3圍手術(shù)期的處理-2(97-2003)【課件】

3圍手術(shù)期的處理-2(97-2003)【課件】1當(dāng)今外科面臨的問題盡管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用手術(shù)越做越大患者并存疾病越來越多圍手術(shù)期處理尤顯重要

外科醫(yī)師從容手術(shù)22023/9/17當(dāng)今外科面臨的問題盡管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用手術(shù)越做越大22圍手術(shù)期概念32023/9/17圍手術(shù)期

以手術(shù)治療為中心，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間

(從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)治療基

本結(jié)束止，一般包括術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d)手術(shù)外科疾病的重要治療手段

手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性做好術(shù)前準(zhǔn)備病人更安全地耐受手術(shù)術(shù)后綜合治療防治并發(fā)癥

盡快恢復(fù)生理功能圍手術(shù)期概念32023/8/4圍手術(shù)期3一、術(shù)前準(zhǔn)備42023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備42023/8/44手術(shù)分類急癥手術(shù)

最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備迅速手術(shù)

如胃腸破裂胸腹腔大血管破裂限期手術(shù)

手術(shù)時(shí)間雖可選擇有限度不宜過久

如惡性腫瘤根治術(shù)擇期手術(shù)

充分術(shù)前準(zhǔn)備選擇合適時(shí)機(jī)手術(shù)

如一般良性腫瘤腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)52023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)分類急癥手術(shù)最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備迅速5手術(shù)前評估手術(shù)適應(yīng)證耐受力判斷

耐受力良好

外科疾病對全身影響小易糾正無重要器官器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)

術(shù)前一般性準(zhǔn)備

耐受力不良

外科疾病對全身影響明顯

全身情況欠佳重要器官器質(zhì)性病變

功能瀕于或已失代償作特殊準(zhǔn)備待情況改善后手術(shù)手術(shù)禁忌證危重急癥手術(shù)可能提供唯一生機(jī)無禁忌

生命器官功能衰竭手術(shù)切口處感染62023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前評估手術(shù)適應(yīng)證62023/8/4一、術(shù)前準(zhǔn)6手術(shù)前準(zhǔn)備的要求采取各種措施盡可能使病人心理接受接近生理狀態(tài)以便更好地配合和耐受手術(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷72023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備的要求采取各種措施72023/8/4一、術(shù)前準(zhǔn)73圍手術(shù)期的處理-2(97-2003)【課件】83圍手術(shù)期的處理-2(97-2003)【課件】9一、術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域者

②腸道手術(shù)③操作時(shí)間長創(chuàng)面大的手術(shù)

④開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或廣泛軟組織損傷

創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時(shí)間長難徹底清創(chuàng)

⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)

⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧臟器移植術(shù)

免疫力低下嚴(yán)重營養(yǎng)不良黃疸

102023/9/17一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素102023/8/4一10一、術(shù)前準(zhǔn)備熱量、蛋白質(zhì)和維生素

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后飲食限制消耗增加胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前12h禁食4h禁飲胃腸減壓防術(shù)中窒息或吸入性肺炎

一般胃腸道手術(shù)術(shù)前1-2日進(jìn)流質(zhì)術(shù)前一日肥皂水灌腸

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前2-3天服腸道制菌藥術(shù)前晚及當(dāng)天晨清潔灌腸其他

前晚可予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠婦女月經(jīng)來潮延遲手術(shù)術(shù)時(shí)長盆腔手術(shù)留置導(dǎo)尿管

112023/9/17一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備熱量、蛋白質(zhì)和維生素112023/8/4一11一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良低蛋白狀況耐受失血和低血容量差組織水腫影響愈合營養(yǎng)不良病人抵抗力低下易發(fā)感染死亡率升高血漿白蛋白30-35g/L腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持血漿白蛋白＜30g/L則需輸血漿、白蛋白制劑腦血管病圍手術(shù)期腦卒中一般＜1%心臟手術(shù)約2-5%80%術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)因素老年高血壓冠心病糖尿病吸煙等

近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2—6W心血管病血壓在＞160/100mmHg控制血壓

心衰近期心梗頻發(fā)室性早搏手術(shù)暫緩對于非心臟手術(shù)病人量化評分:心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）122023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良122023/12一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）

132023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CR13一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙

肺病史胸部手術(shù)吸煙老年呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染

肺功能測定

①停止吸煙2周鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽

②支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎等霧化吸入增加肺活量

③痰液稠厚者蒸氣吸入或口服藥物

④麻醉用藥適當(dāng)以免抑制呼吸

⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染改善肺功能控制感染

⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周

急診手術(shù)需用抗生素并避免吸入麻醉142023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙142014特殊準(zhǔn)備152023/9/17腎疾病

血液透析是保障輕中度腎功能損害者內(nèi)科處理耐受較好重度損害者需要透析處理后實(shí)施手術(shù)

腎功能損害程度的評價(jià)一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備152023/8/4腎疾病一、術(shù)15一、術(shù)前準(zhǔn)備肝臟疾病

術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）各項(xiàng)肝功能檢查

肝功能損害嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者手術(shù)耐受力顯

著削弱須經(jīng)長時(shí)準(zhǔn)備方可施行擇期手術(shù)

162023/9/17特殊準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備肝臟疾病162023/8/4特殊16一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況大手術(shù)前血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）為宜，此時(shí)尿糖+～++手術(shù)應(yīng)盡早施行縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U）在葡萄糖溶液中加入胰島素術(shù)后根據(jù)4～6小時(shí)血（尿）糖結(jié)果確定胰島素用量糖尿病172023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備糖尿病172023/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備凝血障礙

常規(guī)凝血試驗(yàn)(PT、APTT)陽性發(fā)現(xiàn)率低

仔細(xì)詢問病史體格檢查尤為重要

臨床確定有凝血障礙擇期術(shù)前相應(yīng)處理下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

危險(xiǎn)因素年齡>40歲肥胖血栓形成史

靜脈曲張吸煙大手術(shù)（特別是盆腔、

沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)）長時(shí)全麻

血液學(xué)異常血粘度增高

血栓脫落致命的肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防使用低分子肝素間斷氣袋加壓下肢和口服華法令182023/9/17一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備凝血障礙18202318二、術(shù)后處理192023/9/17二、術(shù)后處理192023/8/419二、術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的盡快恢復(fù)生理功能防止各種并發(fā)癥促使病人早日恢復(fù)健康202023/9/17二、術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的盡快恢復(fù)生理功能202020常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑

書寫術(shù)后診斷監(jiān)測方法治療措施監(jiān)測

生命征出入量氧飽和度血糖曲線等靜脈輸液恰當(dāng)?shù)妮斠菏种匾?/p>

⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)

和疾病嚴(yán)重程度⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補(bǔ)較多晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)212023/9/17二、術(shù)后處理常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑書寫術(shù)后診斷監(jiān)測方法21常規(guī)處理管道及引流種類較多，置于切口、體腔（如腹腔引流管）和空腔臟器（如胃腸減壓管）檢查有無阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質(zhì)變化引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時(shí)間胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除222023/9/17二、術(shù)后處理常規(guī)處理管道及引流種類較多，置于切口、體腔（如腹22232023/9/17臥位二、術(shù)后處理232023/8/4臥位二、術(shù)后處理23活動(dòng)與飲食術(shù)后應(yīng)爭取盡早起床活動(dòng)有利于增加肺活量減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動(dòng)要求者，不宜早期活動(dòng)非腹部手術(shù)術(shù)后飲食視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，決定飲食時(shí)間蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36h進(jìn)食全身麻醉者，清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)術(shù)后飲食胃腸道手術(shù)后，一般至少需禁食24～48小時(shí)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食逐步增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進(jìn)半流質(zhì)，7～9日恢復(fù)普通飲食242023/9/17二、術(shù)后處理活動(dòng)與飲食術(shù)后應(yīng)爭取盡早起床活動(dòng)242023/8/424縫線拆除青少年可縮短拆線時(shí)間年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間有時(shí)可采用間隔拆線252023/9/17二、術(shù)后處理縫線拆除青少年可縮短拆線時(shí)間252023/825切口類別切口分類切口愈合情況分類262023/9/17二、術(shù)后處理切口類別切口分類切口愈合26各種不適的處理疼痛麻醉作用消失所致術(shù)后第一天切口疼痛最劇持續(xù)疼痛或減輕后再加重，可能是切口血腫等處理原則：指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí)，應(yīng)用手按撫傷口部位惡心、嘔吐常見原因是麻醉反應(yīng)

處理原則：查明原因，針對治療腹脹胃腸道蠕動(dòng)抑制。術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼腹脹無腸鳴音，考慮腸麻痹。腹脹伴陣發(fā)絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，考慮腸粘連或機(jī)械性腸梗阻處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等

272023/9/17二、術(shù)后處理各種不適的處理疼痛272023/8/4二、術(shù)后處理27各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起

處理原則：上腹部手術(shù)出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，病人不習(xí)慣在床上排尿等，術(shù)后尿潴留可致尿路感染。恥骨上區(qū)叩診濁音。處理原則：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷輕柔按摩，止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛；在嚴(yán)格無菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿；導(dǎo)尿時(shí)間過長者，間斷夾閉留置導(dǎo)尿管1～2日282023/9/17二、術(shù)后處理各種不適的處理呃逆282023/8/4二、術(shù)后處理28三、術(shù)后并發(fā)癥防治292023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治292023/8/429三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善痙攣小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線脫落等臨床表現(xiàn)和診斷

1、切口敷料被血滲濕，懷疑為手術(shù)切口出血2、體腔手術(shù)后出血位置隱藏，后果嚴(yán)重，早期表現(xiàn)不明顯，必要時(shí)行穿刺明確診斷3、胸腔手術(shù)后，胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流量持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血，胸部X線片顯示胸腔積液4、術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療1、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠切口關(guān)閉前檢查出血點(diǎn)2、確診為術(shù)后出血介入栓塞多須再次手術(shù)止血302023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后出血原因302023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因1、非感染性發(fā)熱（吸收熱）2、導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染3、手術(shù)切口和肺部感染4、腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫

非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱出現(xiàn)早處理原則

1、分析發(fā)熱原因及規(guī)律

2、胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)等

3、明確診斷并作針對性治療

4、應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法312023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因312023/8/431發(fā)熱三、術(shù)后并發(fā)癥防治2023/9/1732發(fā)熱三、術(shù)后并發(fā)癥防治2023/8/43232三、術(shù)后并發(fā)癥防治低體溫原因

多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程開腹或開胸?zé)崃繂适л斪⒋罅坷涞囊后w或庫存血并發(fā)癥

周圍血管阻力明顯增加心肌收縮力減弱

心排出量減少神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

凝血酶功能失常處理原則

輕者耐受

大量輸注冷液體和庫存血時(shí)用加溫裝置

必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔332023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治低體溫原因332023/8/433三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺不張?jiān)蚝粑芟?，肺泡和支氣管?nèi)積聚分泌物堵塞氣管臨床表現(xiàn)和診斷

1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸增快

2、叩診肺底濁音或?qū)嵰?，聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象預(yù)防和治療

1、術(shù)前鍛煉深呼吸

2、術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎

3、鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物排出支氣管內(nèi)分泌物

4、防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素342023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺不張?jiān)?42023/8/434三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后肺炎原因肺不張誤吸支氣管內(nèi)積聚分泌物機(jī)械通氣臨床表現(xiàn)和診斷

1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸改變

2、聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象預(yù)防和治療基本同肺不張術(shù)后死亡50%直接或間接與肺部感染相關(guān)50%術(shù)后肺炎由革蘭氏陰性菌引起

352023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后肺炎原因352023/8/435三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常見很少出現(xiàn)癥狀脂肪栓塞綜合征多發(fā)創(chuàng)傷或術(shù)后12-72h臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常呼吸功能異常

腋窩、胸部瘀斑痰尿脂肪微粒、凝血異常呼氣末正壓通氣利尿362023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常見很少出36三、術(shù)后并發(fā)癥防治尿路感染原因尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎臨床表現(xiàn)和診斷：1、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難2、腎盂腎炎主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞增多3、尿液檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞4、中段尿鏡檢見大量白細(xì)胞和細(xì)菌5、尿液培養(yǎng)明確菌種預(yù)防和治療：1、術(shù)后指導(dǎo)自主排尿防止尿潴留2、尿潴留在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿，置導(dǎo)尿管3、主要應(yīng)用有效抗生素，以及保持排尿通暢372023/9/17三、術(shù)后并發(fā)癥防治尿路感染原因372023/8/437三、術(shù)后并發(fā)癥防治切口感染原因

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