經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)解讀

讀由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院王建安院長(zhǎng)組織制定的《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）中國(guó)專家共識(shí)》近期在《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》上發(fā)布，在業(yè)界引起強(qiáng)烈反響。眾所周知，TAVR是目前心血管介入領(lǐng)域受到高度關(guān)注的新技術(shù)，引領(lǐng)了目前心血管介入技術(shù)的新革命。目前，歐美國(guó)家均頒布了TAVR的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。我國(guó)TAVR已取得初步發(fā)展，目前已有10余家醫(yī)院完成累計(jì)400余例TAVR術(shù)。許多醫(yī)院對(duì)TAVR表示感興趣，計(jì)劃近期開展TAVR。然而，我國(guó)尚無相關(guān)的指導(dǎo)性文獻(xiàn)為了促進(jìn)我國(guó)TAVR技術(shù)在我國(guó)規(guī)范安全的發(fā)展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組發(fā)布了此專家共識(shí)。此專家共識(shí)的亮點(diǎn)包括：1.對(duì)我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步闡述在西方主動(dòng)脈瓣狹（AS是常見的心血管疾病在我國(guó)尚無AS直接的、大規(guī)模的流行病學(xué)的數(shù)據(jù)。但是，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院?jiǎn)沃行某曅膭?dòng)圖數(shù)據(jù)庫（納入近30萬例患者）分析結(jié)果，間接性地提示國(guó)內(nèi)AS發(fā)病率可能明顯低于國(guó)外而主動(dòng)脈瓣反（aortcegurtan，AR）比AS常見。國(guó)內(nèi)學(xué)者在篩選TAVR患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspidaorticvalve，BAV）狹窄比例較高。但是，該數(shù)據(jù)庫分析顯示，我國(guó)重度AS患者中BAV的比例（60～80歲約為0％，≥80歲約為0％）可能與國(guó)外接近。2.結(jié)合我國(guó)國(guó)情提出TAVR的適應(yīng)證目前歐美兩個(gè)指南建議的TAVR適應(yīng)證類似。Ⅰ類適應(yīng)證：外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度A。ⅡA類適應(yīng)證：外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風(fēng)險(xiǎn)＞5％外科手術(shù)高危主要是指美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（societyofthoracicsurgeons，ST）評(píng)分≥8分患者者。本共識(shí)提出的TAVR絕對(duì)適應(yīng)證同以上Ⅰ類適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證同上述的A類適應(yīng)證但是該共識(shí)提出我國(guó)不同地域醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，對(duì)于外科手術(shù)高危禁忌的認(rèn)識(shí)與國(guó)外有別由于目前醫(yī)療環(huán)境及認(rèn)識(shí)下，國(guó)內(nèi)心外科手術(shù)病人選擇趨向于保守。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院一項(xiàng)研究連續(xù)納入521例SAVR患者，其中術(shù)前被評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)最高的例（0％）患者的平均STS評(píng)分只有3.25分。北京阜外醫(yī)院2006—2007年1559例行冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG患者術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)最高的1551均STS評(píng)分只有3.4高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定，STS評(píng)分作為參考。國(guó)外指南將BAV作為TAVR的相對(duì)禁忌證。由于我國(guó)TAVR候選人群中BAV達(dá)顯示V患者行TAVR是有效的，本共識(shí)指出：BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過年、解剖上適合TAVR，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR（作為相對(duì)適應(yīng)證）。3.對(duì)TAVR技術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行詳細(xì)的闡述相對(duì)國(guó)外的指南，本共識(shí)結(jié)合最新的文獻(xiàn)及專家們的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TAVR者展少于我國(guó)安全、規(guī)范化的發(fā)展。4.結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，對(duì)TAVR中心的資質(zhì)進(jìn)行建議TAVR是一種高風(fēng)險(xiǎn)的、多學(xué)科合作的手術(shù)，因此國(guó)外指南對(duì)TAVR對(duì)TAVR中心的硬件設(shè)施、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的配備及手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行建議。要求主刀TAVR的介入醫(yī)生具有豐富的心臟介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)杲槿胧中g(shù)量在200例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)。開展TAVR的前20例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成，完成20例手術(shù)以后方可獨(dú)立進(jìn)行TAVR。開展TAVR心臟外科醫(yī)師在開展之前的年內(nèi)，要求實(shí)施100例以上SAVR術(shù)。開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。5.對(duì)特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述和國(guó)外指南、專家共識(shí)最大不同，即本專家共識(shí)的最大亮點(diǎn)，是本共識(shí)對(duì)特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述。TAVR是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的、復(fù)雜的手術(shù)，各種特殊的、復(fù)雜的情況并不少見。對(duì)于特殊情況下的T