醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《護(hù)理診斷》

護(hù)理診斷徐州醫(yī)學(xué)院護(hù)理部一、護(hù)理診斷的概念

1.護(hù)理診斷定義護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。

2.護(hù)理診斷的發(fā)展史

20世紀(jì)50年代美國(guó)的麥克馬納斯1953年，美國(guó)護(hù)士弗吉尼亞·福萊1973年，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)

(AmericanNursingAssociation，ANA）1982年更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)

(NorthAmericanNursingDiagnosesAssociation，NANDA)

2002年更名為北美國(guó)際護(hù)理診斷協(xié)會(huì)項(xiàng)目使用者醫(yī)生護(hù)士適用范圍個(gè)體個(gè)體、家庭、社區(qū)

說明一個(gè)疾病或病理狀態(tài)個(gè)體或人群對(duì)健康問題的現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)側(cè)重☆對(duì)疾病的本質(zhì)作出判斷，即對(duì)疾病作出病因、病理解剖和病理生理診斷對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)作出判斷穩(wěn)定性☆在疾病發(fā)展過程中相對(duì)穩(wěn)定，保持不變隨患者反應(yīng)的不同而發(fā)生變化，隨病程的發(fā)展而變化

3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診

斷護(hù)理診

斷4.護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)（一）字母順序排列法（二）人類反應(yīng)型態(tài)分類法（三）功能性健康形態(tài)分類法（四）多軸系健康形態(tài)分類二.護(hù)理診斷的類型1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合征

1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷

(actualnursingdiagnoses)定義：護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述，應(yīng)使用簡(jiǎn)明的術(shù)語以表達(dá)診斷的意義(如:體溫過高)定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述。有助于將一個(gè)特定的護(hù)理診斷與其他類似的護(hù)理診斷相區(qū)別(如：個(gè)體體溫因外界因素的影響持續(xù)增高或有可能持續(xù)增高的狀態(tài)，口溫>37.8oC或肛溫>38.8oC)

診斷依據(jù)

是作出護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)存的護(hù)理診斷中，診斷依據(jù)是指一組可表明護(hù)理診斷的癥狀和體征。診斷依據(jù)可分為主要、次要兩種類型相關(guān)因素

在現(xiàn)存的護(hù)理診斷中，相關(guān)因素是指導(dǎo)致個(gè)體、家庭或社區(qū)健康狀況改變的因素（病理生理、治療、情景、成熟四方面的因素）護(hù)理目標(biāo)針對(duì)問題制定目標(biāo)，解決健康問題護(hù)理措施……評(píng)價(jià)健康問題是否存在2.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

(risknursingdiagnoses)定義：護(hù)士對(duì)易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所作的臨床判斷組成：名稱、定義、危險(xiǎn)因素

名稱：有受傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體由于感知或生理缺陷、危險(xiǎn)意識(shí)不夠或發(fā)育階段使個(gè)體處于受傷害的危險(xiǎn)狀態(tài)。危險(xiǎn)因素：病理生理：腦功能改變（組織缺氧、眩暈、暈厥）與活動(dòng)有關(guān)（步態(tài)不穩(wěn)、腦血管意外）與感知有關(guān)（視、聽、溫、觸、嗅）治療有關(guān)：影響運(yùn)動(dòng)和感知的藥物與石膏、拐杖有關(guān)情景有關(guān)：短期記憶下降或喪失成熟有關(guān)：兒童（安全意識(shí)不夠）老人（感知或認(rèn)知缺失）護(hù)理目標(biāo)

住院期間避免……的發(fā)生護(hù)理措施……評(píng)價(jià)

住院期間病人是否出現(xiàn)……危險(xiǎn)3.健康的護(hù)理診斷

(wellnessnursingdiagnoses)定義：護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)增進(jìn)健康、實(shí)現(xiàn)人的健康潛力和愿望作出的臨床判斷組成：名稱一個(gè)部分而無相關(guān)因素，由名稱與更高的健康趨勢(shì)組成，

“有……改善/增進(jìn)的趨勢(shì)”

有營(yíng)養(yǎng)改善的趨勢(shì)有排尿功能改善的趨勢(shì)有睡眠改善的趨勢(shì)有自理能力增強(qiáng)的趨勢(shì)有知識(shí)增進(jìn)的趨勢(shì)4.綜合征（syndrome）定義：是對(duì)一組特定且同時(shí)發(fā)生的，最好采用相似的措施進(jìn)行干預(yù)的現(xiàn)存的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的描述。組成：由名稱一部分組成，無相關(guān)因素。如：“廢用綜合征”“創(chuàng)傷后綜合征”

“遷移應(yīng)激綜合征”名稱：廢用綜合征定義：表示個(gè)體感受到或可能感受到因不能活動(dòng)造成的負(fù)面影響。診斷依據(jù)：出現(xiàn)一組現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)有呼吸功能異常的危險(xiǎn)有周圍組織灌注量改變的危險(xiǎn)有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)有軀體移動(dòng)障礙的危險(xiǎn)有感知改變的危險(xiǎn)無能為力感自我形象紊亂三.護(hù)理診斷的陳述

1.三部分陳述(P-問題，E-原因，S-癥狀和體征)2.二部分陳述（P-問題,E-原因）3.一部分陳述(P-問題)4.陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

☆

陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

規(guī)范使用

1.名稱正確

2.格式正確

3.相關(guān)因素明確知識(shí)缺乏(知識(shí)缺乏：缺乏…方面的知識(shí))

相關(guān)因素的陳述陳述方式：“與……有關(guān)”陳述要求具體、直接、有針對(duì)性準(zhǔn)確不可將醫(yī)療診斷、臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素四.合作性問題

1.定義是一類護(hù)士與健康保健人員共同合作解決的，需要護(hù)士觀察和監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生或變化的某些疾病過程中的并發(fā)癥。（但并非所有并發(fā)癥都是合作性問題）

2.陳述方式

潛在并發(fā)病(potentialcomplication)簡(jiǎn)寫:PC

一旦被護(hù)士診斷為潛在并發(fā)癥，就意味著患者可能發(fā)生或正在發(fā)生某種并發(fā)癥，無論是哪一種情況，護(hù)士都應(yīng)將病情監(jiān)測(cè)作為護(hù)理的重點(diǎn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并與醫(yī)生合作共同處理如：PC:低鉀血癥；PC:心律失常

3.護(hù)理目標(biāo)

患者×××癥狀得到有效監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)×××癥狀能得到及時(shí)處理。4.評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)了×××并發(fā)癥。并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況。五.護(hù)理診斷的排序原則：首優(yōu)、次優(yōu)、其他首優(yōu)診斷：與呼吸、循環(huán)或生命體征異常有關(guān)的次優(yōu)診斷：與意識(shí)障礙、急性疼痛、急性排尿障礙、高鉀等實(shí)驗(yàn)室異常、有感染和受傷的危險(xiǎn)、需要及時(shí)處理的醫(yī)療問題其他診斷：對(duì)護(hù)理措施的必要性和及時(shí)性的要求不嚴(yán)格，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮注意事項(xiàng)：先后順序并非固定不變危險(xiǎn)的護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥并不意味著不重要病人的主觀感覺最為迫切的問題可以優(yōu)先考慮解決健康狀況/問題護(hù)士是否獨(dú)立采取措施達(dá)到目標(biāo)是否護(hù)理診斷癥狀體癥現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷改善提高健康水