廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險-專題講座課件

東莞醫(yī)保政策解讀常安醫(yī)院二O一四年三月東莞醫(yī)保政策解讀常安醫(yī)院第一篇政策

第二篇就醫(yī)管理第一篇政策

醫(yī)保政策目錄1.社保范圍2.參保人范圍3.東莞醫(yī)保特點4.參保人可享受醫(yī)療待遇范圍5.基本醫(yī)療保險待遇標準6.補充醫(yī)療保險待遇7.大病醫(yī)療保險待遇醫(yī)保政策目錄1.社保范圍

東莞社保范圍東莞社保含有五險一金醫(yī)療保險生育保險工傷保險養(yǎng)老保險失業(yè)保險住房公積金東莞社保范圍東莞社保含有五險東莞市參保人范圍本市用人單位的在職職工本市靈活就業(yè)人員本市戶籍的城鄉(xiāng)居民大中專院校（含非本市戶籍）在校學生按月領取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險待遇的人員。東莞市參保人范圍本市用人單位的在職職工東莞醫(yī)保特點1.之前東莞市社會基本醫(yī)療保險分職工基本醫(yī)療保險和農（居）民基本醫(yī)療保險。這兩種醫(yī)療保險分別覆蓋不同人群，在具體的的籌資標準上也有不同。2008年7月1日開始，東莞市社會基本醫(yī)療保險全市“統(tǒng)一”，包括統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調劑使用。2.2009年6月1日，東莞市將生育保險和醫(yī)療保險二險合一，在不增加醫(yī)療保險費的情況下，只要參加了社會基本醫(yī)療保險，就可以享受生育險待遇，不受參保人戶籍限制。3.東莞醫(yī)療保險以當年1月1日至當年12月31日為一個醫(yī)療保險年度（以下統(tǒng)稱“年度”）。

東莞醫(yī)保特點1.之前東莞市社會基本醫(yī)療保險分職特定門診普通門(急)診參保人享受的醫(yī)療待遇范圍所有參保人住院醫(yī)療大病醫(yī)療特定普通門參保人享受的醫(yī)療待遇范圍所有參保人住院大病參保人待遇標準

1.參保人連續(xù)參保并足額繳費滿2個月，從第三個月起可按規(guī)定享受住院、大病醫(yī)保、特定門診及社區(qū)門診基本醫(yī)療保險待遇。2.達到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及達到法定退休年齡且符合繳費年限規(guī)定的參保職工，可享受退休基本醫(yī)療保險待遇。3.2011年7月1日再次調整基本醫(yī)療保險待遇標準，由原來年度最高支付限額15萬元提高到20萬元4.符合參保條件的新生兒在出生7個月內參保并足額繳費的，從出生之日起至完成參保繳費手續(xù)期間可享受住院及特定門診基本醫(yī)療保險待遇，參保次月起可按規(guī)定享受各項基本醫(yī)療保險待遇。

參保人待遇標準

1.參保人連續(xù)參保并足額繳費滿2個月，從第三

參保人待遇標準

5.2013年10月，參加社會基本保險的參保人，同時參加大病醫(yī)保，參保單位及參保人不需另行繳費。實施大病醫(yī)保后，我市參保人享受基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇年度最高可達50萬元。6.2013年10月，還打破了金卡和銀卡分割的局面，金卡參保人也可享受社區(qū)門診報銷待遇。7.2013年10月，由原來連續(xù)參保并足額繳費滿兩年調整為連續(xù)參保并足額繳費滿十二個月，第十三個起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。剖腹產3500元，正常分娩2000元。參保人待遇標準

5.2013年1

參保人待遇標準連續(xù)參保繳費時間住院及特定門診社區(qū)門診生育醫(yī)療費用基本險最高支付限額（元/年）大病保險最高支付限額（元/年）滿2個月不足6個月1萬

10萬按比例支付，不設限額順產2000元，剖腹產3500元。滿6個月不足12個月2萬15萬滿12個月不足24個月5萬

20萬滿24個月不足36個月10萬

25萬滿36個月以上20萬

30萬

醫(yī)療保險基金年度最高支付限額：

參保人待遇標準連續(xù)參保繳費時間住院參保人待遇標準市內外起付標準

醫(yī)院等級市內醫(yī)院市外醫(yī)院市外急診三級1300元2000元參照市內二級醫(yī)院標準：800元

二級800元1500元一級500元1000元住院醫(yī)療費起付標準：參保人待遇標準市內外參保人待遇標準基本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例一級二級三級市內市外起付標準以上不足或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、不足或等于10萬元75%70%65%60%10萬元以上，15萬元55%50%45%40%15萬元以上、不足或等于20萬45%40%35%30%基本醫(yī)療保險支付比例：參保人待遇標準基本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例一級二級三級市內市外

參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月，從第七個月起才能享受補充醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)保個帳的，從繳費當月起可享受醫(yī)保個帳待遇。生育津貼待遇：基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元；已領取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元；已領取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。

補充醫(yī)療保險待遇

參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月，從第七個月起補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險可享受住院分段補助、超基本醫(yī)療保險最高支付限額補助、生育津貼、特定門診（補充病種）待遇。特定門診待遇：住院補充醫(yī)療保險特定門診實行病種管理和限額支付，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額。補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險可享受住院分段補助、超

(按月領取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應增加5%）基本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例一級二級三級市內市外起付標準以上不足或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、不足或等于10萬元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10萬元以上，15萬元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15萬元以上、不足或等于20萬45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20萬以上不足或等于30萬的85%80%75%70%30萬以上萬70%65%60%55%綜合醫(yī)療保險（含補充險）支付比例：參保人待遇標準(按月領取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應增加補充醫(yī)療保險待遇序號病種名稱年度基本醫(yī)療費限額標準（元）1慢性腎小球腎炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）60004心臟瓣膜替換術后60005各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）60006糖尿?。崭寡恰?.0MMOL/L或餐后2小時血≥11.1MMOL/L)60007肝硬化（失代償期）60008慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）600010高血壓2級及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）600011腦血管疾病（腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及顱腦內占位性病變后遺癥期6000

補充醫(yī)療保險特定門診病種：補充醫(yī)療保險待遇序號病種名稱年度基本醫(yī)療1慢性腎小球

大病醫(yī)療保險待遇大病保險

是指由本市社會基本醫(yī)療保險延伸出來，對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經濟負擔給予再次補償，或對參保人因意外傷害而產生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償的一種機制。起付標準：參保人年度內自付的醫(yī)療費用（扣除不納入計算起付標準的費用）3.5萬元。大病醫(yī)療保險待遇大病保險是指由本市社會基大病醫(yī)療保險待遇自付合規(guī)醫(yī)療費用支付比例超過起付標準3.5萬，不足或等于10元60%超過10萬元，不足或等于30萬元70%大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費用（起付標準以上）×支付比例大病醫(yī)保支付比例：大病醫(yī)療保險待遇自付合規(guī)醫(yī)療費用支付比例超過起付標準3.5萬第二篇醫(yī)療管理第二篇

醫(yī)療管理目錄1.東莞醫(yī)保管理須知2.門診就醫(yī)管理3.入院就醫(yī)管理4.出院管理5.轉院管理6.三大目錄標識7.考核標準醫(yī)療管理目錄1.東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知定點醫(yī)療機構必須嚴格按照各級醫(yī)療機構的職責及有關規(guī)定提供基本醫(yī)療服務，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保實行定點管理、逐級轉診轉院及雙向轉診轉院制度。

東莞醫(yī)保管理須知定點醫(yī)療機構必須嚴格按照各級醫(yī)療機構的職責疾病基本醫(yī)療費用；意外事故基本醫(yī)療費用（違法違紀及應由他方承擔的費用除外）；屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準（“三大目錄”）規(guī)定的基本醫(yī)療費用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍東莞醫(yī)保管理須知疾病基本醫(yī)療費用；醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍東莞醫(yī)保管理須藥品目錄診療項目醫(yī)療服務設施范圍東莞醫(yī)保管理須知“三大目錄”為藥診醫(yī)療服務設施東莞醫(yī)保管理須知“三大目錄”為東莞醫(yī)保管理須知在境外就醫(yī)的；屬于工傷保險支付范圍的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；應當由第三人負擔的；國家和省規(guī)定的其他不予支付的項目，其中有：1.醫(yī)療服務項目類：掛號費、各種特診費、院內外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復印費等；2.生活服務項目和服務設施費用：■

各種交通費、急救車費；■

生活用品類費用：如空調費、電視費、食具、口杯等；；

醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍東莞醫(yī)保管理須知醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍東莞醫(yī)保管理須知■

服務項目類費用，如：陪護費、護工費、洗理費、尸體料理費等；■

住院期間請假空占床位所發(fā)生的醫(yī)療費、留觀費；■

文娛活動費以及其他特需生活服務服務費用。3.非疾病治療項目類：各種美容、整形項目；各種矯形及生理缺陷的手術、檢查治療項目；各種健美治療項目；各種保健行的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、健康預測；各類事故鑒定費用等。東莞醫(yī)保管理須知■服務項目類費用，如：陪護費、護東莞醫(yī)保管理須知4.醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類■應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術、人體生命信息診斷儀、升白細胞治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。■醫(yī)療機構免責性檢查化驗項目?！鰬妹}管治療儀、周林頻普儀、經絡診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復項目費用?！龈鞣N康復治療器械，如:助聽器、健腦器等；東莞醫(yī)保管理須知4.醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類東莞醫(yī)保管理須知

■各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩器、輪椅等；■物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料、非一次性使用的材料和使用醫(yī)療儀器的費用；5.疾病治療項目類■各類器官或組織移植的器官源、組織源（燒傷病人皮膚移植除外）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經、肌腱移植外的其他器官或組織移植；■氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療等輔助性治療項目費用。東莞醫(yī)保管理須知

■各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍（一）醫(yī)技診療類

1.檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價400元以下（含400元）的，個人自付比例為0；單價400元以上-1100元（含1100元）的，個人自付20%，單價在1100元以上-5000元（含5000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%；1000元以上項目限三級醫(yī)院支付。5000元以上的項目社會保險基金不予支付。東莞醫(yī)保管理須知醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍（一）醫(yī)技診療類東莞醫(yī)保2.化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價150元以下（含150元）的，個人自付比例為0；單價150元以上-350元（含350元）的，個人自付20%；單價350元以上-1000元（含1000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%。1000元以上的項目社會保險基金不予支付。3.診金或診察費住院每天限額為3元，限額以內的部分按社會保險基金有關規(guī)定支付。4.檢查化驗過程中的各類加收費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人自付10%）。東莞醫(yī)保管理須知2.化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：東莞醫(yī)保管理東莞醫(yī)保管理須知（二）治療項目類1.使用立體定向放射裝置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備的治療，以及進行抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。2.住院進行高壓氧治療的基本醫(yī)療費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。特定門診高壓氧治療，不納入社會保險基金支付范圍。東莞醫(yī)保管理須知（二）治療項目類東莞醫(yī)保管理須知

3.進行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經、肌腱等移植，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、冠脈造影、各種介入手術和射頻治療等發(fā)生的基本醫(yī)療費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。5.非保健性康復、理療項目（不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電針）的基本醫(yī)療費用，個人自付60%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。6.治療過程中的各類加收費用，個人自付60%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。東莞醫(yī)保管理須知3.進行腎臟、角膜、皮膚東莞醫(yī)保管理須知

(三)材料項目類醫(yī)用材料實行項目及最高限價管理，并制定《東莞市社會保險醫(yī)用材料目錄》（詳見附件，以下簡稱《材料目錄》），材料的產地（國產、進口及合資）、規(guī)格、廠家不受限制。在《材料目錄》范圍內的項目，實行限價支付。實際價格低于限價的，按實際價格支付。超出限價的部分，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。2.在《材料目錄》范圍外的項目，按項目實際價格計算：單價100元（不含100元）以下的，個人自付比例為0；單價100元以上-300元（不含300元）的，個人自付10%；單價300元以上-500元（不含500元）的，個人自付30%；單價500元以上（含500元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。東莞醫(yī)保管理須知(三)材料項目類門診轉診及降低報銷比例：就醫(yī)行為就醫(yī)地點統(tǒng)籌基金支付比例自行就醫(yī)選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構70%非選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構不予支付轉診本鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心70%鎮(zhèn)（街)定點醫(yī)院門診部或定點?？漆t(yī)院門診部60%市內三級定點醫(yī)院門診部50%其他醫(yī)療機構不予支付搶救本鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心70%選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構及本鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心以外的市內醫(yī)療機構門診60%急診在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務時間外，直接到本鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心70%東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理門診轉診及降低報銷比例：就醫(yī)行為就醫(yī)地點統(tǒng)籌基金支付比例自行定點醫(yī)療機構門診主診醫(yī)生接診時應當校驗確認就醫(yī)參保人的社?？?、身份證件（含居民身份證、出生證、戶口簿或護照等）以及社區(qū)轉診單的有效性。特定門診參保人醫(yī)生還應核對其《東莞市醫(yī)療保險特定門診批復意見》。接診外傷患者時問其是否工傷。（工傷患者需打印兩張?zhí)幏剑粡埶幏咳∷幜舸?，另一張患者帶回社保局報銷用）東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理定點醫(yī)療機構門診主診醫(yī)生接診時應當校驗確認就醫(yī)參保人的社?？|莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處理：1.使用我市《三大目錄》范圍內的藥品，并嚴格掌握藥量，門診急性病不超過三天量，慢性病不超過七天量，特定門診不超過一個月量，其中靜脈用藥不超過一日量；中藥單味使用，醫(yī)保不支付。

2.使用《三大目錄》范圍內診療項目或醫(yī)用材料的，單項費用120元以內（含120元）的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

3.超出上述規(guī)定部分或使用《三大目錄》范圍外藥品和診療項目應告知患者同意后方可使用，費用患者自行承擔。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉診處方、工傷處方，根據患者就診性質，使用相應專用處方。否則，影響患者報銷。5.用藥必須與診斷相符，使用的劑量用法要規(guī)范，確因病情需要，開具全自費藥品在普通處方開出，但必須經患者或家屬同意方可使用，要盡量減少參保人自費比例。6.不出現大額處方7.不得重復開藥8.特定門診處方不能開普通病種藥品，屬特定門診疾病的并發(fā)癥治療的，診斷欄須同時錄入并發(fā)癥診斷名稱。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉特定門診申請須知：參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標準》范圍內的疾病時，每年可按以下程序辦理特定門診申報手續(xù)：在門診就診或出院時主管醫(yī)師填寫《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診疾病診斷證明》；再由科主任核定簽名；醫(yī)保辦批準并加蓋醫(yī)療保險證明專用章；然后隨近期（3個月以內）的門診病歷或出院小結、有關檢查報告、治療方案等資料（原件或復印件）以及身份證雙面、社?？ū趁鎻陀〖徒槐臼挟數厣鐣ｋU部門辦理申請手續(xù)。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理特定門診申請須知：參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險特東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理須選擇指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為“特定門診指定就診機構”，同時可再選擇兩家定點醫(yī)療機構及一家定點零售藥店作為“特定門診選定醫(yī)藥機構”。特定門診病種目錄及限額病種如下：特定門診申請須知：東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理須選擇指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生病種名稱年度基本醫(yī)療費限額標準申請方式慢性腎小球腎炎4000社會基本醫(yī)療（銀卡）參保人不需辦理該類特定門診，不再設病種費用限額按社區(qū)普通門診就診；綜合基本醫(yī)療保險（金卡）參保人可辦理該類特定門診。冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┕谛牟。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）6000元/年心臟瓣膜替換術后各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L）肝硬化（失代償期）慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）高血壓2級及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）腦血管疾?。X出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及顱腦內占位性病變后遺癥期高危性心律失常（病態(tài)竇房結綜合征符合安裝永久起博器指征而暫未安裝者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯）4000元/年社會基本醫(yī)療（銀卡）參保人及綜合基本醫(yī)療（金卡）參保人均可辦理該類特定門診。慢性化膿性骨髓炎精神分裂癥慢性再生障礙性貧血類風濕性關節(jié)炎6000元/年帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）惡性腫瘤（非放、化療治療）惡性腫瘤（放療、化療）25000元/年慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）腎臟及骨髓移植術后藥物治療60000元/年泌尿系結石（體外碎石治療）基本醫(yī)療費按比例報銷病種名稱年度基本醫(yī)療費限額標準申請方式慢性腎小球腎炎4000

■定點醫(yī)療機構住院收費處在為參保人辦理住院手續(xù)時，應提供《東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書》及《東莞市社會保險入院情況登記及自費項目簽字單》給患者填寫，對同意以參保人身份住院且愿意遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的參保人，辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，然后將《東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書》及《東莞市社會保險入院情況登記及自費項目簽字單》隨入院資料交住院科室。東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理■定點醫(yī)療機構住院收費處在為參保人辦理住院手續(xù)時，應提供《急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示證件的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦社保登記手續(xù)。臨床科醫(yī)務人員有責任認真核查醫(yī)保病人的身份。東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示證件的，參保出院結算報銷：分在院現場報銷和回社保局報銷現場結算具體操作及要求：1.參保人憑本人社?？ê蜕矸葑C、出院診斷證明、自費項目簽字單第二聯、東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書第二聯等，到醫(yī)院出院結算處辦理出院結算報銷手續(xù)。2.經辦人再次核實參保人身份以及個人信息，并通過社保電腦結算系統(tǒng)判斷是否可給予報銷。對可報的參保人，按醫(yī)療保險政策規(guī)定為其辦理社保出院結算報銷；3.對于人、證不符或電腦提示不可報者，不能辦理社保結算報銷，但須向參保人說明情況。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理出院結算報銷：分在院現場報銷和回社保局報銷東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管事后回社保局報銷具體操作及要求：有下列情況之一的，住院醫(yī)療費先由參保人墊付：（1）在未聯網定點醫(yī)療機構及非定點醫(yī)療機構住院的；（2）因電腦故障不能在電腦聯網定點醫(yī)療機構辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務的；（3）“社?？ā边z失、參保身份不明確或因病情特殊不能在聯網定點醫(yī)療機構辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務的；在出院后30天內持出院疾病診斷證明書、入院記錄及醫(yī)療收費收據等有關資料到社會保障部門辦理報銷手續(xù)。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理事后回社保局報銷具體操作及要求：東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保轉院管理

轉院及降低報銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃榷c醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要，首診醫(yī)院提出轉院，原則上應轉本市上級定點醫(yī)院，由首診醫(yī)院按規(guī)定辦理轉院手續(xù)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例支付。全年轉院率不超過4.5%。下列情況時，支付比例按規(guī)定下調：住院類別醫(yī)療機構類別降低報銷比例轉院定點醫(yī)療機構0%非定點醫(yī)療機構15％自行住院市內定點醫(yī)療機構0%在醫(yī)療機構住院后自行到市內定點醫(yī)療機構住院15%市外定點醫(yī)療機構15%非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級醫(yī)院（限戶籍所在地省份內）30%我省省會城市的三級非定點醫(yī)療機構30%東莞市內其他非定點醫(yī)療機構30%其他50%東莞醫(yī)保轉院管理

轉院及降低報銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃榷c我院醫(yī)保病人三大目錄標識一、藥品類：分為甲類、乙類、自費類1.甲類藥品：在電腦界面顯示“甲類”字樣，屬于全報銷。2.乙類藥品：在電腦界面顯示“乙類”字樣，屬于全報銷；顯示乙類5%、乙類20%、乙類40%字樣的，是患者自費比例（工傷不受此限制，患者全報）。3.自費藥品；在電腦界面上顯示“自費”字樣，就是患者全自費（含工傷患者）。4.適應癥限制藥品：在電腦界面顯示“限搶救”、“限重度感染”等字樣時，根據患者情況電擊〝是〞與〝否〞，否就代表自費。我院醫(yī)保病人三大目錄標識一、藥品類：我院醫(yī)保病人三大目錄標識二、診療及材料類1.電腦界面顯示“醫(yī)?！弊謽拥?，屬于全報銷。2.電腦界面顯示“自費”字樣的，患者全自費。3.電腦界面顯示的百分比（如：自