外科急腹癥的診斷與治療

外科急腹癥的診斷與治療

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床診療技術(shù)的完善，外科快速增長的診斷和治療也發(fā)生了一些概念變化。新的觀點(diǎn)在快速增長的診斷和治療中是必要的。1并發(fā)癥的預(yù)防由于急腹癥的病因復(fù)雜,做出正確的診斷往往需要相對較長的時(shí)間,使一些病人失去最佳的治療機(jī)會(huì),增加急診外科病例的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。目前,隨著一些新的診斷技術(shù)與方法的出現(xiàn),結(jié)合臨床觀察的結(jié)果能顯著提高急診病例的初診準(zhǔn)確率,減少急診病人的住院時(shí)間和費(fèi)用,改善生活質(zhì)量。1.1診斷及適應(yīng)證近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍開展,適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。腹腔鏡用于外科急腹癥的診斷使許多臨床診斷困難的病例得到了及時(shí)的診治。Decadt等將腹腔鏡用于診斷較為困難的急腹癥準(zhǔn)確診斷率為64%。此外診斷性腹腔鏡的應(yīng)用也減少了不必要的開腹探查所帶來的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道此類并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)5%~22%。明確應(yīng)用電視腹腔鏡診斷和治療急腹癥的適應(yīng)證十分重要,要求:(1)病人生命體征平穩(wěn),(2)血液流變學(xué)穩(wěn)定,(3)具有開腹探查指征的病例,(4)無電視腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。在操作過程中,對懷疑有腹腔內(nèi)出血的病例需要注意氣腹的壓力不宜過高,以免造成氣栓,并且探查過程要仔細(xì)全面。1.2急腹癥的治療螺旋CT是一種較新的診斷技術(shù)。目前,國內(nèi)外的報(bào)道表明螺旋CT在多種急腹癥的診斷上都有廣泛的應(yīng)用。例如對急性闌尾炎、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、急性小腸梗阻、急性腸系膜靜脈血栓形成等。螺旋CT的應(yīng)用為急腹癥的診斷準(zhǔn)確迅速提供臨床資料。尤其對于臨床準(zhǔn)備接受手術(shù)或其他介入方法治療的病人更為有價(jià)值。在大多數(shù)急腹癥病人的診斷中都有必要應(yīng)用靜脈內(nèi)造影劑。如懷疑為急性憩室炎或闌尾炎的病人,靜脈內(nèi)造影劑可以使得血管成透明相,而實(shí)質(zhì)器官得到強(qiáng)化,從而為診斷提供重要的信息。對于懷疑為主動(dòng)脈瘤的病人,通過靜脈內(nèi)造影劑的注射可以定位血腫或撕裂的位置。對懷疑為近端小腸梗阻的病人,口服造影劑的應(yīng)用也有著重要意義。并且對于部分懷疑為胃腸道急癥的病人還可以將水作為對比試劑使用。對于一些臨床上復(fù)雜的急腹癥病例,常規(guī)的檢查方法往往難以做出正確的診斷,通過螺旋CT可以提供比較明確的診斷(圖1,2)。1.3泛影葡胺的應(yīng)用除平片及螺旋CT外,國內(nèi)外均有報(bào)道泛影葡胺造影對于急腹癥的診斷有著較好的效果。泛影葡胺與鋇劑相比毒性較低全身耐受性好,經(jīng)過腸道造影不會(huì)滯留于消化道或引起組織反應(yīng),吸收及排泄速度快,適用于腸梗阻的病人,對懷疑胃腸道穿孔或出血的病人也可以應(yīng)用,可以顯示出血及穿孔的部位;由于泛影葡胺的流動(dòng)性強(qiáng),亦可顯示較細(xì)小的瘺管或是穿孔。但對于各種原因引起的嚴(yán)重脫水病人,泛影葡胺的使用具有一定的危險(xiǎn)性?？偨Y(jié)泛影葡胺在急腹癥診斷中的適應(yīng)證主要包括:(1)高度懷疑為消化道穿孔,但臨床腹平片并無膈下游離氣體影,也無其他證據(jù)時(shí)。(2)術(shù)后病人的急腹癥,可疑瘺管或穿孔。(3)需要明確腸梗阻的部位時(shí)(需注意有無嚴(yán)重脫水的傾向)。(4)懷疑有消化道出血的病人可連續(xù)攝片,以明確出血部位。1.4外科急腹癥的診斷和輔助檢查急腹癥的診斷首先要遵循外科急腹癥診斷的基本原則,通過常規(guī)的病史詢問,嚴(yán)格的體格檢查以及必要的輔助檢查往往會(huì)使大多數(shù)急腹癥得到正確的診斷。外科醫(yī)師不應(yīng)依賴新的檢查方法而忽略了基本功的訓(xùn)練。學(xué)會(huì)科學(xué)正確的臨床思維,掌握外科急腹癥的診斷方法,及時(shí)正確的處理外科急腹癥對減少醫(yī)療費(fèi)用,提高工作效率十分重要。遇到疑難的病例,應(yīng)該謹(jǐn)慎地采用新的診療方法。2清除慢性因素外科急腹癥的治療原則是以保全生命為主,同時(shí)最大限度地保全器官組織的功能。外科急腹癥目前大多仍以手術(shù)為主要的治療手段,主要是通過手術(shù)切除病灶或解除梗阻因素,修補(bǔ)穿孔、清除局部壞死的組織、造瘺等方法,并且達(dá)到充分的引流。在循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine)發(fā)展的今天,許多證據(jù)表明,過去對一些急腹癥處理的偏向,是忽略了最大限度地保留病人的器官功能,提高手術(shù)后病人的生活質(zhì)量。不適當(dāng)?shù)哪c造瘺,過大范圍的臟器切除,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此,目前強(qiáng)調(diào)多種治療方法的綜合運(yùn)用,以及微創(chuàng)外科的發(fā)展都大大改善了急腹癥病人的術(shù)后生活質(zhì)量。2.1并發(fā)癥及其原因急腹癥手術(shù)在普通外科的手術(shù)中占有相當(dāng)大的比例。而由于漏診、誤診及手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致再次手術(shù)也是造成急診病例并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高的原因。分析非必要再手術(shù)的主要原因包括來自術(shù)者:(1)術(shù)中檢查不夠全面徹底,遺留病變,例如休克狀態(tài)忽略了較小的出血灶,血壓回升后腹腔再出血。(2)經(jīng)驗(yàn)不足,操作不當(dāng),如處理復(fù)雜的十二指腸潰瘍時(shí)不當(dāng)操作。(3)操作不精細(xì),過于自信:如追求小切口,快速而忽略了手術(shù)的質(zhì)量。當(dāng)然醫(yī)院條件的限制也是一部分原因。2.2手術(shù)前的準(zhǔn)備和處理正確掌握外科急腹癥的手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要,特別是那些危重病人,及時(shí)的手術(shù)可能會(huì)挽救病人的生命,延誤診斷會(huì)造成不可挽回的損失。特別是老年人,合并有重要臟器的功能不全,高血壓,糖尿病,或伴有心腦血管疾病的高危病人,往往反應(yīng)比較遲鈍,一旦出現(xiàn)血壓下降可迅速進(jìn)入不可逆的休克狀態(tài)。因此,在手術(shù)前結(jié)合病人的心、肺、肝、腎、腦等重要器官的情況,評價(jià)病人保守治療的前景或是手術(shù)的耐受性尤為重要。急診手術(shù)前的準(zhǔn)備也要遵從準(zhǔn)確評價(jià),果斷處理,重點(diǎn)準(zhǔn)備的原則。這主要包括對病情的準(zhǔn)備,建立營養(yǎng)通道,糾正電解質(zhì)失衡等等。此外心理的準(zhǔn)備也很重要,急腹癥手術(shù)是造成醫(yī)療糾紛的常見原因,術(shù)前對于病人家屬的心理準(zhǔn)備也是臨床醫(yī)生的工作重點(diǎn)。2.3急性腸梗阻的預(yù)防急腹癥的腹腔鏡治療作為新興的治療手段也有著極大的發(fā)展空間。急診的腸梗阻病例非常多見,而腹腔鏡對于急性腸梗阻病人的治療不受病人胖瘦,腹壁厚度的限制,能夠迅速鑒別出急性腸梗阻的病因,是粘連成角,腸管扭轉(zhuǎn)或是套疊,腹壁疝,并可迅速解除梗阻的病因。對于病情較重的急腹癥病人,腹腔鏡的操作避免了開腹手術(shù)帶來的體液喪失和對其他重要器官功能的干擾,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。同時(shí)與開腹手術(shù)相比,手術(shù)后腸粘連、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。值得注意的一點(diǎn)是,腹腔鏡的治療雖然具有微創(chuàng)的特點(diǎn),但并不能取代開腹手術(shù)在急腹癥治療中的地位。2.4腸道沖洗和吻合技術(shù)在急腹癥中,左半結(jié)腸梗阻占很重要的位置。特別是老年病人,多數(shù)發(fā)現(xiàn)梗阻時(shí)沒有做腸道準(zhǔn)備,為了盡快結(jié)束手術(shù),減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,過去多主張暫時(shí)性腸造口,待病人恢復(fù)后再做二期腸切除手術(shù)。近年來,對這類病人,在全身情況允許的情況下,術(shù)中腸道準(zhǔn)備(preparationontable)已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于急診手術(shù)中。方法是在左半結(jié)腸梗阻的病人(多數(shù)為腫瘤引起的梗阻),先將闌尾切除,闌尾殘端放入一細(xì)導(dǎo)尿管,接沖洗瓶,腫瘤近端打開與一呼吸機(jī)螺旋管相連,遠(yuǎn)端放入床旁污物桶,大量沖洗后做一期腸切除吻合。KemalIDeen等學(xué)者統(tǒng)計(jì)了MinnesotaHospital1985~1994年間143例左半結(jié)腸梗阻病人的情況認(rèn)為,大部分左半結(jié)腸梗阻的病人可以接受一期的結(jié)腸切除及吻合。這樣做避免了二次麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。避免了造口帶來的一系列并發(fā)癥,有數(shù)據(jù)表明30%的急診造口病人會(huì)發(fā)生造瘺口缺血,壞死,收縮狹窄,并且這組數(shù)字正在呈上升趨勢。目前術(shù)中腸道沖洗和吻合技術(shù)的提高使得急診左半結(jié)腸一期切除吻合的并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。因此提倡急診一期手術(shù)治療,對于高齡、妊娠和年幼病人,術(shù)前的綜合情況評估非常重要。2.5手術(shù)治療的原則對診斷明確的上消化道穿孔病人,多數(shù)學(xué)者主張采取有限的手術(shù)治療。對于那些青壯年病人以及重體力勞動(dòng)者,只要全身情況允許,盡量保守治療。文獻(xiàn)指出,大多數(shù)空腹的上消化道穿孔經(jīng)過正確的保守治療可以得到較好的治療效果。對于腹膜炎較重的良性胃十二指腸穿孔,盡量做一期手術(shù)修補(bǔ),對病人術(shù)后恢復(fù)正常的生活和工作是有益的。急性胰腺炎的臨床治療近年也有變化,早期的營養(yǎng)和支持治療的地位顯著提高,結(jié)合延期的手術(shù)治療對降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有重要意義?？傇瓌t包括分階段、個(gè)體化,手術(shù)力求短時(shí)間內(nèi)解決問題。急性膽囊炎的治療目前仍以手術(shù)治療為主。微創(chuàng)外科的發(fā)展為急診病例的早期診斷、治療、縮短住院時(shí)間提供了發(fā)展空間。2.6局部應(yīng)用藥物在急腹癥的治療過程中,抗生素的應(yīng)用是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前提倡全身應(yīng)用抗生素與局部應(yīng)用相結(jié)合,可有效地緩解癥狀,減少圍手術(shù)期的感染機(jī)會(huì)。急腹癥病人體內(nèi)的炎性滲液、膿液均含有大量游離的細(xì)菌。在圍手術(shù)期細(xì)菌可依附于切口和腹腔手術(shù)操作區(qū)組織細(xì)胞表面。并可能進(jìn)一步繁殖擴(kuò)散,從而引起或加重穿孔、出血等并發(fā)癥。如果在手術(shù)操作前局部應(yīng)用抗生素可以有效地殺滅游離狀態(tài)細(xì)菌,與圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗生素配合可有效控制感染,降低感染中毒性休克的發(fā)生率。有作者觀察了137例感染性急腹癥急診手術(shù)的病人,并總結(jié)了局部應(yīng)用抗生素的原則:(1)局部抗生素的應(yīng)用必須同全身應(yīng)用相結(jié)合,并在藥物選擇性上盡量一致。(2)抗生素的使用不能簡化手術(shù)的操作步驟。(3)嚴(yán)格控制局部應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證,減少耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。(4)不能忽視抗生素的一般應(yīng)用原則