疼痛與射頻治療

射頻與疼痛治療射頻儀一般配置有監(jiān)控功能如自檢、神經(jīng)刺激、電流、電壓、功率、溫度、阻抗、毀損模式甚至加熱曲線圖等。醫(yī)生通過調(diào)節(jié)發(fā)出電流量的大小與持續(xù)時(shí)間的長短以控制針尖加熱的溫度、時(shí)間，起到控制毀損面積大小的作用。原則上，先將穿刺套針到進(jìn)入射頻作用點(diǎn)，整根穿刺針的針桿是絕緣的，只有針的尖端裸露部分可傳遞電流。然后把可傳遞儀器發(fā)生的電流和反饋針尖溫度的溫差電極放入套針中，在靶點(diǎn)上形成熱凝球體。當(dāng)溫度固定時(shí)，所用射頻套針裸露針尖的大小或針直徑的大小均與損傷范圍的直徑成正比。通電進(jìn)行神經(jīng)刺激時(shí)，若電極正好在神經(jīng)上，引起神經(jīng)放電的50-100HZ頻率的最小電流是0.5mA左右，相當(dāng)于在500歐姆電阻上0.25V的電壓，電壓越低獲得感覺刺激越強(qiáng)則表明電極距神經(jīng)越近。一般認(rèn)為最適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)毀損距離是3mm以內(nèi)，所以刺激電壓應(yīng)在0.3-0.6V內(nèi)，電壓小于0.3V誘發(fā)的感覺刺激時(shí)，電極可能位于神經(jīng)中，電壓增加到2V才感受到痛刺激則電極可能距神經(jīng)1cm以上。低頻率的電流會(huì)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)肌肉搐動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)刺激電壓調(diào)節(jié)至感覺刺激閾值的2倍以上而不出現(xiàn)肌肉搐動(dòng)，或者2Hz頻率2V電壓仍無肌肉運(yùn)動(dòng)則可推測針尖附近3cm以內(nèi)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)經(jīng)過或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)處于髓鞘的保護(hù)下，此時(shí)加熱毀損感覺神經(jīng)治療疼痛不會(huì)傷及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。彌散電極置于病人臀部或腿部表面，射頻儀產(chǎn)生的射頻電流從電極尖端流向體表彌散電極，溫差電極與彌散電極之間構(gòu)成射步射^毀的電回路。一般要求體表彌散電極板的面積大于15cm2,可放在臀部、背部或四肢的較平坦處，與身體有一個(gè)低電阻的良好接觸，在熱治療中不會(huì)引起該處皮膚燒傷。射頻電極在體外加熱至60-65r時(shí)出現(xiàn)蛋白凝固，80°C時(shí)組織起焦痂反而影響毀損的范圍，高于85r可引起組織細(xì)胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于90C可能引起靶點(diǎn)組織過熱和拔出電極時(shí)組織撕裂。在一個(gè)特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時(shí)間成線性關(guān)系，但到達(dá)一定水平后即不再提高。溫度41-45C時(shí)開始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，60C時(shí)較小的感受痛溫覺的A6和C纖維傳導(dǎo)被阻滯，70C?75C時(shí)這些神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺的Aa、Ap纖維的功能被保存，這樣在調(diào)溫射頻治療后病人則既能緩解疼痛又能保留觸覺，高于85C則無選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維。離電極尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，8小時(shí)后一些軸突結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性，24小時(shí)后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會(huì)再生，12周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。電極尖端溫度75r時(shí)最大損傷發(fā)生在40秒，超過60秒后損傷面積不再進(jìn)一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治，到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)60秒，長于，到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)60秒，長于80秒射頻損傷大小與針的非絕緣段的長度、電極的直徑、加熱的溫度、電流通過的時(shí)間、電極周圍組織的特點(diǎn)等因素有關(guān)。決定射頻有效性和持久性的因素包括：①神經(jīng)纖維與電極的距離，距離越大損傷越??；②神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的大?。虎塾袩o脊液或血流是否豐富，因腦脊液可作為絕緣體和散熱體，血流可帶走熱能，但也有認(rèn)為脊液可使熱損更均勻毀損效果更好；④有無硬脊膜起絕緣作用；⑤毀損的時(shí)間°Kleef等發(fā)現(xiàn)40°C的射頻與67r的射頻同樣有效，溫度大于45°C時(shí)可引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和治療慢性疼痛。脈沖射頻的電流是間斷性的，組織的熱能被彌散使電極尖端溫度不超過42°C，射頻后有鎮(zhèn)痛效果而不影響神經(jīng)功能。推測其鎮(zhèn)痛機(jī)理可能是：①激發(fā)了處理疼痛信號傳入的中心疼痛通路的可塑性改變，如激活后角淺層的神經(jīng)元；②激活了減少疼痛感受的脊髓抑制機(jī)制；③類似于電流擊穿了電容器，改變了神經(jīng)髓鞘細(xì)胞的功能而對神經(jīng)纖維傳導(dǎo)電生理產(chǎn)生抑制作用；④調(diào)整了中樞神經(jīng)中的疼痛介質(zhì)如P物質(zhì)和內(nèi)啡肽的含量。所以有人稱脈沖射頻為射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。射頻鎮(zhèn)痛治療的模式：依據(jù)射頻發(fā)生器產(chǎn)生的從作用電極向被動(dòng)電極傳導(dǎo)的電流的作用方式的不同，目前射頻治療模式主要有四種：1、 標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損：也稱為連續(xù)射頻模式，產(chǎn)生高溫效應(yīng)，作用點(diǎn)與連續(xù)射頻的以針尖裸露的側(cè)方為主，平行走向。2、 脈沖射頻模式：射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流傳導(dǎo)至針尖前方,有主張脈沖射頻的針尖與神經(jīng)軸向的關(guān)系應(yīng)改為垂直。脈沖射頻電流在神經(jīng)組織附近形成高電壓，但電極尖端溫度不超過42C，因此脈沖射頻的能量傳遞不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。對禁忌行熱凝毀損的神經(jīng)性疼痛病人，運(yùn)用脈沖射頻治療可取得鎮(zhèn)痛效果且不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應(yīng)，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛，更不會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。3、 雙極射頻：機(jī)理電流同時(shí)在兩點(diǎn)的單極射頻針之間加熱，產(chǎn)生一個(gè)比單極射頻毀損范圍大得多的線性毀損灶。其中一極作為射頻電極，另一極作為電極板以形成電流回路，但兩電極的距離不超過射頻套管針直徑的5倍，病人身上不需要放置另外的體表電極板。雙極射頻毀損適合骶骼關(guān)節(jié)痛治療用，不需要神經(jīng)刺激。通過在射頻發(fā)生器上的一個(gè)轉(zhuǎn)換接頭，連接兩根相同型號的相同長度的和相同裸露作用針尖的射頻電極針可施行雙極射頻治療。4、 椎間盤溫控毀損模式：椎間盤射頻熱凝有多種方法，最早是設(shè)計(jì)有彎針圍繞椎間盤外面毀損椎竇神經(jīng)，后來有直針進(jìn)入髓核射頻熱凝、彎針在髓核內(nèi)或彎針在纖維環(huán)內(nèi)射頻熱凝、髓核內(nèi)低溫射頻打槽和雙針雙極冷水循環(huán)髓核射頻熱凝減壓等。射頻針上的雙極回路產(chǎn)生射頻熱能，加熱后椎間盤髓核的膠原蛋白因受熱變性而縮小體積，使之回縮減壓以及封閉纖維環(huán)裂縫以治療疼痛，射頻熱毀損過程可程序化，毀損溫度及時(shí)間均可調(diào)整。射頻治療屬于介入性操作，需要精確定位。要求開展射頻熱凝治療的醫(yī)生對解剖學(xué)、疼痛通路和預(yù)期效果要有全面的認(rèn)識。最好借助于一個(gè)帶有圖像增強(qiáng)器的可旋轉(zhuǎn)的C臂X線儀幫助醫(yī)生利用骨性定位，引導(dǎo)穿刺電極套針到達(dá)靶神經(jīng)節(jié)附近，再經(jīng)射頻儀的電刺激試驗(yàn)和阻抗監(jiān)測，準(zhǔn)確地放置穿刺套針和溫差電極。有些射頻治療操作可在淺靜脈鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行。 多數(shù)射頻熱凝損傷灶可迅速恢復(fù)，正確操作下治療后的殘留癥狀較少，并發(fā)癥及副作用發(fā)生率均較低。一旦神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)或疼痛復(fù)發(fā)，可重復(fù)進(jìn)行射頻熱凝治療。歸納射頻治療的優(yōu)點(diǎn)是：①危險(xiǎn)小，可經(jīng)皮穿刺操作，甚至可用于門診病人；②毀損的溫度、范圍和程度可精確選擇和控制；③可在電刺激和電阻監(jiān)測下進(jìn)行神經(jīng)定位；④可在靜脈麻醉和鎮(zhèn)靜下進(jìn)行治療操作：⑤交感神經(jīng)毀損時(shí)不出現(xiàn)明顯低血壓，腰交感神經(jīng)節(jié)毀損時(shí)不出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象：⑥治療后神經(jīng)炎及血栓栓塞發(fā)生率低;⑦射頻治療的死亡率和并發(fā)癥率很低，需要再次射頻時(shí)不會(huì)增加操作的難度；⑧射頻治療雖然不能一勞永逸地根除疼痛，但疼痛可持續(xù)緩解幾個(gè)月甚至幾年。疼痛復(fù)發(fā)時(shí)可重復(fù)射頻治療。射頻鎮(zhèn)痛治療的注意事項(xiàng)1、施行射頻治療的前提是：①局限性疼痛，診斷性阻滯有效者；②明確疼痛來源于局部原因如脊椎小關(guān)節(jié)、椎間盤、肌筋膜、腫瘤或其他局部病變引起所在神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛；③慢性疼痛經(jīng)非創(chuàng)傷性保守治療無效者，或?qū)λ幬镏委煵荒墚a(chǎn)生良好療效，或者因藥物或治療的副作用不能耐受或者不愿應(yīng)用藥物者;④疼痛已影響病人正常生活或工作，如干擾睡眠或坐立或行走?；蚴遣∪水a(chǎn)生心理異常如焦慮、皿、憤怒的主要原因，需要實(shí)施行為治療者；⑤遵醫(yī)囑接受了全部鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃而效果不佳，要求射頻治療⑥沒有穿刺治療的禁忌癥如凝血障礙，能予治療合作者。2、 裝了起搏器的患者射頻中要注意，射頻治療中可能會(huì)發(fā)生心跳停止。裝了脊髓刺激器患者需要預(yù)防在頸部射頻操作時(shí)電流會(huì)沿著脊神經(jīng)刺激器的方向通過而牽連脊椎神經(jīng)索。3、 射頻毀損以前曾被神