT的基本設(shè)備39計算機體層攝影(computettomography)簡稱CT,是電子計算機和X線結(jié)合的一項新的的技術(shù)。CT應(yīng)用于臨床以來,解決了普通X線成像重疊,分辨力不高等問題。還具有檢查方便、安全、迅速、隨訪方便等優(yōu)點。為此1979年發(fā)明者Houmsfield還獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)生物學(xué)獎。CT的問世,使醫(yī)學(xué)影像學(xué)有了一個大的飛躍。計算機體層攝影(computet40影像學(xué)檢查課件41影像學(xué)檢查課件42CT圖像的特點1.CT圖像的構(gòu)成
2.CT圖像的表示
3.CT值
4.CT圖像
CT圖像的特點1.CT圖像的構(gòu)成43CT圖像的構(gòu)成CT圖像是由一定數(shù)目不同灰度的像素按矩陣排列所構(gòu)成。像素反映的是相應(yīng)體素的X線吸收系數(shù)。象數(shù):組成圖像的基本單元被稱為象數(shù)。體數(shù):將成像的體層分成按矩陣排列的若干個小的基本單元就稱為體數(shù)。體數(shù)是三維概念,象素是二維概念,象素實際上是體素在成像時的表現(xiàn),象素越小,越能分清圖像的細節(jié),圖像也就有較高的分辨率。CT圖像的構(gòu)成CT圖像是由一定數(shù)目不同灰度的像素按矩陣排44影像學(xué)檢查課件45影像學(xué)檢查課件46影像學(xué)檢查課件47
CT圖像以不同的灰度來表示?;叶确从称鞴俸徒M織對X線的吸收程度。同X線的圖像一樣,黑影表示低吸收區(qū),即低密度區(qū),如肺組織;白影表示高吸收區(qū),即高密度區(qū),如骨骼。CT圖像以不同的灰度來表示?;叶?8CT值是表達組織密度的統(tǒng)一尺度,單位稱為Hu(Hounsfieldunit)。物質(zhì)的CT值反映物質(zhì)的密度,CT值越高則密度越高。CT值還與通過該物質(zhì)的X線能量有關(guān),能量越低,則物質(zhì)的CT值相對就高(因該物質(zhì)的衰減系數(shù)加大)。CT值是表達組織密度的統(tǒng)一尺度,單位稱為Hu(Hounsfi49
CT的本質(zhì)就是重建圖像,CT正是用重建圖像才克服了常規(guī)X線設(shè)備積分測量的局限性,其基本原理是用準(zhǔn)值后的X線來對人體的某一層面從不同的角度進行照射,用探測器接收到多組原始數(shù)據(jù)(可高達數(shù)十萬個數(shù)據(jù))經(jīng)計算機重建后產(chǎn)生顯示數(shù)據(jù)矩陣,并在顯示器上或膠片上成像。
CT的本質(zhì)就是重建圖像,CT正是用50CT圖像
是斷層圖像,常用的是橫斷面。為了顯示整個器官,需要多個連續(xù)的層面圖像。通過CT設(shè)備上圖像的重建程序使用,可重建冠狀面、矢狀面及三維圖像。CT圖像是斷層圖像,常用的是橫斷面。為51矢狀面橫斷面矢狀面橫斷面52三維成像三維成像53CT檢查方法平掃造影增強掃描造影掃描CT檢查方法平掃54影像學(xué)檢查課件55腦血管造影掃描腦血管造影掃描56CT診斷的臨床應(yīng)用
中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷價值高,應(yīng)用普遍
頭、頸部疾病也很有價值
對胸部疾病的診斷,也有很高的優(yōu)越性
心及大血管的疾病具有重要意義
腹部及盆腔臟器疾病,有較大的診斷價值
脊柱掃描的適應(yīng)證
骨關(guān)節(jié)疾病使用相對少
CT診斷的臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷價值高,應(yīng)用普遍57CT在骨傷科中的應(yīng)用1.骨骼的基本病變1)骨質(zhì)疏松2)骨質(zhì)軟化3)骨質(zhì)破壞
4)骨質(zhì)增生硬化
5)骨膜異常表現(xiàn)為骨膜新生骨增厚,常呈與骨皮質(zhì)表面平行排列的線狀、層狀或花邊狀表現(xiàn)。6)骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化腫瘤軟骨內(nèi)鈣化ct表現(xiàn)為顆粒狀,小環(huán)或半環(huán)的致密影,數(shù)量不等,廣泛或局部分布。骨密度減低骨質(zhì)密度增高,伴或不伴有骨骼增大,骨小梁增粗,增多,密集,骨皮質(zhì)增厚,致密。CT在骨傷科中的應(yīng)用1.骨骼的基本病變骨密度減低骨質(zhì)密度增高582.周圍軟組織病變對軟組織病變的觀察ct優(yōu)于x線,水腫表現(xiàn)為局部肌肉腫脹,肌間隙模糊,密度正?;蚵缘停R近的皮下脂肪層密度增高并可出現(xiàn)網(wǎng)狀影。2.周圍軟組織病變59
3.脊柱骨折ct可充分顯示脊椎骨折的骨折類型、骨折片移位程度,椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。3.脊柱骨折ct可充分顯示脊椎骨折的骨折類型、骨折604.關(guān)節(jié)病變:關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)脫位等關(guān)節(jié)病患的診斷,ct診斷有一定的優(yōu)越性。4.關(guān)節(jié)病變:關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)脫位等關(guān)節(jié)病患的61一、概述二、磁共振的臨床應(yīng)用第三節(jié)磁共振成像檢查一、概述第三節(jié)磁共振成像檢查62
磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)重建成像的一種技術(shù)。在臨床應(yīng)用中,許許多多方面優(yōu)于CT,80年代初應(yīng)用于臨床,近年來發(fā)展成為且日臻完善的一項醫(yī)學(xué)影像診斷新技術(shù)。它具有無電離輻射性(放射線)損害;無骨性偽影;能多方向(橫斷、冠狀、矢狀切面等)和多參數(shù)成像;高度的軟組織分辨能力;無需使用對比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨特的優(yōu)點。因而被譽為醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域中繼X線和CT后的又一重大發(fā)展。磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁場內(nèi)共63X線片與磁共振圖像比較X線片與磁共振圖像比較64MRI的臨床應(yīng)用MRI檢查的適應(yīng)證MRI檢查的禁忌證MRI的臨床應(yīng)用MRI檢查的適應(yīng)證65
1.神經(jīng)系統(tǒng):MRI對腦干、幕下區(qū)、枕骨大孔區(qū)、脊髓與椎間盤的顯示明顯優(yōu)于CT。
2.縱隔:MRI易于觀察縱隔腫瘤,對肺門淋巴結(jié)與中心型肺癌的診斷幫助較大。3.心臟大血管:MRI可無創(chuàng)性顯示大血管的形態(tài)與動力情況。
4.骨和關(guān)節(jié):MRI對骨腫瘤造成的軟組織腫塊觀察理想,腫瘤與血管、神經(jīng)束之間的關(guān)系清楚,但對病灶的鈣化、骨化、骨皮質(zhì)的破壞及骨膜反應(yīng)等不如X線片及CT。
5.骨髓:MRI對侵及骨髓的病變能清楚顯示。
6.其他:如頸部、乳腺、腹部與盆部器官有顯著價值(如肝、腎、膀胱、前列腺、子宮),胃腸方面受到限制。1.神經(jīng)系統(tǒng):MRI對腦干、幕下區(qū)、枕骨大孔66
1.帶有心臟起搏器者。2.手術(shù)后體內(nèi)動脈夾存留者。3.體內(nèi)有鐵磁性異物如彈片、眼內(nèi)金屬異物等存留者。4.換有人工心臟金屬瓣膜者。5.有金屬假肢、金屬關(guān)節(jié)者。6.體內(nèi)置有胰島素泵或神經(jīng)刺激器者。7.妊娠3個月以內(nèi)者。8.危重病人必須檢查時,應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同并做好搶救準(zhǔn)備。1.帶有心臟起搏器者。67MRI在骨傷科的應(yīng)用1.脊柱病變MRI在顯示脊椎、椎間盤、硬膜、黃韌帶、脊髓、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜外脂肪、側(cè)隱窩及神經(jīng)根,對椎管狹窄,椎間盤突出,記住腫瘤,結(jié)核等具有診斷價值。2.骨壞死疾病MRI具有明顯的敏感性和特異性。3.關(guān)節(jié)病變MRI對半月板和后交叉韌帶損傷,肩袖損傷具有重要診斷依據(jù)。4.骨折類疾病對于一些隱匿骨折具有重要價值。MRI在骨傷科的應(yīng)用1.脊柱病變MRI在顯示脊椎、椎間盤68腰椎間盤突出核磁表現(xiàn)半月板損傷核磁表現(xiàn)腰椎間盤突出核磁表現(xiàn)半月板損傷核磁表現(xiàn)69小結(jié):
MRI技術(shù)發(fā)展已日臻成熟完善,檢查范圍基本上覆蓋了全身系統(tǒng)。參與MRI的因素較多,信息量大,無電離輻射損害,在診斷疾病中有很大優(yōu)越性和應(yīng)用潛力。MRI檢查的特點決定了它特別適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)以及心臟部等部位的檢查。小結(jié):MRI技術(shù)發(fā)展已日臻成熟完善,檢查范70第四節(jié)
造影檢查一、造影定義二、造影在骨科方面的運用第四節(jié)造影檢查一、造影定義71
定義
造影檢查是指對于缺乏自然對比的結(jié)構(gòu)和器官,可將高于或低于該結(jié)構(gòu)或器官的物質(zhì)引入器官內(nèi)或共用網(wǎng)間隙,是使之產(chǎn)生對比以顯影即為造影檢查。定義造影檢查是指對于缺乏自然對比的結(jié)構(gòu)和器官,可將72造影檢查在骨科方面的應(yīng)用(一)關(guān)節(jié)造影
關(guān)節(jié)造影是將對比劑注入所需檢查的關(guān)節(jié)腔內(nèi)再行CT掃描。對比劑可以是氣體或稀釋的有機碘水溶液或兩者合并使用。造影檢查在骨科方面的應(yīng)用731.適應(yīng)癥椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜粘連、椎間盤脫出、黃韌帶肥厚以及某些外傷、炎癥和血管畸形等,以了解脊髓壓迫癥原因。2.禁忌癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿刺部位有炎癥,不宜手術(shù)治療者。(二)脊髓造影(二)脊髓造影74脊髓造影的目的(1)確定病變的部位和范圍(2)有助于診斷和鑒別診斷(3)探索性研究脊髓造影的目的75脊髓造影的影像學(xué)表現(xiàn)(1)正常表現(xiàn)造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔呈致密柱狀,正位觀,兩側(cè)對稱,椎間隙水平略內(nèi)凹,有時可見造影劑沿神經(jīng)根鞘流出呈小刺狀突出。(2)異常表現(xiàn)椎間盤脫出輕度壓迫者,適對椎間隙水平出現(xiàn)淺凹陷,其深度在2mm以上。明顯的突出,凹陷可達油柱中心。脊髓造影的影像學(xué)表現(xiàn)(1)正常表現(xiàn)造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔呈76第五節(jié)放射性核素骨掃描一、放射性核素骨掃描的原理二、放射性核素骨掃描的方法三、放射性核素骨掃描在骨傷科的應(yīng)用第五節(jié)放射性核素骨掃描一、放射性核素骨掃描的原理77一、放射性核素骨掃描的原理
人體的骨骼是由無機鹽和有機物構(gòu)成,骨組織干重有2/3為無機鹽。99Tcm標(biāo)記的磷酸鹽靜脈注射后,能通過化學(xué)吸附和骨組織中有機成分相結(jié)合而沉積在骨骼內(nèi),是骨骼現(xiàn)象。根據(jù)體內(nèi)各部位放射性核素分布情況,可以了解骨骼各部位的解剖結(jié)構(gòu)及其功能變化。一、放射性核素骨掃描的原理78二、放射性核素骨掃描的方法
1.動態(tài)現(xiàn)象
2.靜態(tài)現(xiàn)象全身掃描局部掃描全身分段現(xiàn)象斷層現(xiàn)象二、放射性核素骨掃描的方法全身掃描79三、放射性核素骨掃描在骨傷科的應(yīng)用1.骨骼系統(tǒng)疾病2.骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷3.原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷4.代謝性骨病的診斷5.骨關(guān)節(jié)的診斷6.股骨頭無菌性(缺血性)壞死的早期診斷7.骨折的診斷及急性骨髓炎的早期診斷8.移植骨的檢測三、放射性核素骨掃描在骨傷科的應(yīng)用80第六節(jié)肌電圖
廣義的肌電圖包括肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)研究,是通過對周圍神經(jīng)和肌肉細胞電活動的檢測,判斷是否存在周圍神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損害,其主要作用就是將神經(jīng)源性疾病與肌源性疾病區(qū)分開來。肌電圖檢查方法包括:常規(guī)肌電圖、單纖維肌電圖、巨肌電圖、運動單位數(shù)目評估等。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查:神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波、H反射、重復(fù)電刺激、瞬目反射等。第六節(jié)肌電圖81正常肌電圖1.插入電活動在針電極在插入肌肉時,由于機械地刺激或損傷肌纖維,而產(chǎn)生各種大小不同形態(tài)不同的短暫電位,持續(xù)時間是幾毫秒,隨著針電極停止移動,插入電活動消失,進入靜息狀態(tài)。正常肌電圖822輕用力自主運動狀態(tài)肌肉輕度收縮狀態(tài)下記錄的一個運動神經(jīng)元所支配的一群肌纖維所興奮的電位,即運動電位(MUP)。評價運動單位的時限、波幅、多想波百分比的變化,且不同的肌肉存在不同的正常范圍。3.最大用力收縮狀態(tài)當(dāng)肌肉大量收縮時,許多運動單位很快地發(fā)放沖動,由于許多不同的運動單位同時興奮,因此不能辨認各個單獨的運動單位,即干擾相。2輕用力自主運動狀態(tài)肌肉輕度收縮狀態(tài)下記錄的一個運動神83二、異常肌電圖1.插入電活動的改變
插入電活動減少甚至消失常見于嚴(yán)重萎縮或已纖維化的肌肉,而插入電活動延長大多出現(xiàn)在肌炎或者存在肌強直疾病患者中。2.異常自發(fā)活動
(1)纖顫電位常為雙相或三相棘波,時限1~5ms,波幅20~200μV,初始為正相,為細胞外記錄的肌纖維動作單位,在揚聲器中可聽到清脆的聲音。(2)正銳波為長時限雙相電位,初始為銳利的正相,而后為時限較長的負相,時限10~30ms,波幅20~200μV.(3)束顫電位指在靜息狀態(tài)下,一個運動單位單獨自發(fā)放電所引發(fā)的電位。(4)其他:如肌纖維顫搐放電,符合重復(fù)電位。二、異常肌電圖843.肌強直放電在肌肉自主收縮或受到機械刺激后出現(xiàn)的有節(jié)律的放電,頻率25~100Hz,波幅10μV~1mv,在揚聲器中可聽到飛機俯沖時發(fā)出的聲音。4.異常運動單位(1)神經(jīng)源性損害,其運動單位表現(xiàn)為MUP時限增寬,波幅增高,多相波百分比增高。見于運動神經(jīng)元病、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓空洞癥、周圍神經(jīng)病變,或神經(jīng)損害后的再支配等。(2)肌源性損害,其運動單位表現(xiàn)為MUP時限縮窄,波幅下降,多相波百分比增高,常見于肌炎及進行性肌營養(yǎng)不良等肌肉疾病。3.肌強直放電在肌肉自主收縮或受到機械刺激后出現(xiàn)的有節(jié)律855.異常募集形式
單純相:在肌肉最大用力下,發(fā)放的運動單位明顯減少,肌電圖上僅出現(xiàn)單個的獨立運動單位?;旌舷啵涸诩∪庾畲笥昧ο?,發(fā)放的運動單位減少,肌電圖上顯示單個的獨立運動單位難以分辨的電位同時存在。病理干擾相:指由于肌肉纖維變性壞死造成運動單位減少,大力收縮時出現(xiàn)參與收縮的運動單位數(shù)量增多,在肌電圖上表現(xiàn)為低波幅干擾相,即病理干擾相。5.異常募集形式86
三、異常肌電圖檢測臨床意義
主要用于區(qū)分神經(jīng)源性損害和肌源性損害,結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以鑒別前角細胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性損害等。
四、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)主要用于評價周圍神經(jīng)感覺、運動傳導(dǎo)功能的檢測技術(shù),分為運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。三、異常肌電圖檢測臨床意義87五、肌電圖在骨傷科的臨床應(yīng)用
在骨傷科的患者中,各種骨折、關(guān)節(jié)、椎間盤病變可以引發(fā)多種周圍神經(jīng)損害,還有一些骨傷科疾病需要跟一些周圍神經(jīng)相鑒別。目前肌電圖檢查骨傷科的應(yīng)用主要體現(xiàn)在單神經(jīng)病和嵌壓性神經(jīng)病,脊神經(jīng)根損害判定等。五、肌電圖在骨傷科的臨床應(yīng)用在骨傷科88
第七節(jié)軀體感覺誘發(fā)電位檢查
軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)是通過刺激肢體末端感覺神經(jīng),在軀體感覺上行通路不同部位記錄的電位。SEP能評估周圍神經(jīng)及近端(神經(jīng)根)、脊髓后索、腦干、丘腦及皮質(zhì)感覺區(qū)的功能狀態(tài)。第七節(jié)軀體感覺誘發(fā)電位檢查軀體89一、檢測方法
1.上肢SEP記錄電極分別置于頭頂(C3’、C4’)Erb's點、第七頸椎棘突(C7),參考電極為前額(FPZ),采用脈沖電刺激雙側(cè)腕部正中神經(jīng)走行部位。刺激強度5~15mA,疊加128次。2.下肢SEP記錄電極置于頭頂(Cz),參考電極為前額(FPz),采用脈沖電刺激雙側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛神經(jīng)走行部位。刺激強度15~25mA,疊加128次。一、檢測方法90二、SEP異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)和影響因素
SEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn):
1)各波潛伏期大于正常均值+3倍標(biāo)準(zhǔn)差;2)波幅下降、波形分化不良及波形消失;3)當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)病變,波幅兩側(cè)差異超過50%。影響因素主要為年齡、身高、溫度等。二、SEP異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)和影響因素91三、SEP臨床應(yīng)用
通過軀體感覺誘發(fā)電位檢查可以對受測者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能進行評判,軀體感覺誘發(fā)電位完全消失,其脊髓完全性損傷的可能性極大;潛伏期延長及波幅下降可以反映其感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能存在不同程度的障礙。常用來對顱腦損傷及脊髓損傷的預(yù)后進行客觀的評價。在脊髓畸形矯正手術(shù)中采取軀體感覺誘發(fā)電位,可以減少不必要的脊髓損傷,還用于腦死亡的判斷。三、SEP臨床應(yīng)用92一、超聲檢查的定義二、超聲成像的基本原理三、超聲檢查的臨床應(yīng)用第八節(jié)超聲檢查一、超聲檢查的定義第八節(jié)超聲檢查93影像學(xué)檢查課件94超聲檢查定義:運用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)性質(zhì)上的差異,以波形、曲線或圖像的形式顯示和記錄,從而對人體組織(內(nèi)臟)的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)以及病變情況作出診斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。超聲檢查特點:操作簡便、重復(fù)性強、無特殊禁忌征及放射性損傷、無痛苦、能及時獲得結(jié)論。超聲檢查定義:運用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)性質(zhì)上的95超聲檢查的基本原理
聽覺可感到的聲波稱可聽聲,可聽聲波的頻率范圍在20~20000Hz之間,高于20000Hz稱為超聲。超聲在介質(zhì)中傳播的過程內(nèi),遇到不同的聲阻抗的界面,聲能就發(fā)生反射折回,超聲儀將這種聲的機械能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?,再將這種信號處理放大,在熒光屏上顯示出來。將回聲轉(zhuǎn)換成的電信號顯示為振幅高低不同的波形。超聲檢查的基本原理聽覺可感到的聲波稱可96
按顯示回聲的方式不同可以分為以下類型:1
A型診斷法(amplitudemode)即幅度調(diào)制型
以波幅的高低代表界面反射信號的強弱,以縱軸表示;橫軸表示探測界面深度,基本被淘汰。2
B型診斷法(brightnessmode)又稱輝度調(diào)制型,以光點的亮度代表反射信號的強弱,反射強,光點亮;反射弱,光點暗;無反射則為暗區(qū)。B超可清晰顯示臟器外形與毗鄰關(guān)系,以及軟組織的內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血管與其他管道分布情況等,是最重要、最基本的方法。按顯示回聲的方式不同可以分為以下類型:973
M型診斷法(motionmode)即超聲光點掃描法,將單聲束超聲波所經(jīng)過的人體各層解剖結(jié)構(gòu)的回聲以運動曲線的形式顯示的一種超聲診斷法。縱軸代表回聲界面至探頭的距離,橫軸代表掃描時間。主要用于診斷心血管疾病。4
D型診斷法(dopplermode)即超聲多普勒診斷法,利用多普勒效應(yīng)的原理將頻移信息以頻譜或色彩的形式顯示,從而進行疾病診斷的一種診斷方法。有頻譜多譜勒診斷法和彩色多譜勒顯像兩種。3
M型診斷法(motionmode)即超聲光98頻譜多譜勒是將血流的信息以波形的形式顯示(圖8-32A,B)橫軸代表時間,縱軸代表速度。彩色多譜勒血流顯像,對血流的多譜勒信號進行彩色編碼,以色彩的形式顯示血流的方法,一般規(guī)定紅色代表血流方向朝向探頭,藍色表示血流方向背向探頭。頻譜多譜勒是將血流的信息以波形的形式顯示(圖8-32A,B)99影像學(xué)檢查課件100影像學(xué)檢查課件101
4.超聲斷層借助于操作醫(yī)師的技巧,通過不同的掃查途徑,可做任意斷面觀察。特別有利于超聲引導(dǎo)在精確定位條件下開展多種穿刺技術(shù),即介入性超聲。5.操作比較方便,必要時可在急診床旁和手術(shù)中進行。6.在影像設(shè)備中,超聲診斷的性能價格比最優(yōu),收費比較低廉,便于重復(fù)檢查和手術(shù)前后的對比觀察,連續(xù)監(jiān)測,疾病普查。
(一)超聲成像的優(yōu)點4.超聲斷層借助于操作醫(yī)師的技巧,通(一)超聲成像1021.容易受氣體和皮下脂肪的干擾,影響圖像的質(zhì)量;2.超聲圖像顯示范圍較小,不能同時顯示多器官或結(jié)構(gòu)的整體關(guān)系;3.圖像的分辯力和空間分辯力不如CT和MIR高;4.由于某些器官組織對超聲波的透射率太低,在骨關(guān)節(jié)、顱腦、胸壁、肺和胃腸道等部位的應(yīng)用受到一定的限制。(二)超聲成像的缺點1.容易受氣體和皮下脂肪的干擾,影響(二)超聲成像的103
(三)超聲檢查應(yīng)用范圍
1.
能清晰地顯示肝、胰、脾、腎、子宮等實質(zhì)性器官和膽囊、膀胱等含液體器官的正常結(jié)構(gòu)與病理解剖,能準(zhǔn)確地鑒別囊性和實質(zhì)性病變。
2.能清晰地顯示肌肉病變、斷裂、血腫、骨化性肌炎關(guān)節(jié)腔積液、青枝骨折、骨髓炎等。能清晰顯示四肢軟組織內(nèi)異物,并有利于內(nèi)臟復(fù)合損傷的診斷。3.能全面、直觀、實時地顯示心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu),以及心臟、瓣膜的運動狀態(tài)和血流狀況。4.超聲檢查常用于深部的膿腫、結(jié)核寒性膿腫定性、定位、范圍診斷,B超引導(dǎo)下治療等。(三)超聲檢查應(yīng)用范圍1.能清晰地顯示肝104
5.腔內(nèi)超聲通過食管、直腸或陰道等探查,提高對深部器官疾病的診斷能力。
6.超聲引導(dǎo)定位穿刺技術(shù)可進一步提高臨床診斷與治療水平(包括包裹性積液的定位)
7.利用多種腔內(nèi)探頭、術(shù)中探頭,有助于某些微小病變的早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤侵犯范圍的精確定位、有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,有利于腫瘤的分期和制定合理的治療方案。5.腔內(nèi)超聲通過食管、直腸或陰道等探105影像學(xué)檢查課件106影像學(xué)檢查課件107小結(jié):
超聲檢查是利用超聲的物理特性和人體器官組織聲學(xué)性質(zhì)上的差異,以波形、曲線或圖像的形式顯示和記錄,借以進行疾病診斷的檢查方法。它可獲得器官的任意斷面圖像,還可觀察運動器官的活動情況,診斷及時,無痛苦與危險,屬于非損傷性檢查。因此,在臨床上應(yīng)用已普及,是醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的重要組成部分。小結(jié):超聲檢查是利用超聲的物理特性和人體108第九節(jié)骨密度檢測
骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織纖維結(jié)構(gòu)退化為特征,從而導(dǎo)致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病。目前臨床上常用的骨質(zhì)疏松診斷方法主要是通過測定骨密度來反映患者的骨量情況。骨密度是指單位體積內(nèi)骨礦物的含量。1994年世界衛(wèi)生組織將一種特殊的X射線檢測方法定義為骨測量的金標(biāo)準(zhǔn),即DXA法。骨密度的測量方法有:單光子、雙光子吸收法、雙能X線吸收法進行定量測定;定量CT方法能進行精確定位、定量測定骨密度,精確度高。第九節(jié)骨密度檢測骨質(zhì)疏松是以骨量減少、109骨密度測定的原理及臨床應(yīng)用1.雙能光子吸收骨密度儀(DPA):用同位素放射源153Gd(T1/2=242天)發(fā)出兩種不同能量(100KeV和44KeV)的γ射線,測量它們分別通過骨骼和軟組織的吸收率,通過儀器的數(shù)據(jù)處理,可以扣除人體軟組織對吸收測量的影響,從而測出人體深部骨骼的骨密度。DPA準(zhǔn)確度比單光子吸收法高,但此方法掃描時間長、由于153Gd的放射性逐日衰變,在計算骨密度需加一校正因素,且需要定期更換放射源,導(dǎo)致成本提高。骨密度測定的原理及臨床應(yīng)用1.雙能光子吸收骨密度儀(DPA)1102.雙能X線吸收法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry,DEXA):1987年作為雙能光子吸收測定法(DPA)的延續(xù)產(chǎn)品打入市場。DEXA與DPA均采用相似的檢測原理,只是前者的照射源為雙能譜的X射線。優(yōu)點:X射線球管能產(chǎn)生更多的光子流而使掃描時間縮短,并使圖像更清晰,測量結(jié)果的準(zhǔn)確性與精確性均得以提高。此外,DEXA不存在放射源衰變等問題,減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣的工序。
2.雙能X線吸收法(DualEnergyX-RayAb1113.定量CT(QCT):通過全身橫斷面薄層斷層顯像,在適當(dāng)軟件支持下,作骨礦物含量測定,可在三維空間分布上測出真實骨密度的方法,單位以mg/cm3表示。
優(yōu)點:分辨率較高,可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離,單獨地測量骨小梁的變化,在診斷和監(jiān)測病變時有較大優(yōu)勢。
缺點:照射劑量高;無法絕對保證兩次進行的測量在同一位置,使得重復(fù)性不好;設(shè)備龐大,成本費用高(DEXA的3~5倍)。3.定量CT(QCT):通過全身橫斷面薄層斷層顯像,在適當(dāng)軟112第十節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查1.關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械,是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。2.關(guān)節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡,將細管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部,關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此,可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。3.關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷,而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。4.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),開始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)檢查和直視手術(shù),如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的清楚、滑膜切除、半月板部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、腫瘤切除術(shù)等。后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。第十節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查1.關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑51135.關(guān)節(jié)鏡的基本構(gòu)造是一個光學(xué)系統(tǒng),中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng),周圍是導(dǎo)入光源的光導(dǎo)纖維,外面是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口,將關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)內(nèi),并在其后方接駁攝像和顯示設(shè)備,可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)和病變,并通過使用特殊器械,對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進行治療,從而避免許多關(guān)節(jié)切開手術(shù)。5.關(guān)節(jié)鏡的基本構(gòu)造是一個光學(xué)系統(tǒng),中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng)114(一)用于診斷
關(guān)節(jié)鏡用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種病變,對關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)的狀況進行詳細的評估及記錄,還可獲取關(guān)節(jié)液和病變組織,在鏡下行活檢取病理組織,進一步行實驗室檢查和病理檢查。
1.非感染性關(guān)節(jié)炎的鑒別通過觀察關(guān)節(jié)滑膜的充血水腫、軟骨損傷的程度及有無晶體物等病理組織,可協(xié)助區(qū)別類分濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及晶體性關(guān)節(jié)炎。2.了解半月板損傷的部位、程度和形態(tài)。3.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶及腘肌腱止點損傷的情況。(一)用于診斷1154.了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害情況,以確診骨關(guān)節(jié)病,髕骨軟化癥。5.分析慢性滑膜炎的病因,例如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。6.膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征及脂肪墊病變的診斷。7.肩袖破裂的部位、程度及肱二頭肌腱粘連情況。8.關(guān)節(jié)滑膜活檢。4.了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害情況,以確診骨關(guān)節(jié)病,髕骨軟化癥。116(二)用于治療1.運動損傷對膝、肩關(guān)節(jié)的一些病變,在明確診斷后,可在鏡下用特殊器械進行手術(shù)。2.關(guān)節(jié)滑膜病變3.退行性病變磨削關(guān)節(jié)面,切除骨贅,術(shù)中關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗。4.關(guān)節(jié)骨折微創(chuàng)治療鏡下行內(nèi)固定物植入、取出術(shù)。5.治療化膿性關(guān)節(jié)炎鏡下清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔,大量鹽水沖洗,放置引流管。(二)用于治療1.運動損傷對膝、肩關(guān)節(jié)的一些病變,在117
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點
1、切口小,美觀,可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀;2、屬于微創(chuàng)手術(shù),痛苦小,術(shù)后反應(yīng)較小,患者易于接受;3、術(shù)后早期即可活動和使用肢體,避免長期臥床并發(fā)癥,減少護理人員和費用;4、并發(fā)癥相對較少;5、基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu),術(shù)后可早期進行功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥;6、可以在近乎生理環(huán)境下對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行觀察和檢查,有“把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱,可對關(guān)節(jié)進行動力性檢查,提高了診斷能力,某些疾病如滑膜皺襞綜合征,是通過關(guān)節(jié)鏡才確立的;7、關(guān)節(jié)鏡可施行以往開放性手術(shù)難以完成的手術(shù),如半月板部分切除術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點1、切口小,美觀,可118第十一節(jié)穿刺檢查
骨科的穿刺檢查常用于關(guān)節(jié)、骨髓、腰椎管穿刺,以吸出關(guān)節(jié)內(nèi)容物、骨髓、腦脊液進行生化、細菌培養(yǎng)或細胞學(xué)等檢查,以明確診斷。第十一節(jié)穿刺檢查骨科的穿刺檢查常用于119一、關(guān)節(jié)穿刺術(shù)及關(guān)節(jié)液檢查關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是以空心針穿入關(guān)節(jié)腔,達到吸出關(guān)節(jié)內(nèi)容物、注入藥物或造影對比劑等目的的一項醫(yī)療技術(shù)。
(一)適應(yīng)癥
1.診斷性穿刺術(shù):關(guān)節(jié)積液時抽液檢查,確定積液的性質(zhì)和診斷;或作關(guān)節(jié)腔造影用。
2.治療性穿刺術(shù):化膿性關(guān)節(jié)炎的抽膿、沖洗和注入抗菌藥物;關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療;及關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生多量積血時,抽出積血,減少粘連,防治感染用。一、關(guān)節(jié)穿刺術(shù)及關(guān)節(jié)液檢查120(二)操作方法1.穿刺前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備皮膚,必須在嚴(yán)格無菌條件下操作。用定位筆標(biāo)出穿刺點后,再進行皮膚消毒,術(shù)者和助手均戴口罩、帽子與無菌手套。2.操作方法在距關(guān)節(jié)腔最近的皮膚表面處穿刺,勿損傷周圍重要器官、血管及神經(jīng)。3.穿刺標(biāo)本將穿刺所得材料,根據(jù)穿刺目的和需要應(yīng)處理(涂片或固定)送交實驗室進行檢查。4.術(shù)后包扎對滲出性積液或關(guān)節(jié)內(nèi)出血,穿刺抽液后應(yīng)加壓包扎。(二)操作方法121(三)各關(guān)節(jié)穿刺途徑1.肩關(guān)節(jié)(1).后側(cè)穿刺:上臂外展內(nèi)旋位,在肩胛岡外端,緊貼肩峰下緣穿刺,針尖可垂直進入。(2).前側(cè)穿刺:上臂輕度外展外旋位,肘關(guān)節(jié)屈曲位,在肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛喙突間連線的中點穿刺。針尖斜向后、內(nèi)側(cè)穿入。肩關(guān)節(jié)或附近滑液囊有化膿性炎癥時,不宜采用前側(cè)穿刺。
(三)各關(guān)節(jié)穿刺途徑1.肩關(guān)節(jié)1222.肘關(guān)節(jié)(1).后側(cè)穿刺
肘關(guān)節(jié)屈曲90度,在肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴突尖端和肱骨外上髁間隙,靠近鷹嘴,針尖向前、向下進入關(guān)節(jié)腔進行穿刺。
(2).橈側(cè)穿刺肘關(guān)節(jié)輕度屈曲,貼繞骨頭上部,在橈骨頭與肱骨小頭之間穿刺,針尖可垂直進入。2.肘關(guān)節(jié)1233.腕關(guān)節(jié)
(1)橈側(cè)、背側(cè)穿刺腕取輕度掌曲及向尺側(cè)傾斜位。在腕關(guān)節(jié)韌帶下緣,拇長伸肌腱與食指固有伸肌腱之間,穿入橈骨與舟骨之間隙。亦可自橈骨莖突遠端“鼻煙壺”穿入,針尖垂直進入。(2)尺側(cè)旁穿刺腕關(guān)節(jié)輕度掌曲及向橈側(cè)傾斜位,在尺骨莖突尖端,尺側(cè)腕伸肌腱與指總伸肌腱之間穿入,針尖垂直進入。3.腕關(guān)節(jié)1244.髖關(guān)節(jié)(1)外側(cè)穿刺取側(cè)臥位,由股骨大粗隆前下方穿入,針尖向上向內(nèi),針管與下肢成45度角,緊貼骨骼穿入5~10cm。(2)后側(cè)穿刺取半俯臥位,腹壁與手術(shù)臺成45度角,在股骨大粗隆中點與髂后上棘連線的中外1/3交界處穿入,針尖垂直進入。(3)前側(cè)穿刺取仰臥位,自腹股溝韌帶的中點向下和向外側(cè)2.5cm處,及股動脈稍外側(cè)處穿入。針尖垂直進入直達股骨頭處,再退出2~3mm。4.髖關(guān)節(jié)1255.膝關(guān)節(jié)髕周穿刺,膝關(guān)節(jié)伸直,由髕骨外上、外下、內(nèi)上或內(nèi)下方距髕骨邊緣約1cm處均可刺入。外上方及內(nèi)上方兩處之穿刺最常用。針尖與額面平行,斜向髕骨及股骨關(guān)節(jié)面的間隙穿刺。5.膝關(guān)節(jié)髕周穿刺,膝關(guān)節(jié)伸直,由髕骨外上、外下、內(nèi)上或1266.踝關(guān)節(jié)(1)前外側(cè)穿刺患足取輕度下垂及內(nèi)收位,在踝前方,趾伸肌腱與外踝之間,向踝關(guān)節(jié)面水平部位穿刺,針尖斜向內(nèi)后方進入。(2)前內(nèi)側(cè)穿刺患足取輕度下垂及外翻位,在內(nèi)踝前方,高于內(nèi)踝尖端約一橫指處緊貼脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間,向踝關(guān)節(jié)水平部位穿刺。針尖斜向外后方進入。(3)后外側(cè)穿刺踝關(guān)節(jié)輕度背屈,緊貼外踝后側(cè),在高于外踝尖端兩橫指處向踝關(guān)節(jié)水平部位穿刺,針尖斜向前內(nèi)方進入。6.踝關(guān)節(jié)127(四)關(guān)節(jié)液檢查
1.肉眼觀察觀察關(guān)節(jié)液的性質(zhì)、黏度與外觀。1)穿刺液為血性表示關(guān)節(jié)嚴(yán)重損傷,應(yīng)行x線檢查判斷有無骨折,無骨折考慮關(guān)節(jié)軟骨面、韌帶及滑膜囊的損傷,內(nèi)含脂肪滴,提示關(guān)節(jié)內(nèi)有骨折;2)急性化膿性關(guān)節(jié)炎初期,關(guān)節(jié)穿刺液呈淡黃色,粘稠度不大,炎癥繼續(xù)發(fā)展,關(guān)節(jié)液逐漸轉(zhuǎn)成纖維蛋白性,粘稠度顯著增加,甚者為膿性。3)慢性損傷性滑膜炎和滑囊炎,穿刺液多為淡黃色病黏稠,冷膿腫者,穿刺液中可見到蛋花洋薄片。(四)關(guān)節(jié)液檢查1282.細胞檢查
取2~5ml滑膜液,放入有肝素抗凝的瓶內(nèi),按血液細胞計數(shù)操作方法檢查滑膜液的紅、白細胞,稀釋液用生理鹽水,鹽水內(nèi)放入一滴亞甲藍液,便于辨認細胞,細胞分類涂片,并以瑞氏染液染色,并以偏光顯微鏡檢查有無結(jié)晶體,如有結(jié)晶體應(yīng)加以分類。2.細胞檢查129二、腰椎穿刺術(shù)與腦脊液檢查(一)腰椎穿刺術(shù)
適應(yīng)癥
1.顱腦損傷、脊髓損傷或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.用于辨別有無蛛網(wǎng)膜下腔梗阻3.通過注射對比劑做髓腔造影4.在治療上可放出腦脊液以減低顱內(nèi)壓5.麻醉或擬鞘內(nèi)注射某種治療藥物二、腰椎穿刺術(shù)與腦脊液檢查(一)腰椎穿刺術(shù)130禁忌癥
1.穿刺部位的軟組織感染或脊椎感染2.嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高,有顯著視神經(jīng)乳頭水腫者3.已有腦干癥狀者,應(yīng)視為絕對禁忌癥4.對已處于休克或瀕臨休克,或躁動不能充分合作的病人均不宜行腰椎穿刺禁忌癥131
操作方法體位:合適的體位是腰穿成敗的關(guān)鍵。通常取左側(cè)臥位,屈頸抱膝,盡量使脊柱前屈,有利拉開椎間隙。穿刺點:兩髂嵴連線與脊柱中線相交處-第3、4腰椎間隙進針。操作過程:1、局部常規(guī)消毒,一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍,范圍不小于穿刺點周圍10cm,且第二遍范圍小于第一遍,鋪洞巾,用2%利多卡因逐層麻醉至椎間韌帶。2、左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針從椎間隙之間,與脊椎呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入,進針深度成人約4~6cm,兒童2~3cm,當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔時,阻力突然消失,小心拔出針芯,見腦脊液流出即為穿刺成功。3、立即接上測壓管,測試并記錄腦脊液的靜水壓,此為初壓。
操作方法132
4、收集腦脊液2~5ml于試管內(nèi),用作腦脊液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)等化驗,通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查。顱內(nèi)壓增高時不宜放液過多,2~3ml即可。5、放液后再接測壓管測壓,此為終壓。6、術(shù)畢將針芯插入,再一并拔出穿刺針,穿刺點碘伏消毒,蓋以消毒紗巾,膠布固定。7、鞘內(nèi)注藥時,應(yīng)先放出一定量腦脊液,然后再注入同量的藥物。8、去枕平臥4~6小時,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。4、收集腦脊液2~5ml于試管內(nèi),用作腦脊液常規(guī)、生化133并發(fā)癥
1.化膿性腦膜炎或脊椎骨髓炎、假性腦膜炎。2.腦疝是腰穿最危險的并發(fā)癥,易發(fā)生在顱內(nèi)壓高的患者。3.頭痛、惡心嘔吐和眩暈。4.腰部疼痛和神經(jīng)根痛。5.硬脊膜外出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血。6.椎間盤損傷。(較少見)7.動眼神經(jīng)、展神經(jīng)或其他腦神經(jīng)癱瘓。(少見)8.腰椎穿刺針根部折斷,殘留于穿刺部位。
并發(fā)癥134
穿刺后處理
1.疑有腦疝者,穿刺后用枕墊高腰部,仰臥6~8小時,頭勿墊枕頭或頭低位,然后平臥2~3日。2.臥床休息穿刺后至少平臥一日,以減少頭痛等并發(fā)癥。3.病情記錄腰穿后記錄穿刺部位,腦脊液初壓、終壓,放液量,腦脊液,外觀和標(biāo)本的處理,并密切觀察和記錄病情,如發(fā)生各種并發(fā)癥及時處理。
穿刺后處理135
4.腦脊液檢查腦脊液為無色透明的液體
1)紅色—表示混有血液,血量多為深紅色,血量少為淡紅色。陳舊性出血為黃色,新鮮出血為鮮紅色。2)白色—系有白細胞增多所致,多為化膿性腦膜炎的結(jié)果。3)取量一般用兩個無菌試管取標(biāo)本,第一管3~5ml,做生物化學(xué)和細菌性檢查。第二管1~2ml做細胞計數(shù)和球蛋白實驗用。4)送檢時間標(biāo)本取出后應(yīng)立即送檢。4.腦脊液檢查腦脊液為無色透明的液體136(二)腦脊液壓力測定1.操作步驟腰穿成功后,穿刺針內(nèi)有腦脊液滴出,接上測壓管,囑病人肌肉放松,張開呼吸,觀察測壓表內(nèi)水柱上升情況,待水柱穩(wěn)定后記下壓力讀數(shù),然后取下測壓管。2.壓勁實驗奎肯試驗(Queckenstedttest)是壓迫頸靜脈,以檢查脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻及梗阻程度的方法。(二)腦脊液壓力測定1.操作步驟腰穿成功后,穿刺針內(nèi)有腦脊137
(1)操作方法先用血壓計氣囊患者頸部纏好,腰穿成功后測量腦脊液初壓,然后助手將血壓計充氣致2.67kPa,每五秒記錄腦脊液壓力一次,至不再升高為止,或持續(xù)30秒,再由助手迅速放出氣囊內(nèi)空氣,仍持續(xù)每5秒記錄腦脊液壓力一次,直至壓力不再下降為止。再按上述方法,將血壓計分別再充氣至5.38kPa,記錄該結(jié)果,最后將三次實驗結(jié)果繪出曲線圖進行分析。(1)操作方法先用血壓計氣囊患者頸部纏好,腰穿成功后138
(2)結(jié)果分析
1)椎管內(nèi)無梗阻:正常人側(cè)臥位腦脊液壓力為0.78~1.76kPa,在加壓后15~20秒時,應(yīng)迅速上升至最高點1.96~2.45kPa,當(dāng)頸部加壓至8kPa時,腦脊液壓力常可升高至3.92~4.9kPa。放松頸部壓力后,腦脊液壓力則迅速下降至初壓水平。2)部分梗阻:頸靜脈加壓試驗時,腦脊液壓力上升級下降均緩慢;或上升快,下降慢;或解除壓力后,腦脊液壓力不能降至初壓水平。3)完全梗阻:壓頸試驗時腦脊液壓力無改變或僅有輕度上升。(2)結(jié)果分析139三、骨髓穿刺術(shù)(一)適應(yīng)癥
骨髓增生異常綜合征低增生性白血病骨髓轉(zhuǎn)移癌再生障礙性貧血多發(fā)性骨髓瘤三、骨髓穿刺術(shù)(一)適應(yīng)癥140(二)操作方法
選擇穿刺部位1.髂前上棘穿刺點
位于髂前上棘沿髂脊方向后上方1~2cm處。2.髂后上棘穿刺點位于髂后上棘的正上方。3.胸骨穿刺點位于
胸骨柄或胸骨體,相當(dāng)于第1、2肋間隙部位。4.腰椎棘突穿刺點腰椎棘突突出的部位。
(二)操作方法141體位1.髂前上棘和胸骨穿刺為仰臥位,胸骨穿
刺還需用墊枕墊高肩部。2.髂后上棘應(yīng)選俯臥位或側(cè)臥位。3.腰椎棘突穿刺時病人取坐位或側(cè)臥位。體位142麻醉常規(guī)消毒局部皮膚,操作者帶無菌手套,鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約1.0cm。麻醉143穿刺
左手固定皮膚并定位,右手持穿刺針左右旋轉(zhuǎn)穿刺。穿刺針應(yīng)垂直于穿刺點的骨面,而要平行于骨板和骨髓腔的方向。胸骨穿刺則與胸骨平面呈30~40°角。當(dāng)時,會有輕微的落空感或疏松感,此時放開持針的手,穿刺針會固定在骨面上。并不是所有的患者都出現(xiàn)落空感,因此不可以因追求落空感而穿刺過深。只要骨穿針開始固定就可以試抽,如不能抽出,可以再插入針芯,少量進針。應(yīng)該注意在穿刺進退針時,針芯應(yīng)始終與套管卡好固定。穿刺144抽取骨髓液
抽吸時先拔出針芯,接10ml干燥注射器,抽取骨髓液0.1~0.2ml快速涂片,并標(biāo)識為骨髓。涂片后方可再抽取較多量骨髓進行其他檢查。如涂片用的骨髓抽取過多,會被外周血稀釋。如果需做骨髓液細菌培養(yǎng),應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后,再抽取1~2ml,以用于細菌培養(yǎng)。抽取骨髓液145涂片
將骨髓液滴在載玻片上,立即進行核細胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張。加壓固定骨髓液抽取完畢,重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處,右手將穿刺針拔出,并將無菌紗布敷于針空上,按壓1~2分鐘,再用膠布加壓固定。涂片146(三)注意事項1.穿刺前應(yīng)檢查出血、凝血時間,有出血傾向者應(yīng)特別注意,血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥,以免發(fā)生溶血。3.穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動,以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4.穿刺過程中如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)堅硬難以進入骨髓腔時,不可強行進針,以免斷針。5.做骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查時,抽取的骨髓液不可過多,以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結(jié)果。(三)注意事項1.穿刺前應(yīng)檢查出血、凝血時間,有出血傾向者應(yīng)1476.行骨髓液細菌培養(yǎng)時,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培養(yǎng)。7.由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞,極易發(fā)生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8.送檢骨髓液涂片時,應(yīng)同時附送2~3張血涂片。9.麻醉前需做普魯卡因皮試。6.行骨髓液細菌培養(yǎng)時,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml148第十二節(jié)活體組織檢查
活體組織檢查是診斷骨腫瘤的一個重環(huán)節(jié)?;顧z手術(shù)前全面的影像學(xué)和實驗室檢查有利于幫助醫(yī)師判斷骨腫瘤患者是否需要活檢,何種方法活檢以及在什么部位進行活檢。第十二節(jié)活體組織檢查活體組織檢查是診斷骨腫瘤149一、活體組織穿刺1.操作方法
(1)常規(guī)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 科技電商品牌的傳播創(chuàng)新之路
- 現(xiàn)代家庭中的畫作與紡織品搭配技巧
- 科技助力實驗室中高效檢測肉品新鮮度的策略
- 科技創(chuàng)新引領(lǐng)的商業(yè)模式革新探討
- 活動廣告合同范本
- 科技背景下古詩詞教學(xué)的創(chuàng)新路徑探索
- 農(nóng)業(yè)旅游培訓(xùn)課件
- 社交媒體在農(nóng)產(chǎn)品品牌建設(shè)中的作用
- 電子設(shè)計與商業(yè)策略的創(chuàng)新結(jié)合
- 現(xiàn)代商業(yè)建筑工程監(jiān)理信息化管理研究
- 廣東省廣州市天河區(qū)2024-2025學(xué)年八年級(上)期末物理試卷(含答案)
- 2024年山東司法警官職業(yè)學(xué)院高職單招語文歷年參考題庫含答案解析
- 計算機網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)與應(yīng)用中職完整全套教學(xué)課件
- 2022版義務(wù)教育藝術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)美術(shù)新課標(biāo)學(xué)習(xí)解讀課件
- 四年級四年級下冊閱讀理解20篇(附帶答案解析)經(jīng)典
- 故障診斷技術(shù)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀(共3頁)
- 園林綠化施工通用表格模板
- 人民檢察院信訪案件終結(jié)辦法
- 最新三級醫(yī)師查房督導(dǎo)評分細則及檢查登記表資料
- 充分發(fā)揮機關(guān)女性半邊天作用
評論
0/150
提交評論