梅毒乙肝母嬰傳播綜合干預

梅毒乙肝母嬰傳播綜合干預梅毒概述傳染方式：性接觸傳播占95%多數(shù)通過性交直接接觸傳染，因此感染部位一般為生殖器少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等異性、同性、邊緣性行為2020/11/32梅毒概述傳染方式：母嬰傳播途徑在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染梅毒，也可通過產(chǎn)道傳染胎兒病期>2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親2020/11/33梅毒的流行病學史傳染方式：血液途徑

輸血、血液制品、吸毒、紋身、醫(yī)源性傳播

2020/11/34梅毒分期梅毒分期

胎傳性梅毒（先天）獲得性梅毒（后天）晚期梅毒（病程＞2年）早期梅毒（病程＜2年）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒2020/11/35影響梅毒母嬰傳播的因素未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時間有關：未經(jīng)治療的一期，二期梅毒母嬰傳播機會超過80%早期潛伏梅毒的傳播機會較有癥狀的梅毒稍弱晚期潛伏及三期梅毒傳染性極少和PRP滴度有關：1:8及以上危險性大和治療時間有關：孕28周前單劑量芐星青霉素G240萬單位可有效預防先天梅毒

（MorseSA,etal.SexuallyTransmittedDiseasesandAIDS.P721，Watson-Jonesetal,JID2002;186:940-947）

2020/11/36影響梅毒母嬰傳播的因素妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過血清學診斷篩查發(fā)現(xiàn)2020/11/37影響梅毒母嬰傳播的因素孕婦梅毒篩查、管理的重要性

婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預防先天梅毒的兩道重要的防御線實行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩檢和對妊娠梅毒進行規(guī)范的治療及隨訪,可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生2020/11/38影響梅毒母嬰傳播的因素孕婦梅毒篩查的重要性

對所有孕婦應在孕早期或第1次產(chǎn)前檢查時常規(guī)行梅毒血清篩查在梅毒高流行區(qū)或高危人群,推薦在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末3個月各作1次血清學檢查

2020/11/39妊娠梅毒診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性，所以高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，如為陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復查。2020/11/310妊娠梅毒診斷對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗長期異常的病人，要進行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒潛伏梅毒：非梅毒螺旋體抗原血清試驗+確診試驗（梅毒螺旋體抗原血清試驗）HIV合并潛伏梅毒者應常規(guī)查CSF

2020/11/311妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：

診斷明確，未確診不能隨便治療。依據(jù)不同病期梅毒給予相應的治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早期診斷，及時治療，劑量足夠，療程規(guī)則嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療2020/11/312妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦治療距分娩至少要有30天間隔，才能有效地預防先天梅毒臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高

推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個療程

2020/11/313孕婦梅毒的治療方案梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素

根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同）對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔2-4周，第2個療程應在孕晚期進行2020/11/314孕婦梅毒的治療方案對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應立即給予治療在孕產(chǎn)婦治療期間應進行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療程的治療母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對胎傳梅毒進展影響不大

早:篩查、治療

2020/11/315妊娠期梅毒治療方案藥物各期梅毒的治療首選青霉素。應根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類

劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療

普魯卡因青霉素G芐星青霉素G水劑青霉素G

目前尚無對青霉素明確耐藥的報告

2020/11/316妊娠期梅毒治療方案青霉素可通過胎盤預防98％以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥物2020/11/317妊娠期梅毒治療方案對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好替代藥物非孕期：四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）

2020/11/318一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效，不能通過腦脊液頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內(nèi)，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長2020/11/319妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)15天（早期）/20天（晚期）要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發(fā)或再感染芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上第二療程，療程間隔2周替代

頭孢曲松1g/dm/iv連續(xù)10-14天紅霉素500mgqidpox15天。療程、監(jiān)測同上。早期梅毒連服15天二期復發(fā)及晚期梅毒連服30天

2020/11/320治療注意事項青霉素過敏者用替代方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復治如在妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒為神經(jīng)梅毒或心血管梅毒，應采用針對神經(jīng)梅毒和心血管梅毒的治療方案吉海反應，應給予必要的醫(yī)療監(jiān)護和處理，但不應就此不治療或推遲治療2020/11/321治療注意事項規(guī)則而足量的治療的重要性早期梅毒未經(jīng)治療者，25%有嚴重損害發(fā)生，而接受不適當治療者則為35%～40%，比未經(jīng)治療者結果更差。說明不規(guī)則治療可增多復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生2020/11/322青霉素治療注意事項梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h首選，至今無明確耐藥報告，青霉素劑量不宜加大血藥濃度須持續(xù)大于0.03u/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時，梅毒螺旋體增殖，故應選長效青霉素吉海氏反應2020/11/323青霉素治療注意事項在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達到有效的治療目的。2020/11/324青霉素治療注意事項吉海反應（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致首次治療初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴重。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要時住院

2020/11/325妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4

如3個月內(nèi)血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2個稀釋度，應予復治分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年2020/11/326妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒病期，以及機體的免疫力

早期梅毒青霉素治療療效好RPR一般在6-12個月內(nèi)陰轉,但TPHA或TPPA一般不會陰轉

文獻報道治療失敗率0-10％妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢2020/11/327孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程

2020/11/328妊娠合并梅毒是否終止妊娠經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染2020/11/329妊娠合并梅毒是否終止妊娠新生兒的預后與母親RPR滴度有關：早產(chǎn)先天梅毒圍產(chǎn)死亡母親RPR>1:820%95%300‰母親RPR<1:84.1%31.56%28.69‰

與母親接受第一針青霉素時間有關

早孕新生兒先天梅毒5%中孕新生兒先天梅毒14.29%晚孕新生兒先天梅毒35.71%未治新生兒先天梅毒76.92%2020/11/330妊娠合并梅毒是否終止妊娠25周以后治療者宮內(nèi)感染的概率高達46.4%從接受治療到分娩的時間少于30ｄ，則先天性梅毒發(fā)生的機率極高國外報道先天梅毒遠期精神、智力障礙達40%。妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)2020/11/331性伴處理

如果性伴的梅毒血清學檢查陽性，應該立即開始抗梅治療如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復查；如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進行預防性抗梅治療如果性伴無法立即做血清學檢查，也應進行預防性驅(qū)梅治療早期梅毒的傳染性強，因此，在3個月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學檢查結果如何，都應考慮進行預防性抗梅治療2020/11/332妊娠期乙肝及母嬰傳播的預防2020/11/333

HBV概述

乙型肝炎病毒病原：HBV(hepatitisBvirus)嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力較強，但65℃10小時、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果對干燥、紫外線均有耐受性

HBV有A～I9個基因型，C型和B型。HBV基因型與疾病進展和轉歸有關，C型較易發(fā)生母嬰傳播

2020/11/334

HBV傳播途徑

血液、體液（唾液、精液、陰道分泌物、乳汁、淚液、尿液）母嬰傳播輸血及血制品性傳播皮膚、粘膜

HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，流行病學和實驗研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播

2020/11/335HBV傳播途徑傳染源：攜帶者、急慢性病人傳染性主要取決于血液中HBV-DNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無關。人群易感性:普遍易感新生兒、易感兒童、高危人群重點預防潛伏期：1.5～5個月2020/11/336HBV感染自然史自然史

感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。

圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV，分別有90%和25%～30%發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染

2020/11/337血清中乙肝標記物

HBsAg陽性，目前感染，患者或病毒攜帶者抗HBs陽性，曾感染或免疫，保護性抗體HBsAg一般于感染后4-6周（或29-43d）陽轉，當出現(xiàn)ALT異常、出現(xiàn)肝炎癥狀和體征時，血清中HBsAg達高峰在自限性HBV感染中，HBsAg持續(xù)約1-6周后消失在慢性HBV感染時，HBsAg可持續(xù)存在2020/11/338血清中乙肝標記物HBsAg陽性見于：①急性乙肝②慢性乙肝③HBsAg攜帶者④乙肝后肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌

2020/11/339血清中乙肝標記物抗HBs是保護性抗體，能中和HBV的感染?？?HBs陽性表明機體已產(chǎn)生免疫力，見于：

1.感染HBV后的恢復期，在HBsAg消失后間隔一定時間抗-HBs出現(xiàn)2.隱性感染的健康人，小量多次接觸HBV，自身產(chǎn)生了免疫力3.注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，產(chǎn)生免疫4.急性重型肝炎

2020/11/340血清中乙肝標記物抗-HBc總抗體抗-HBc-IgG，感染過HBV，無論病毒是否被清除，多為陽性抗-HBc-IgM陽性，HBV復制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性發(fā)作抗-HBc一般在HBsAg出現(xiàn)3-5周后陽轉

2020/11/341血清中乙肝標記物HBeAg陽性HBV復制，傳染性強，轉為慢性肝炎者多抗HBe陽性，感染恢復期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定抗HBe一般在HBeAg消失前后出現(xiàn)

HBVDNA陽性，HBV復制，有傳染性HBeAg陽性，HBVDNA陽性HBeAg陰性，HBVDNA陽性2020/11/342血清中乙肝標記物HBeAg陰性不表示HBV低復制和肝組織炎癥的靜止HBeAg陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢2020/11/343HBV母嬰垂直傳播的阻斷

HBV母嬰垂直傳播通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源目前由此導致的慢性HBV感染無法根治嬰幼兒感染HBV→慢性HBV攜帶→免疫耐受狀態(tài)減輕或消失→反復免疫清除期、再活動期→慢性乙肝

肝硬化

HCC

2020/11/344母嬰傳播宮內(nèi)傳播：10%。生殖細胞、胎盤滋養(yǎng)細胞垂直傳播產(chǎn)時傳播：80%。分娩時嬰兒皮膚、黏膜擦傷，胎盤剝離時母血中病毒進入新生兒體內(nèi)，羊水、陰道分必物也含有病毒產(chǎn)后及水平傳播：10%。母乳喂養(yǎng)、母嬰密切接觸2020/11/345母嬰傳播的影響因素

病毒因素

母親HBV—DNA的含量HBV變異HBV基因型

遺傳因素胎盤因素外周血單個核細胞感染途徑2020/11/346影響母嬰傳播的主要因素

母親HBV感染狀態(tài)：高水平復制

母親HBV-DNA水平與母嬰傳播呈正相關

在沒有疫苗預防的情況下2020/11/347HBV感染孕產(chǎn)婦孕期的管理醫(yī)療管理：密切監(jiān)測肝功能提供營養(yǎng)指導進行治療評估免疫：不要給母親注射乙肝免疫球蛋白不要給HBsAg陽性孕產(chǎn)婦注射乙肝疫苗所有孕產(chǎn)婦進行HIV和其他性傳播疾病的篩查，給予必要的咨詢和恰當?shù)闹委熤攸c：確保HBV暴露嬰兒出生后24小時內(nèi)能夠接受乙肝免疫球蛋白注射和第1劑乙肝疫苗注射482020/11/348暴露嬰兒的管理（1）計劃住院分娩給予嬰兒暴露后預防乙肝免疫球蛋白（HBIG）乙肝疫苗全程接種乙肝疫苗提供適當?shù)碾S訪492020/11/349HBV的母嬰阻斷出生后24小時內(nèi)注射HBIG（最好在出生后12小時），劑量應≥100IU，同時在不同部位注射10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗1個月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗新生兒：臀前部外側肌肉2020/11/350HBV的母嬰阻斷衛(wèi)生部《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》2011.2對乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，在出生后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（100國際單位）。按照國家免疫規(guī)劃要求，完成24小時內(nèi)及1月齡和6月齡兒童的三次乙肝疫苗接種2020/11/351HBV的母嬰阻斷嬰兒在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播2020/11/352HBV的母嬰阻斷新生兒在出生12小時內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時間的推移，抗HBs可陰轉，但仍具有對HBsAg的特異性免疫回憶反應，是再感染的有力免疫屏障新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生2020/11/353HBV的母嬰阻斷計劃免疫技術管理規(guī)程

陽性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個月（5～8月齡）接種。如果出生后24小時內(nèi)未能及時接種，仍應按照上述時間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應盡快補種。第2針和第1針間隔不得少于1個月。如第2針滯后時間較長，第3針與第2針間隔不得少于2個月，并且第1和第3針的間隔要在4個月以上。

2020/11/354HBV的母嬰阻斷乙肝疫苗的保護率和加強免疫

國產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護時間可以達到12年，全國不常規(guī)加強。高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs＜10mIU/ml，可予加強免疫母親HBsAg陽性的新生兒在全程接種后復測抗體，4.6%～15%的兒童不產(chǎn)生抗-HBs或僅產(chǎn)生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），對乙肝疫苗的無應答或弱應答2020/11/355HBV的母嬰阻斷免疫無應答分析

疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽轉率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。機體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等其它因素：母親HBV感染指標的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等2020/11/356HBV的母嬰阻斷低或無免疫應答

全程免疫后，檢測抗體（抗-HBs）滴度，如低應答或無應答，首先要考慮是否HBsAg陽性HBsAg和抗-HBs均陰性，可以重新接種一個（或兩個）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗

仍無應答，可接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗

2020/11/357HBV的母嬰阻斷乙肝免疫球蛋白母嬰阻斷的機理

抗HBs與HBsAg結合，使整個Dane顆粒被機體清除，降低母血病毒顆粒，同時激活補體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式，HBIG無法與之結合清除。HBIG不能抑制HBV復制。

2020/11/358HBV的母嬰阻斷乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間長，并有記憶性免疫反應，故可終身受益。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時、產(chǎn)后傳播。HBIG系被動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間短，無記憶性免疫反應。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時傳播及填補乙肝疫苗的早期空白。2020/11/359肌注HBIG2～3h，外周血內(nèi)抗一HBs水平開始升高，2～5天達到高峰，其半衰期平均為24.0±3.8天，對人體的保護時間平均為3周有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關

HBIG應在生后24小時之內(nèi)注射，越早效果越好。乙肝病毒侵入人體后在肝細胞內(nèi)繁殖，抗HBs只能在體液中不能進入肝細胞。出生48小時后注射，其預防作用明顯減小，超過7天無效2020/11/360中國CDC2002

乙型肝炎疫苗兒童計劃免疫技術管理規(guī)程乙肝疫苗在2℃～8℃條件下貯存、運輸貯存量一般不得超過2個月的使用量承擔接種工作的接生單位必須配有可以貯存乙肝疫苗的冰箱基層接種