慢病自我管理小組-汪家社區(qū)衛(wèi)生服務中心

文翁家庭醫(yī)生【要點】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持條件與優(yōu)勢有哪些？三、具體做法四、我們收到的效果五、在實施過程中遇到的問題六、下一步打算怎么做？基于探索慢病自我管理的初衷？

慢性?。∟CD）:是一種潛伏期長，一旦發(fā)病，就不能治愈，且很難治愈的非傳染性疾病。

其特點為：具有病程長，病因復雜，健康損害和社會危害嚴重等特點。包括一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，以及可以通過良好的生活方式和環(huán)境因素改善進行外因調控的慢性非傳染性疾病。1.服務對象依從性差導致管理的不連續(xù)性（傳統(tǒng)模式）2.培養(yǎng)服務對象主動性健康自我管理意識（自我管理）3.相互交流實現(xiàn)慢病治療經驗分享（自我管理）4.衛(wèi)生主管考核部門注重內涵考核的趨勢（績效考核需要）5.文翁社區(qū)具有慢病治療門診，具備豐富的臨床診治資源，并可通過院內外轉診為服務對象提供連續(xù)性的慢病診治服務（有門診專職醫(yī)師）6.我們有社區(qū)巡回講座成功經驗和糖尿病健康教育實踐（有從事健康教育的專職工作人員）啟發(fā)于慢病管理文翁實踐源于上海學習最新數(shù)據(jù)過去50年里，慢性病已成為人類死亡的第一位原因，占人群疾病譜的首位，占衛(wèi)生保健費用的絕大部分。我國1996占總死因81%

1994患病率32.3%

1994治療費占衛(wèi)生總費用的28.9%對于慢性?。簜鹘y(tǒng)的臨床醫(yī)療服務不行：作用有限、費用昂貴公共衛(wèi)生服務也不能有效阻止慢性病的增加：絕大多數(shù)與人口老齡化有關

--摘自《復旦大學公共衛(wèi)生學院-傅華》1.2011年工作思路2.文翁中聯(lián)信息系統(tǒng)管理情況（統(tǒng)計數(shù)據(jù)截止20110714）文翁慢病管理最新數(shù)據(jù)解讀如何實現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式慢病自我管理文翁實踐歷程強調以門診治療為核心的慢病管理實踐中的支持條件和優(yōu)勢有哪些？1.具有慢病診治資源（有門診專職醫(yī)師）2.具有健康教育經驗資源（有從事健康教育的專職工作人員）

3.有固定慢病管理服務對象（門診有較為固定的診治對象）4.我們的服務具有較強的誠信服務體系（慢病服務對象對我們有較強的依從性）5.慢病服務對象對社區(qū)醫(yī)療和服務較為熟悉（對提高依從性有幫助）6.醫(yī)、護、管分工明確，協(xié)同作用（利于對各自崗位做到專業(yè)化，利于優(yōu)質資源各司其職）。我們正在怎么做？慢病自我管理慢病對象全科醫(yī)師診治助理醫(yī)師登記慢病診治信息健康促進指導社區(qū)護士完善信息資料指導用藥方法開具健康教育處方分工明確協(xié)同作用前期調查指有針對性的對轄區(qū)內常見病的人群進行了解，熟悉高血壓，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠癥等疾病的分布狀況以及病人的需求。方法：1.病人的分組⑴中聯(lián)軟件里的病人（熟悉的，平時管理起來的，有聯(lián)系的，依從性好的病人等等）按病種分類前期調查⑵以海報的形式張貼到院落，自愿報名的形式參加⑶根據(jù)病人的需求，分成每組20個人的小組，每組選個志愿小組長（需前期培訓）⑷明確主要的醫(yī)生和護士，責任明確，團隊合作⑸根據(jù)目前情況先分高血壓組（11人）和糖尿病組（11人）實施方法主要課程安排（暫定）1.糖尿病的合理營養(yǎng)2.高血壓與攝鹽的關系3.健身/鍛煉4.如何處理生氣.憂郁等不良情緒5.藥物的使用6.如何與人交流（與醫(yī)生的配合）統(tǒng)一上課形式第一課1.組員自我介紹。找出共同的問題2.課程概述和任務3.具體授課內容4.共同討論，總結5.?？漆t(yī)生就討論問題進行專業(yè)化指導和更正授課前的準備1.培訓授課者（試講）2.小組長的帶頭自我介紹方法3.課件的準備，圖表以及相關的問卷表具體做法1.需要中間力量：

居委會的幫助（場地）

社會資源的利用

提供水，筆，電腦，禮物