講題二 血壓管理 贏在清晨 清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)

血壓管理贏在清晨

清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點(diǎn)

全球范圍內(nèi)，高血壓可控的重要危險(xiǎn)因素世界衛(wèi)生組織：全球高血壓發(fā)病率/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png有效管理高血壓勢(shì)在必行

中國(guó)高血壓防控形勢(shì)不容樂觀中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病防控中心2013年公布的一項(xiàng)橫斷面研究顯示：中國(guó)高血壓人數(shù)已突破3.3億每3名成人中有1人患高血壓每死亡5人中至少有2個(gè)與高血壓相關(guān)主要內(nèi)容清晨血壓是提高整體血壓管理水平的杠桿點(diǎn)1管理清晨血壓的有效手段2血壓管理核心目標(biāo)平穩(wěn)控制24H血壓時(shí)間血壓變化6～10am4～8pm1～2pm1～2am2～4am血壓在24小時(shí)內(nèi)是不斷變化的最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；清晨血壓是管理24H血壓的有效切入點(diǎn)對(duì)于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用，我們才剛剛開始認(rèn)識(shí)。例如：SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值大于DBP；中心動(dòng)脈壓的臨床相關(guān)性比外周或上臂血壓更大；每天的血壓改變對(duì)終點(diǎn)有重要的臨床價(jià)值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓升高或24小時(shí)血壓變異性與卒中或心血管事件的關(guān)系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血壓指南編委會(huì)主席GiuseppeMancia教授在2007年《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》的一篇綜述中對(duì)高血壓的過去、現(xiàn)在和未來發(fā)表觀點(diǎn)血壓變化6～10am4～8pm1～2pm1～2am2～4am清晨血壓是一天之中血壓水平最高的時(shí)段

清晨時(shí)段血壓水平最高未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化BrJCardiol.2008;15:31-34.變化最大血壓水平最高M(jìn)ulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時(shí)段血壓6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間一天中各時(shí)間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率清晨時(shí)段心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高1,清晨時(shí)段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個(gè)時(shí)段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的發(fā)病率最高時(shí)段與一天中血壓最高時(shí)段（清晨）不謀而合。但是，清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）1診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）2通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達(dá)標(biāo)已經(jīng)超過清晨時(shí)段或已服降壓藥管理清晨服藥前血壓勢(shì)在必行TimeforFocusonMorningHypertensionKazuomiKario

AJH2005;18:149-151KazuomiKario專家盡管臨床廣泛使用一天一次的降壓藥物，但即便診室血壓已經(jīng)控制的接受治療的高血壓患者，其清晨服藥前血壓水平還是高于正常水平的TimeforFocusonMorningHypertensionKazuomiKario

AJH2005;18:149-151清晨血壓是臨床血壓管理的一個(gè)盲點(diǎn)，對(duì)于高血壓患者而言，有效管理好清晨血壓是帶來更多心腦獲益的有效方法如何在臨床實(shí)踐中管理清晨血壓？主要內(nèi)容清晨血壓是提高整體血壓管理水平的杠桿點(diǎn)1管理清晨血壓的有效手段2一、要評(píng)估監(jiān)測(cè)清晨服藥前血壓測(cè)量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測(cè)量操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測(cè)量（OBPM）Textinhere24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）Textinhere

家庭血壓測(cè)量（HBPM）2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測(cè)

血壓與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓有更好地預(yù)測(cè)價(jià)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357與診室血壓相比，家庭測(cè)量血壓可以更好地預(yù)測(cè)高血壓誘導(dǎo)的靶器官損害，特別是LVH，近期對(duì)幾項(xiàng)前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初級(jí)保健人群和高血壓患者）的薈萃分析顯示家庭自測(cè)血壓在預(yù)測(cè)心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓。針對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)的研究顯示，家庭自測(cè)血壓在預(yù)測(cè)器官損害方面的價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相同，在校下年齡和性別因素后，家庭自測(cè)血壓的預(yù)后價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相似。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使血壓監(jiān)測(cè)從“點(diǎn)”到“面”定義動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)。優(yōu)勢(shì)無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估長(zhǎng)時(shí)血壓變異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律；可評(píng)估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點(diǎn)每次測(cè)得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高，很難長(zhǎng)期頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115歐洲ABPM專家聲明：

要監(jiān)測(cè)清晨服藥前血壓最新歐洲24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓專家聲明強(qiáng)調(diào)24小時(shí)ABPM要關(guān)注清晨血壓監(jiān)測(cè)家庭測(cè)量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定義家庭測(cè)量血壓（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被測(cè)量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測(cè)量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢(shì)評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效應(yīng);避免白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下的血壓水平;改善治療依從性;缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會(huì)自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測(cè)。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭AHA/ASH/PCNA專家共識(shí)家庭測(cè)量血壓（HBPM）與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)相比，成本更低，監(jiān)測(cè)更方便HBPM應(yīng)該成為大多數(shù)已確診或者疑似高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)常規(guī)項(xiàng)目HBPM在新診斷或疑似高血壓患者中可用來鑒別“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”推薦用于評(píng)估治療反應(yīng)具有改善醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的潛在作用——應(yīng)該得到重視HBPMPickeringTG,etal.Hypertension.2008;52:1-9.PickeringTG,etal.Hypertension.2008;52:1-9.歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)

家庭測(cè)量血壓臨床指南HBPM臨床指征如可能，家庭測(cè)量血壓（HBPM)應(yīng)該用于所有接受治療的高血壓患者HBPM同樣推薦于“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”患者的血壓監(jiān)測(cè)。PartiG,StergiouG,etal.JHypertens.2008;26:1505-26.家庭血壓測(cè)量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測(cè)7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測(cè)量1-2天，早晚各一次早晨血壓測(cè)量最好在排尿后、早餐前和服藥物前

家庭血壓監(jiān)測(cè)方法：早晚測(cè)壓的注意事項(xiàng)

王繼光等.家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí).中華高血壓雜志2012.第6期.

二、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前三、清晨血壓的藥物治療治療清晨血壓：藥物治療是根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長(zhǎng)效降壓藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑

2010中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)，尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制2苯磺酸氨氯地平真正分子長(zhǎng)效

平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低晨起血壓及最后4小時(shí)血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究：入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年來自真實(shí)世界的觀察性研究同樣顯示：

含絡(luò)活喜的治療方案控制清晨血壓達(dá)標(biāo)率最高絡(luò)活喜硝苯地平國(guó)產(chǎn)氨氯地平其他清晨血壓控制率汪宇鵬.中華心血管病雜志2013；7：587-589氨氯地平為基礎(chǔ)的治療顯著降低心梗風(fēng)險(xiǎn)KoreanJInternMed2014;29:315-324研究亞組氨氯地平對(duì)照組權(quán)重（%）風(fēng)險(xiǎn)比心梗事件總計(jì)心梗事件總計(jì)M.H,隨機(jī)，95%CI

氨氯地平vs非CCB為基礎(chǔ)的常規(guī)治療方案AASK_BB20065217184410.70.55(0.20-1.51)ACCOMPLISH20081255,7441595,7629.20.78(0.62-0.99)ALLHAT_D20027989,0481,36215,25525.90.99(0.90-1.08)ASCOT20054299,6394749,61819.10.90(0.79-1.03)小計(jì)(95%CI)24,64831,07654.90.91(0.82-1.02)總事件1,3572,013異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=4.82,df=3(p=0.19);I2=38%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=1.61(p=0.11)氨氯地平vs.RAS阻斷藥物治療方案AASK_ACEI20065217194360.70.52(0.19-1.41)ALLHAT_ACEI20027989,0487969,05423.91.00(0.91-1.11)CASE-J2003182,348172,3541.51.06(0.55-2.06)IDNT200327567445792.60.61(0.37-1.00)VALUE20043137,5963697,64916.40.85(0.73-0.99)小計(jì)(95%CI)19,77720,07245.10.88(1.75-1.05)總事件1,1611,245異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=7.76,df=4(p=0.10);I2=48%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=1.41(p=0.16)總計(jì)(95%CI)44,42551,148100.00.91(0.84-0.99)總事件2,5183,258異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=12.58,df=8(p=0.13);I2=36%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=2.20(p=0.03)風(fēng)險(xiǎn)比M.H,隨機(jī)，95%CIOR，0.91(0.84~0.99)P=0.039%50.2有利于氨氯地平0.512有利于對(duì)照氨氯地平為基礎(chǔ)的治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)KoreanJInternMed2014;29:315-32416%OR,0.84(0.79~0.90)P<0.00001研究亞組氨氯地平對(duì)照組權(quán)重（%）風(fēng)險(xiǎn)比卒中事件總計(jì)卒中事件總計(jì)M.H,隨機(jī)，95%CI氨氯地平vs.非CCB為基礎(chǔ)的常規(guī)治療方案AASK_BB20069217234410.70.79(0.36-1.73)ACCOMPLISH20081125,7441335,7626.90.84(0.65-1.09)ALLHAT_D20023779,04867515,25527.00.94(0.83-1.07)ASCOT20053279,6394229,61820.70.77(0.66-0.89)小計(jì)(95%CI)24,64831,07655.40.85(0.75-0.96)總事件9251,253異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=4.28,df=3(p=0.23);I2=30%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=2.65(p=0.008)氨氯地平vs.RAS阻斷藥物治療方案AASK_ACEI20069217234360.70.78(0.35-1.71)ALLHAT_ACEI20023779,0484579,05423.00.82(0.71-0.94)CASE-J2003472,348302,3543.00.78(0.53-1.15)IDNT200315567285791.10.53(0.28-1.01)VALUE20042817,5963227,64916.80.87(0.74-1.03)小計(jì)(95%CI)19,77720,07244.60.83(0.75-0.91)總事件729890異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=2.37,df=4(p=0.67);I2=0%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=3.73(p=0.0002)總計(jì)(95%CI)44,42551,148100.00.84(0.79-0.90)總事件1,5542,143異質(zhì)性檢驗(yàn)：Tau2=0.00;chi2=6.91,df=8(p=0.55);I2=0%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.01(p=0.00001)風(fēng)險(xiǎn)比M.H,隨機(jī)，95%CI有利于氨氯地平0.20.5125有利于對(duì)照氨氯地平為基礎(chǔ)的治療顯著降低

總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)研究亞組氨氯地平對(duì)照組權(quán)重（%）風(fēng)險(xiǎn)比事件總計(jì)事件總計(jì)M.H,隨機(jī)，95%CI

氨氯地平vs.非CCB為基礎(chǔ)的常規(guī)治療方案AASK_BB200628217854413.40.62(0.39-0.98)ACCOMPLISH20085525,7446795,76213.80.80(0.71-0.90)ALLHAT_D20022,4329,0483,94115,25516.51.06(0.99-1.12)ASCOT20051,1939,6391,4389,61815.50.80(0.74-0.87)小計(jì)(95%CI)