活血化瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展

活血化瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展

子宮內(nèi)膜組（pmt）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，以產(chǎn)生子宮腔以外的內(nèi)膜和宮肌層以外的疾病。本病臨床表現(xiàn)多樣化,其中疼痛約占全部癥狀的70%,如痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛、深部性交痛、急腹癥、盆腔外疼痛等,另外,本病約致50%的患者不孕,15%的患者月經(jīng)失調(diào)。其發(fā)病機(jī)理至今仍未闡明,目前大多數(shù)治療手段僅能緩解癥狀且復(fù)發(fā)率高,尚無令人滿意的治療方法。經(jīng)多年研究證實(shí),中醫(yī)中藥對治療其主要癥狀、提高受孕率、降低復(fù)發(fā)率以及調(diào)節(jié)全身免疫功能等方面都有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將近年來本病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展概述如下。1血之理:“血”“則”中醫(yī)古籍無本病的記載,但據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征,將其歸屬于“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。1990年在西安召開的中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議,將本病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為血瘀癥?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“瘀血留滯作癥……或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒;或郁怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行,總由動血之時,余血未盡,而一有所逆,則留滯日積而以成癥矣。”子宮內(nèi)膜異位灶周期性出血,因血不循常道,不能正常排出體外而蓄積于病灶局部,類似中醫(yī)“離經(jīng)之血”,離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血不僅是各種病變過程中的病理產(chǎn)物,同時也是新的致病因素,舊血不去,新血不得歸經(jīng),終致月經(jīng)異常,經(jīng)量多,持續(xù)時間長;瘀血停聚,阻滯沖任、胞脈,氣血運(yùn)行受阻,不通則痛,故見經(jīng)行腹痛;沖任受損,胞脈不暢,兩精不能相合,故不能攝精成孕;瘀血流注經(jīng)脈臟腑,凝結(jié)胞宮、胞脈,積聚日久而形成癥瘕;血瘀氣滯,日久消耗正氣,出現(xiàn)正虛邪實(shí)、虛瘀同在的狀態(tài),變生臨床諸多癥候。對血瘀證的本質(zhì)研究表明,除血液、血流、血管的異常改變外,代謝失調(diào)、免疫功能障礙、體液調(diào)節(jié)功能與內(nèi)分泌紊亂的部分變化及表現(xiàn)也屬于血瘀證范疇。而圍繞本病的具體成因及病機(jī)的認(rèn)識又有氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀、瘀熱互結(jié)、氣虛血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)等不同機(jī)理。血瘀是EMT的基本病因,活血化瘀是治療本病的基本法則?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí),活血化瘀法有改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)和抗血栓形成等作用,并可促進(jìn)瘀血分解和吸收,軟化粘連,縮小包塊,抑制炎癥和組織異常增生,并有鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫功能等作用,進(jìn)而達(dá)到緩解痛經(jīng)、治療不孕的效果。同時辨證論治,輔以宣暢氣機(jī)、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎益氣之品,則氣行血暢,瘀血可除,癥積可消。2益腎消瘀顆粒的藥養(yǎng)近年來,研究表明EMT是激素依賴性及免疫性疾病,EMT的發(fā)生發(fā)展與異位內(nèi)膜的雌激素水平密切相關(guān)。張婷婷等通過研究中藥紅藤方(紅藤、蒲黃、丹參、牡蠣等)對大鼠異位子宮內(nèi)膜芳香化酶表達(dá)的影響,證實(shí)紅藤方中的活血化瘀、清熱藥物有改善微循環(huán)血供,疏通盆腔內(nèi)粘連組織,改變異位病灶粘、聚、滯現(xiàn)象,促使瘀血吸收,中斷子宮內(nèi)膜細(xì)胞膜的免疫反應(yīng),調(diào)整免疫功能等作用,且能抑制卵巢、異位內(nèi)膜P450arom的表達(dá),從而抑制異位內(nèi)膜局部高雌激素狀態(tài)的形成,抑制異位內(nèi)膜的生長,促進(jìn)異位內(nèi)膜的萎縮。楊鑒冰等通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定祛異康(當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、赤芍、桂枝、丹參等),經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)該方通過抑制內(nèi)異癥大鼠血清E2的異常分泌,提高LH、P含量而起到抑制異位內(nèi)膜的生長,恢復(fù)內(nèi)分泌功能之作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EMT患者腹腔液中的腫瘤壞死因子-a(TNF—a)是通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)導(dǎo)致盆腔局部粘連、纖維化和免疫學(xué)異常,從而促進(jìn)了內(nèi)異癥的形成和發(fā)展。白淑芳等研究證實(shí)活血化瘀劑(血竭、三棱、莪術(shù)、細(xì)辛、丹參、延胡索等)可通過降低模型大鼠腹腔液中增高的TNF-a含量,調(diào)節(jié)血清性激素水平從而達(dá)到抑制異位子宮內(nèi)膜的生長、發(fā)育的目的。張寶文等觀察益腎祛瘀散結(jié)中藥補(bǔ)腎祛瘀湯(仙靈脾、熟地、巴戟天、山萸肉、當(dāng)歸、制乳香、制沒藥、三棱、莪術(shù)等)對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠腹腔液中IL-12P40和血清中VEGF的影響。結(jié)果表明,補(bǔ)腎祛瘀湯可以降低大鼠腹腔液IL-12P40與血清中VEGF水平,從而激活NK細(xì)胞,加強(qiáng)NK細(xì)胞對自身子宮內(nèi)膜外周血淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,同時抑制血管生成,從免疫學(xué)與血管生成機(jī)制上解釋了補(bǔ)腎祛瘀散結(jié)法的作用機(jī)理。3臨床研究3.1中藥口服法3.1.1治“溫中散氣”組李光榮對本病辨證多以寒凝血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀為主。寒凝血瘀證服用溫經(jīng)散寒、活血散結(jié)之“桂附飲”,方由炙附片、桂枝、烏藥、五靈脂、三棱、莪術(shù)等藥組成;氣滯血瘀證服用疏肝理氣、活血散結(jié)之“丹赤飲”,方由柴胡、丹參、當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)等藥組成;氣虛血瘀證服用益氣活血、散結(jié)消癥之“消異飲”,方由炙黃芪、丹參、生蒲黃、三棱、莪術(shù)、香附、皂角刺等藥組成。蔡小蓀認(rèn)為腎虛血瘀為本病病機(jī),腎虛為本,血瘀為標(biāo),主張“求因?yàn)橹?止血為輔”。采用通因通用、化瘀散結(jié)為大法,整體辨證,結(jié)合病因治療,分別擬定三方治療:(1)內(nèi)異I方:炒當(dāng)歸10g,川芎6g,丹參12g,牛膝10g,赤芍10g,香附10g,延胡索12g,血竭3g,沒藥6g,生蒲黃12g(包),五靈脂10g(包);(2)內(nèi)異Ⅱ方:炒當(dāng)歸10g,生地黃10g,生蒲黃30g,丹參10g,香附10g,花蕊石20g,熟大黃10g,震靈丹12g,白芍10g,三七2g;(3)內(nèi)異Ⅲ方:茯苓12g,桂枝3g,赤芍10g,牡丹皮10g,皂角刺30g,桃仁10g,莪術(shù)12g,石見穿20g,穿山甲9g,水蛭6g。柴嵩巖認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是濕熱毒邪與血搏結(jié)于沖任血海而致,據(jù)此提出了“解毒熱、化濕濁、祛瘀滯、散結(jié)聚”的治療基本法則。解毒熱喜用金銀花、野菊花、魚腥草、篇蓄等;化濕濁喜用土茯苓、川貝母、茵陳、炒薏米等;祛瘀滯喜用茜草、益母草、赤芍、三七面等;散結(jié)聚喜用生牡蠣、夏枯草、連翹等。王維昌認(rèn)為本病主要是沉疴痼冷導(dǎo)致寒凝血瘀,故溫中散寒這一原則應(yīng)貫穿于治療的始終。其疼痛的發(fā)生又與月經(jīng)周期有密切的關(guān)系,所以應(yīng)分期論治:經(jīng)前期采用四溫湯(茱萸、肉桂、小茴香、炮姜、延胡索、五靈脂、沒藥、白芍),功在溫中散寒、理氣止痛、活血化瘀;經(jīng)間期用復(fù)位湯(肉桂、麻黃、延胡索、卷柏、馬鞭草、制草烏、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、炙水蛭),在溫經(jīng)散寒的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀、軟堅散結(jié)。3.1.2中醫(yī)證候療效丹莪婦康煎膏是由昆明滇虹藥業(yè)生產(chǎn)的一種純中藥制劑,由紫丹參、莪術(shù)、竹葉、柴胡、三七、赤芍、當(dāng)歸、三棱、香附、延胡索、甘草等中藥組成。王婉如采用丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥,并與孕三烯酮對照組比較,發(fā)現(xiàn)二者的總有效率分別為92.5%和90%,二組比較差異無顯著性意義(P>0.05);但在癥狀改善上,丹莪婦康煎膏治療組優(yōu)于孕三烯酮對照組,且副作用少。侯建玲以自擬丹參活血湯1號(生牡蠣30g,丹皮、丹參、桃仁、莪術(shù)、夏枯草、川楝子、制香附、生蒲黃、赤石脂、神曲各12g,生薏苡仁20g,仙靈脾、鹿角片、菟絲子各10g)、丹參活血湯2號(丹皮、延胡索各15g,敗醬草30g,丹參、桃仁、黨參、黃芪、神曲各12g,生薏苡仁20g,仙靈脾、鹿角片、菟絲子各10g)為基本方,前者適用于氣滯血瘀型,后者適用于氣虛而挾氣滯血瘀者。治療86例患者中,總有效率為90.70%,其中50例不孕癥患者,經(jīng)治療后有20例懷孕,受孕率達(dá)40.00%。徐兆憲等認(rèn)為痰瘀互結(jié)是內(nèi)異癥的主要病機(jī),病程久者可兼有腎虛表現(xiàn),故以中藥消異方(三棱15g,莪術(shù)15g,五靈脂15g,生蒲黃15g,續(xù)斷20g,蒼術(shù)20g,香附15g,海藻15g,昆布15g)為基礎(chǔ)治療本病。隨證化裁:若包塊較大者加鱉甲15g、炮山甲10g;兼有寒象者加小茴香15g、肉桂5g;病程長腎虛明顯者加熟地15g、杜仲15g。與丹那唑?qū)φ战M相比較,臨床療效無顯著性差異,但中藥組的中醫(yī)證候療效、愈顯率均優(yōu)于對照組。鄒愛霞等選取中、重型子宮內(nèi)膜異位癥及合并不孕癥患者80例,均行腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)后予祛瘀調(diào)經(jīng)湯(石見穿、紫石英、生蒲黃、川芎、柞木枝、丹參、仙茅、熟地、枸杞、赤芍、三棱、莪術(shù)、益母草、雞血藤)治療,對照組行孕激素治療。治療后6個月二組妊娠率分別為65.79%和40.63%,有顯著性差異(P<0.05);治療后6個月、6~12個月及12~24個月內(nèi)累積妊娠率二組分別為94.74%和56.25%。張文紅等用消異止痛煎(丹參、桃仁、夏枯草、三棱、莪術(shù)、鱉甲、皂角刺等)治療內(nèi)異癥130例,證明其能明顯改善患者的臨床癥狀,其中對痛經(jīng)、盆腔疼痛、肛門墜痛、性交痛的有效率分別為93.88%、85.71%、65.63%、68.42%。3.2中藥外治法3.2.1羅蘇藥的應(yīng)用灌腸法是外治法中常用而有效的主要方法之一。本病的病位在盆腔,通過保留灌腸給藥可使藥液經(jīng)直腸黏膜滲透吸收,不經(jīng)肝臟,即可避免了長期服藥對胃腸道的刺激,又減輕了肝臟的負(fù)擔(dān),且使藥力直達(dá)病灶,改善盆腔子宮的血液循環(huán),促進(jìn)局部組織瘀血消散及炎癥粘連包塊吸收。王葉秀等用中藥化瘀止痛液(水蛭10g,莪術(shù)15g,沒藥10g,虻蟲10g,延胡索15g,五靈脂15g,桂枝10g,小茴香20g,丹參30g)肛腸點(diǎn)滴治療子宮內(nèi)膜異位癥50例:將上述藥物煎煮濃縮成150mL藥液,裝入輸液瓶中低溫下存放待用。使用前將中藥藥液加熱,溫度達(dá)到30℃~43℃,患者排空大小便,取左側(cè)臥位,用一次性輸液器剪去過濾器部分,接上一次性導(dǎo)尿管,插入肛門約15cm,使藥液在15~20min內(nèi)緩慢滴入,滴完后至少臥床40min,每個月經(jīng)周期連用15次,每日1次,經(jīng)期停止。結(jié)果總有效率93.3%,且復(fù)發(fā)率明顯低于米非司酮組。梁月琴等用紅藤湯(紅藤15g,敗醬草15g,三棱15g,莪術(shù)15g,赤芍15g,桃仁15g,丹參10g,桂枝10g,延胡索15g,香附10g)保留灌腸治療EMT經(jīng)期疼痛72例,結(jié)果顯效22例,有效40例,無效10例,總有效率86.1%。3.2.2治療內(nèi)異癥疼痛組針灸療法也是外治法中主要的方法之一,它可以抑制前列腺素產(chǎn)生,提高機(jī)體免疫功能而對疼痛起到治療作用。向東方等采用耳埋針法(取穴關(guān)元、庭中、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感、內(nèi)生殖)治療內(nèi)異癥痛經(jīng)37例,采用經(jīng)前5天開始,隔日1次,共4次,每3個月經(jīng)周期為1療程,其總有效率達(dá)91.9%。其中痛經(jīng)評分較治療前顯著降低,特別是對重度痛經(jīng)患者,療效明顯優(yōu)于中藥對照組。另外,敷臍或盆腔敷貼亦能通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用和皮膚滲透吸收發(fā)揮作用,而陰道給藥、輸卵管直接注射給藥、隔藥餅灸、足部按摩等亦見不少臨床報道。3.3米非司酮治療梁曉艷采用中藥血府逐瘀湯(桃仁10g,紅花10g,川芎10g,赤芍10g,柴胡10g,枳殼8g,三棱12g,莪術(shù)12g,茯苓15g,桂枝10g,甘草6g)配合小劑量米非司酮治療EMT,總有效率91.7%。杜玉娟等采用孕三烯酮聯(lián)合中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)43例。方藥組成:赤芍、丹參、當(dāng)歸各15g,三棱、莪術(shù)各12g,蒲黃、五靈脂各15g。對合并炎癥者加金銀花、黃連、連翹、蒲公英;腹痛加延胡索、乳香、川楝子;月經(jīng)量多加三七、茜草、川芎;月經(jīng)量少加桃仁、紅花。中藥與桂枝茯苓膠囊交替服用,總有效率100%,且能有效減少西醫(yī)治療產(chǎn)生的毒副作用,患者的疼痛發(fā)生率亦較低。4中醫(yī)藥在緩解患者痛苦、緩解疾病的療效方面的臨