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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書我，申請人（以下簡稱“我方”或“申請人”），因患有疾病需要醫(yī)療救助，特向有關部門申請救助?，F(xiàn)將本人的基本情況、生活情況、疾病情況及救助要求等情況向貴部門直陳如下：一、基本情況姓名：xxx性別：男/女年齡：xx歲身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxx家庭住址：xxxxxxxxxxxxxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx二、生活情況家庭成員及收入情況我方家庭包括父母和兩個未成年子女，在貴市租房居住。我方夫妻雙方均屬失業(yè)人員，無固定收入。父母年齡較大，身體健康狀況不佳，無法工作。兩個未成年子女正在讀書，主要花費來源于貧困補助和季節(jié)性的臨時工資。家庭房屋及其它財產情況我方家庭無自有住房，目前租住在一個簡陋的出租房內。家庭無任何財產可供變賣應急。申請救助原因及要求我方家庭主要認為由于資金緊張，缺乏足夠的資金用于治療疾病、購買藥品及照料。因此，請求有關部門進行醫(yī)療救助，提供必要的救助項目和資金支持來改善我們的生活和健康狀況。三、疾病情況我方于xxxx年xx月xx日被確診為患有xxxxxxx病，如今病情加劇，疾病已到了需要及時治療的階段，但目前我方家庭經濟無力負擔醫(yī)療費用及藥品費用。四、救助要求醫(yī)療救助我方希望有關部門能夠提供必要的醫(yī)療救助，在我方不能負擔的情況下，協(xié)助我方進行相關檢查、治療及藥品的支持。生活救助我方家庭目前生活困難，也希望有關部門能夠給予生活救助，讓我方家庭基本溫飽有保障。其它救助我方聽說貴部門還有提供其它救助的方式，比如勞務安置等，如果有適合我方的救助方式，也希望能夠提供給我方家庭。五、申請材料戶口簿原件及復印件身份證原件及復印件醫(yī)院診斷證明其它相關證明文件六、申請人簽名申請人（簽名）：_

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