激光原位角膜磨飾術治療高度復合性近視散光的臨床研究

激光原位角膜磨飾術治療高度復合性近視散光的臨床研究

由于中高度復合性滴射光束培養(yǎng)過多，因此大多數(shù)非小分子滴射光束患者不能接受準分子激光后再入式折射。近年來隨著人工晶狀體材料、設計工藝和顯微手術技術的發(fā)展,有晶狀體眼人工晶狀體植入術越來越多得到臨床應用,我科自2008年12月開展ToricICL矯治中高度復合性近視散光的臨床工作,并對患者進行臨床觀察,報告如下。數(shù)據(jù)和方法一、患者性別、年齡2008年12月至2009年6月在我科就診高度復合性近視散光患者20例(32只眼),其中男12例(19只眼),女8例(13只眼),年齡18～47歲,所有患者自愿接受手術并知情同意。術前平均等效球鏡-12.54±2.98D(-5.75～-17.50D),平均散光-2.28±0.90D(-1.25～-4.25D)二、視網(wǎng)膜免疫組化在手術前1～2周行鼻上和顳上相距90°兩處YAG激光周邊虹膜切除術,確認兩個虹膜周切口足夠大,至少每個直徑0.5mm。術前3d常規(guī)使用抗生素和普拉洛芬滴眼液,3次/d,手術散瞳前需要在正常瞳孔情況下作水平180角膜緣處兩處對稱標記。提前1h術眼點美多麗滴眼液擴瞳,至少直徑8mm。確認術眼別、瞳孔充分擴大,用測徑器測量角膜橫徑復查白到白,再次確定TICL大小、球鏡柱鏡度數(shù)及散光軸向,確定TICL實際軸向與術前確定的軸向間需要旋轉的方向和量。常規(guī)消毒鋪巾、表面麻醉,裝置TICL:將推注頭中注滿灌注液,隨后注入粘彈劑使之潤滑,用海綿頭將TICL取出,在顯微鏡下用海綿頭將TICL邊緣植入推注器艙頭部,用同軸鑷子輕輕拉動TICL到推注器頭部,將推注器艙安裝在推注器上,充分暴露術眼,做透明角膜緣12點以及6點兩處手術輔助穿刺,注入粘彈劑,用角膜刀在顳側做3.2mm大小切口,必要時再次注入粘彈劑,推注TICL入前房,慢慢展開,再次注入粘彈劑在TICL前方,用調(diào)位器將TICL四個角依次滑入虹膜后,調(diào)整TICL位置,特別重要的是要調(diào)整TICL散光軸向至術前設計處,充分沖出粘彈劑,必要時注射縮瞳劑收縮瞳孔,點抗生素滴眼液,最好不用眼膏,戴透明眼罩,操作過程注意在邊緣操作,不要跨過光學中心。三、統(tǒng)計處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析,比較采用配對t檢驗。設定P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。結果一、術后裸眼視力術后12個月平均裸眼視力大于術前平均最佳矯正視力(0.95>0.72),術后裸眼視力≥1.0者為68.8%,其中84.4%術后裸眼視力比術前最佳矯正視力提高≥1行,37.5%裸眼視力提高≥2行;差異有統(tǒng)計學意義(t=10.187,P<0.01)。二、散光度均值比較散光由術前(-2.28±0.90)D下降至(-0.35±0.54)D,差異有統(tǒng)計學意義(t=10.196,P<0.01)。術后1,3,6和12個月散光度均值分別為(-0.52±0.54)D、(-0.37±0.50)D、(-0.35±0.50)D和(-0.35±0.55)D,術后12個月18.8%散光≥1D,68.8%散光≤0.50D,40.6%散光≤0.25D;術后1、3個月散光比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.828,P<0.01),而術后3、6和12個月間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(分別為t=0.501,P>0.05和t=0.300,P>0.05)二、兩組d等效球鏡由術前(-12.54±2.98)D下降為術后12個月(0.04±0.40)D,差異有統(tǒng)計學意義(t=24.085,P<0.01),術后1個月和3個月、3個月和6個月、6個月和12個月間兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學意義(分別為t=1.298,P>0.05、t=0.925,P>0.05和t=0.909,P>0.05)。三、膜的脫失和面膜縮本組20例(32只眼)均成功植入ToricICL;有2例術中沖洗粘彈劑時發(fā)生虹膜稍有脫出,隨即還納,未有色素脫失和虹膜萎縮;未發(fā)生眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、晶狀體前囊下混濁等并發(fā)癥。晶體光柵手術屈光矯正手術根據(jù)手術靶組織的不同,分為角膜屈光手術、鞏膜屈光手術和晶狀體屈光手術。準分子激光角膜屈光手術仍然是目前主流的屈光手術,但是由于受到角膜曲率、厚度的限制,尤其是對于中高度復合性近視散光病例,其臨床應用受到限制。隨著人工晶狀體材料工藝和手術技術的進步,晶狀體屈光手術的發(fā)展擴大了屈光手術的適應證,越來越受到臨床醫(yī)生的重視和更多的臨床應用。晶狀體屈光手術包括晶狀體摘除加人工晶狀體植入和有晶狀體眼人工晶狀體植入。前者包括透明晶狀體摘除加人工晶狀體植入,適合50歲以上近視患者,術后為人工晶狀體眼,有正常的調(diào)節(jié)功能喪失、黃斑囊樣水腫、后發(fā)性白內(nèi)障等缺點。有晶狀體眼人工晶狀體植入包括前房房角支撐型、虹膜固定型、后房睫狀溝固定型和睫狀溝懸浮型,前兩者由于易發(fā)生角膜內(nèi)皮持續(xù)丟失、虹膜損傷等,臨床應用越來越少;后兩者由于距離角膜內(nèi)皮較遠,風險相對較小,雖然有發(fā)生晶狀體混濁的顧慮,混濁晶狀體可以手術置換;前兩者人工晶狀體材料是PMMA,手術切口較大,易造成手術源性散光,而ToricICL是新型人工晶狀體材料collamer制成,collamer是二羥乙基甲基丙烯酸酯和膠原的共聚物,具有良好的光學性能和生物相容性,柔軟可通過3.2mm大小切口注入,克服了前二者晶狀體屈光手術的缺點;睫狀溝懸浮型由于旋轉穩(wěn)定性對于散光矯正受到限制,因此對于中高度復合性近視散光患者,具有旋轉穩(wěn)定性的后房睫狀溝固定型ToricICL是較好的解決方案。一、視網(wǎng)膜病變患者臨床適應證患者年齡在21～45歲之間,散光度大于-1.00D,屈光度穩(wěn)定(≤0.50D/年),前房深度≥3.0mm,角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2500/mm2,不愿意接受眼鏡或角膜接觸鏡,對手術的可能結果理解,視網(wǎng)膜無干性裂孔、周邊變性或有裂孔、變性區(qū)已行光凝治療后,排除圓錐角膜、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病者,無葡萄炎、青光眼及糖尿病等病史者,有較好的矯正視力都可作為ToricICL手術的適應證。ToricICL還可以用于遠視、白內(nèi)障人工晶狀體植入術后和準分子激光手術后屈光度殘留,還有將其應用于穩(wěn)定性圓錐角膜的治療。二、toicicl植入治療中高度透視光柵的安全性和穩(wěn)定性SandersDR通過觀察124例(210只眼)植入ToricICL手術1年,結果顯示76.5%的病例術后1年裸眼視力好于或等于術前最佳矯正視力,其中76.4%的病例術后裸眼視力至少提高1行,18.9%的病例術后裸眼視力至少提高2行,僅有7.5%的病例裸眼視力比術前最佳矯正視力低,本組術后裸眼視力較術前最佳矯正視力提高1行和2行的分別是84.4%和37.5%,本組手術視力統(tǒng)計顯示結果要好于SandersDR手術組;散光度由術前(1.93±0.84)D下降到(0.51±0.48)D,本組手術前后散光降低的變化與SandersDR相似。KamiyaK觀察ToricICL植入和波前引導的個體化切削治療中高度近視散光患者,術后6個月平均安全指數(shù)ToricICL組和波前引導的LASIK分別為1.28±0.25和1.01±0.16,平均有效指數(shù)分別為0.87±0.15and0.83±0.23,術后6個月屈光度ToricICL組和波前引導的LASIK分別為(-0.04±0.24)D和(-0.60±0.49)D,ToricICL在安全性、有效性、可預測性和穩(wěn)定性方面均優(yōu)于波前引導的準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK)。SchallhornS通過前瞻性隨機對照研究ToricICL植入和PRK療中高度近視散光,得出同樣觀察結論,而且進一步作了夜間駕駛模擬試驗,模擬各種夜間交通情況,發(fā)現(xiàn)在有或無眩光光源情況下,ToricICL組患者表現(xiàn)均好于屈光性角膜切削術(photorefractivekeratectomy,PRK)組。綜上所述,Toric