血管性認(rèn)知障礙

概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗死

第三節(jié)腦出血

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

第五節(jié)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防第六節(jié)其他動(dòng)脈性疾病第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

第八章腦血管疾病

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

VascularDementia,VD

血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment,VCI）是指腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的、從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個(gè)發(fā)病過程。VCI的概念是在重新認(rèn)識(shí)血管性癡呆（vasculardementia，VaD）概念的基礎(chǔ)上提出的。第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

概述

缺血性卒中、出血性卒中、腦缺血缺氧或腦灌注障礙等原因均可導(dǎo)致VCI發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是腦血管病或其危險(xiǎn)因素引起的病變涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病變損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級(jí)認(rèn)知功能的受損

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

1.危險(xiǎn)因素相關(guān)性2.缺血性（1）大血管性（2）小血管性（3）低灌注性3.出血性4.其他腦血管病性5.腦血管病合并AD第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

分類VCI臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，按照起病形式可以分為：①急性或突然起病，如多發(fā)梗死性、關(guān)鍵部位梗死性或顱內(nèi)出血所致的認(rèn)知障礙②慢性或隱襲起病，如腦小血管病所致認(rèn)知障礙按照認(rèn)知損害程度可以分為未達(dá)到癡呆的血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）和VaD第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

臨床表現(xiàn)及亞型

1.未達(dá)到癡呆的血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）多有腦血管危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病等，或有明顯或不明顯的腦血管病史表現(xiàn)為認(rèn)知功能輕度損害，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知損害可以突然出現(xiàn)，也可隱襲起病，表現(xiàn)為記憶力下降，抽象思維、判斷力損害，伴個(gè)性改變，但日常生活能力基本正常第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

臨床表現(xiàn)及亞型

2.血管性癡呆（vasculardementia，VaD）多在60歲以后發(fā)病，有卒中史，呈階梯式進(jìn)展，波動(dòng)病程表現(xiàn)為認(rèn)知功能顯著受損達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征。VaD患者的認(rèn)知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，如制定目標(biāo)、計(jì)劃性、主動(dòng)性、組織性和抽象思維以及解決沖突的能力下降；常有近記憶力和計(jì)算力的減低。可伴有表情淡漠、少語、焦慮、抑郁或欣快等精神癥狀第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

臨床表現(xiàn)及亞型

依據(jù)病灶特點(diǎn)和病理機(jī)制的不同，臨床上將VaD分為多種類型:多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia，MID）

關(guān)鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia，SID）分水嶺梗死性癡呆（dementiawithborder-zoneinfarction）

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

臨床表現(xiàn)及亞型

出血性癡呆皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswangerdisease）

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL）

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

臨床表現(xiàn)及亞型

1.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：①查找VCI的危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征等②排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、結(jié)締組織病、梅毒性血管炎、肝腎功能不全等第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

輔助檢查2.神經(jīng)心理檢查常見特征為額葉-皮質(zhì)下功能損害，抽象思維、概念形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出，而記憶力相對(duì)保留，但執(zhí)行功能障礙不能作為VCI的特征性診斷指標(biāo)，應(yīng)對(duì)VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

輔助檢查

Hachinski缺血量表(Hachinskiischaemicscore,HIS)≥7分支持VD診斷，可與AD等神經(jīng)變性疾病鑒別第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

輔助檢查3.神經(jīng)影像學(xué)檢查提供支持VCI的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質(zhì)病變的程度等。MRI對(duì)白質(zhì)病變、腔隙性梗死等小血管病較CT更敏感。神經(jīng)影像學(xué)檢查還能幫助對(duì)VCI進(jìn)行分型診斷，并排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

輔助檢查診斷

2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組在VCI病因分類的基礎(chǔ)上，提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn).第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷一、VCI的診斷（一）VCI診斷需具備以下3個(gè)核心要素：

1．認(rèn)知損害主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。

2．血管因素包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。

3.認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系通過詢問病史、格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷（二）VCI的程度診斷

1.VCIND日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.VaD認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷二、VCI診斷成立后需進(jìn)行以下分類診

斷

1．危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI（1）有長期血管危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、血脂異常等）；（2）無明確的卒中病史；（3）影像學(xué)無明顯的血管病灶（關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵部位大于1cm的血管病灶等于或少于3個(gè)）。第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷2．缺血性VCI

（1）大血管性①明確的腦卒中病史；②認(rèn)知障礙相對(duì)急性發(fā)病，或呈階梯樣進(jìn)展；③認(rèn)知障礙與卒中有明確的因果及時(shí)間關(guān)系；④影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶（直徑>1.5cm

。第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷（2）小血管性①有或無明確腦卒中病史；②認(rèn)知障礙相對(duì)緩慢發(fā)??；③影像學(xué)顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存。

第八節(jié)血管性認(rèn)知障礙

診斷及鑒別診斷（3）低灌注性①有導(dǎo)致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗死、降壓藥物過量、失血性休克、腦動(dòng)脈狹窄等；②認(rèn)知障礙與低灌注事件之間有明確的因果及時(shí)間