脂蛋白腎病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件

脂蛋白腎病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院腎內(nèi)科脂蛋白腎病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院病史摘要患者，留某，男性，60歲，因“反復(fù)浮腫泡沫尿7年余，加重半月”于2011-02-25入院?；颊?4年無明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼雙下肢浮腫伴泡沫尿，無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光敏感等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為“腎病綜合癥”，予單純足量激素口服治療，蛋白尿逐漸轉(zhuǎn)陰，06年病情復(fù)發(fā)，再次給予激素治療，效果欠佳。病史摘要患者，留某，男性，60歲，因“反復(fù)浮腫泡沫尿7年余，09年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行腎穿，病理報(bào)告：IgA腎病(LEE3期)改變伴球性硬化。給予足量激素+CTX沖擊治療，CTX總量6g，腎病綜合癥未緩解。并逐漸出現(xiàn)腎功能減退、高血壓、貧血。09年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行腎穿，病理報(bào)告：IgA腎病(LEE3期2010年10月至上海仁濟(jì)醫(yī)院再次腎穿，報(bào)告如下：光鏡檢查：41只腎小球，其中1只小球球性硬化，余小球體積較大，毛細(xì)血管腔擴(kuò)張，內(nèi)充填有大量蛋白樣物質(zhì)，毛細(xì)血管壁呈不規(guī)則增厚和分層，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕中度增多。輕中度小管間質(zhì)病變，小管灶性萎縮變性，間質(zhì)灶性和散在炎癥纖維化，小葉間動脈內(nèi)膜增厚。油紅染色（+），熒光檢查全陰性。診斷：脂蛋白腎病2010年10月至上海仁濟(jì)醫(yī)院再次腎穿，報(bào)告如下：入院后見全身浮腫伴胸悶腹脹，尿量約600ml/d。既往體健，有吸煙史30年，一姑姑有腎病病史，父母均死于癌癥。入院體檢：T36.5℃P65次/分R18次/分BP160/95mmhg，貧血貌，全身水腫，兩肺呼吸音偏低，未聞及干濕羅音，腹部膨隆，移動性濁音陽性。舌淡苔白膩脈沉細(xì)。

入院后見全身浮腫伴胸悶腹脹，尿量約600ml/d。既往體健，輔助檢查尿液檢查：尿常規(guī)：PRO3+RBC+，尿蛋白定量3660mg/24h，肌酐清除率38ml/min血液檢查：血紅蛋白60g/l，白細(xì)胞2.9*109/L血白蛋白22.7g/l總蛋白39.5g/l血鉀2.8mmol/l血肌酐189umol/l尿酸606umol/l血?dú)夥治觯貉醴謮?7mmhg氧飽和度93%血脂檢查：甘油三脂4.2mmol/l↑膽固醇5.23mmol/l載脂蛋白A1.15g/l載脂蛋白B1.21g/l↑因條件限制未做載脂蛋白E。輔助檢查免疫學(xué)檢查：抗核抗體全套陰性，ANCA陰性，Ig五項(xiàng)基本正常B超：肝光點(diǎn)粗，脾偏大，左腎120mm*56mm右腎123mm*53mm，大量胸腹水。心超：左心偏大，心包積液心電圖：房性早搏ST段改變免疫學(xué)檢查：抗核抗體全套陰性，ANCA陰性，Ig五項(xiàng)基本正常入院診斷

腎病綜合癥脂蛋白腎病

CKD3期腎性高血壓腎性貧血胸腹腔積液心包積液

入院診斷腎病綜合癥治療與隨訪優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+開同降壓：氯沙坦鉀、卡維地洛、可樂定、氨氯地平、吲噠帕胺降脂：阿托伐他汀鈣糾正貧血：寧紅欣、鐵劑、葉酸抗凝：尿激酶、血栓通、阿斯匹林治療與隨訪優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+開同中醫(yī)藥治療中藥內(nèi)服：健脾溫陽固腎活血（金匱腎氣丸加減）中藥灌腸：清熱利濕泄?jié)幔I衰方）中醫(yī)藥治療中藥內(nèi)服：健脾溫陽固腎活血（金匱腎氣丸加減）半年多來患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的變化

CHOLTGHDLLDLAPOAAPOB尿蛋白血白蛋白SCrmmol/lmmol/lmmol/lmmol/lg/lg/lg/24hg/lumol/l治療前5.254.20.623.251.151.213.6622.7189.61月后3.791.230.712.580.860.935.322.9145.52月后4.811.011.263.291.221.014.632.7150.83月后4.190.751.473.583.336.31454月后4.011.80.931.941.090.812.2737.51466月后4.892.10.683.071.031.253.0737143近期4.311.80.82.10.850.895.630126半年多來患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的變化總結(jié)患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥，血脂改變以甘油三脂升高為主，ApoE病理表現(xiàn)為腎小球體積增大，毛細(xì)血管袢高度擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢內(nèi)充滿脂質(zhì)物質(zhì)，油紅染色（+）總結(jié)患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥，血脂改變以甘油三脂升高為主，A文獻(xiàn)復(fù)習(xí)脂蛋白腎病自1987年日本學(xué)者Saito等首先發(fā)現(xiàn)以來，目前全世界報(bào)告病例約40余例。診斷要點(diǎn)：中至重度蛋白尿，部分病例同時伴鏡下血尿，血脂改變主要是血漿ApoE水平升高。腎組織特征性改變?yōu)槟I小球分葉，體積增大，毛細(xì)血管袢高度擴(kuò)張，袢內(nèi)充滿淡染的無定形的網(wǎng)狀物質(zhì)，免疫組化ApoE、ApoB時可見毛細(xì)血管袢腔中脂蛋白栓子。油紅染色陽性。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)脂蛋白腎病自1987年日本學(xué)者Saito等首先發(fā)現(xiàn)以中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點(diǎn)

解放軍腎病研究所國外常見家族性發(fā)病，親屬中可見蛋白尿，腎功能異常和血漿ApoE水平升高。而我們的研究中僅2例表現(xiàn)為家族性發(fā)病，尚未發(fā)現(xiàn)大的家系發(fā)病。國外報(bào)道脂蛋白腎病可為輕～重度蛋白尿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，血尿不常見。而國人多存在不同程度的鏡下血尿。國外高脂血癥不常見，有時類似Ⅲ型高脂血癥，血漿ApoE常為正常值的2倍以上，而我們的研究中所有患者均存在高甘油三脂血癥，總膽固醇正常或輕度升高，ApoE雖顯著增高，但僅5例超過正常值兩倍以上。中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點(diǎn)

解放軍腎病研究所國外常見家中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點(diǎn)

解放軍腎病研究所此外，國人多存在不同程度貧血，而且貧血和腎功能、小管間質(zhì)病變無相關(guān)性，骨髓中未見大量脂質(zhì)沉積。多數(shù)患者腎臟體積明顯增大。中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點(diǎn)

解放軍腎病研究所此外，國人發(fā)病機(jī)制目前脂蛋白腎病的機(jī)制尚不清楚，由于所有患者血漿ApoE水平均異常升高，部分患者有明確家族史，加之移植后可復(fù)發(fā)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ApoE蛋白異常和ApoE基因變異在本病中起重要作用。

發(fā)病機(jī)制目前脂蛋白腎病的機(jī)制尚不清楚，由于所有患者血漿Apo發(fā)病機(jī)制ApoE分為3種異構(gòu)體，即E2、E3、E4，不同的ApoE異構(gòu)體與脂蛋白受體親和力不同?？赡艿陌l(fā)生機(jī)制：不同的ApoE異構(gòu)體對肝臟的ApoE受體結(jié)合力不同，導(dǎo)致清除減少，不同的ApoE異構(gòu)體所帶電荷不同，受腎小球基膜負(fù)電荷屏障的作用，使其清除產(chǎn)生差異，脂蛋白對毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)有親和力性，而在腎臟局部原位沉積；腎臟本身能夠產(chǎn)生ApoE，局部代謝清楚障礙。

發(fā)病機(jī)制ApoE分為3種異構(gòu)體，即E2、E3、E4，不同的A發(fā)病機(jī)制近年來有研究發(fā)現(xiàn)，在ApoE基因敲除小鼠仍可發(fā)生與脂蛋白腎病類似的病理改變，表明血漿ApoE水平升高并非導(dǎo)致脂蛋白腎病的唯一因素。同時目前已知的ApoE突變體很多，但不同基因型或不同突變體患者臨床變現(xiàn)和病理改變并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，是否還有其他因素參與脂蛋白腎病的發(fā)病還需進(jìn)一步探索。發(fā)病機(jī)制近年來有研究發(fā)現(xiàn)，在ApoE基因敲除小鼠仍可發(fā)生與脂治療目前尚無有效方法治療脂蛋白腎病，激素、免疫抑制劑、抗凝療法已證實(shí)對改善蛋白尿無效，降脂藥物可以改善高脂血癥，但對減少蛋白尿、改善腎功能無肯定療效。治療目前尚無有效方法治療脂蛋白腎病，激素、免疫抑治療南京軍區(qū)總院嘗試使用葡萄球菌A蛋白免疫吸附療法治療2例脂蛋白腎病患者，取得滿意效果，治療后隨著血漿ApoE水平的下降，蛋白尿迅速減少，重復(fù)腎活檢腎組織中脂蛋白栓子明顯減少。但因同時吸附血液中的IgG，使機(jī)體免疫功能下降。后來使用全脂蛋白直接吸附治療，既有A蛋白免疫吸附療法同樣的療效，又不降低血中免疫球蛋白，同時可改善患者的貧血。

治療南京軍區(qū)總院嘗試使用葡萄球菌A蛋白免疫吸附療法治治療日本學(xué)者曾報(bào)道2例治療成功的脂蛋白腎病，分別經(jīng)2年（苯扎貝特400mg/d）和11個月（非諾貝特300mg/d+普羅布考500mg/d）的降脂治療后，蛋白尿降至正常，重復(fù)腎活檢脂蛋白栓塞消失。另有國外學(xué)者報(bào)道使用普羅布考治療取得一定療效。

治療日本學(xué)者曾報(bào)道2例治療成功的脂蛋白腎病，分別經(jīng)治療總體來說，脂蛋白腎病的治療的療效只限于個例，一些新療法的療效也存在異議。中醫(yī)藥治療？治療總體來說，脂蛋白腎病的治療的療效只限于個例，一