消化性潰瘍出血處理課件

消化性潰瘍出血處理新進展

廣元市中心醫(yī)院

謝吉良

消化性潰瘍出血處理新進展廣元市中心醫(yī)院謝吉良

內(nèi)

容

?

概

要

?

內(nèi)鏡前處理

?

內(nèi)鏡處理

?

內(nèi)鏡后藥物治療

?

預(yù)

防

?

結(jié)

論

內(nèi)容?概要?內(nèi)鏡前處理?1.LauJY,etal.Gastroenterology2008;134(4Suppl1):A32;2.MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-1043.AmnonSonnenberg,etal.JGastroenterol1997;92:614–20消化性潰瘍出血仍是一項重要醫(yī)學(xué)課題

1.LauJY,etal.Gastroenterol

內(nèi)鏡前處理

?

復(fù)

蘇（初始評估）

?

風(fēng)險評估

?

內(nèi)鏡前藥物治療

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104內(nèi)鏡前處理?復(fù)蘇（初始評估）?風(fēng)險評估?內(nèi)

復(fù)蘇（初始評估）

?

復(fù)蘇是出血患者在初步評估時進行的首要處理

?

輸血時機

若患者無冠狀動脈疾病，組織低灌注或急性出血，當(dāng)Hb≤70g/L時應(yīng)該進行輸血，使患者Hb達到70-90g/L。

復(fù)

蘇

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104復(fù)蘇（初始評估）?復(fù)蘇是出血患者在初步評估時風(fēng)險評估

風(fēng)險評估

SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292?

內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評分系統(tǒng)(Rockall和Blatchford)為綜合性

評分系統(tǒng)，

包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；以往主要用于再

出血、死亡率等的預(yù)后評估。

?

評分量表不僅能評估再出血風(fēng)險和死亡率，而且還能判斷

哪些患者需要接受內(nèi)鏡干預(yù)。

風(fēng)險評估風(fēng)險評估SungJJY,ChanFKL,內(nèi)鏡前Blatchford評分可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療

1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.7表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分

項目

檢測結(jié)果

評分

收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.9?25.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性

120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)

脈搏?100次/min黑便

暈厥

肝臟疾病

心力衰竭

11222風(fēng)險評估

注：積分≥6分為中高危，＜6分為低危。

內(nèi)鏡前Blatchford評分可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治上消化道出血Rockall評分

*：收縮壓>100mmHg，

心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，

心率>100次/分；

?：收縮壓<100mmHg，

心率>100次/分

中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病

無病變，

Mallory-Weiss綜合征

內(nèi)鏡診斷

心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病

無

伴發(fā)病

低血壓?

心動過速?

無休克*休克

≥8060－79<60年齡

3210評

分

變量

上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血

無或有黑斑

內(nèi)鏡下出血

征象

肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散

潰瘍等

其他病變

風(fēng)險評估

注：積分≥5分為高危，3~4分為中危險、0~2分為低危。

上消化道出血Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，?內(nèi)鏡前PPI治療

內(nèi)鏡前藥物治療

內(nèi)鏡前靜脈PPI（80mgbolus+8mg/hinfusion）

?

減少內(nèi)鏡檢查下高?；颊叩谋壤?/p>

?

減少接受內(nèi)鏡治療患者的比例

?

不能改善臨床預(yù)后（再出血、手術(shù)或死亡）

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

鏡前用藥

注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。

?內(nèi)鏡前PPI治療內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡前靜脈PPI（80

內(nèi)鏡前藥物治療

?

促動力藥(紅霉素)?縮短內(nèi)鏡時間

；

?減少復(fù)查幾率；

?改善內(nèi)鏡視野；

?用法：內(nèi)鏡前30-45min，250mg20-30min靜脈輸入。

鏡前用藥

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104?在上消化道出血處理中，促動力藥紅霉素優(yōu)于甲氧氯普胺

?在上消化道出血處理中，少見其它促動力藥應(yīng)用的報道

GastrointestEndosc2010;72:1138-45.)GastrointestinalEndoscopy2011;74;1:234-235內(nèi)鏡前藥物治療?促動力藥(紅霉素)?縮短內(nèi)鏡時間；

內(nèi)鏡處理

?

早期內(nèi)鏡的時機和需求

?

常規(guī)內(nèi)鏡治療

?

新型內(nèi)鏡治療方法

?

持續(xù)或再出血的處理

內(nèi)鏡處理

內(nèi)鏡處理?早期內(nèi)鏡的時機和需求?常規(guī)內(nèi)鏡治療?

早期內(nèi)鏡診治的時機和需求

患者出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，包括周末和節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢.以下兩種情況需慎重考慮

?一是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或大量出血高危患者；

須在復(fù)蘇，病情穩(wěn)定后實施

?二是伴有嚴重心肺疾病者；

須在血壓/心率/血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定后實施

附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)

護；補液擴容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血

SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

內(nèi)鏡處理

早期內(nèi)鏡診治的時機和需求患者出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)進行內(nèi)鏡內(nèi)鏡下Forrest分級

Ia噴射狀出血

Ib活動性滲血

IIa血管裸露

IIb血痂黏附

IIc黑色基底

III基底潔凈

高危

低危

1.《中華內(nèi)科雜志》編委

中華消化內(nèi)鏡雜志2009年9月第26卷第9期

2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37

內(nèi)鏡處理

內(nèi)鏡下Forrest分級Ia噴射狀出血Ib活動性滲血內(nèi)鏡治療（潰瘍出血首選）

?不應(yīng)該單獨使用腎上腺素注射法(強烈推薦)；

?推薦熱療法與雙級電凝法或熱探頭法或硬化劑注射聯(lián)合應(yīng)

(強烈推薦)?推薦鈦夾法，其可減少再出血和手術(shù)需求(有條件推薦)；

?對于活動性出血患者，熱療法或腎上腺素注射法聯(lián)合一種

其他方法可能較鈦夾法或硬化劑單獨應(yīng)用在初始止血方面更

有效(有條件推薦)。

常規(guī)內(nèi)鏡治療

-------2012ACGPracticeGuidelines

內(nèi)鏡處理

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

內(nèi)鏡治療（潰瘍出血首選）?不應(yīng)該單獨使用腎上腺素注射法(?

重復(fù)內(nèi)鏡并發(fā)癥少

?

高齡(≥80)或有嚴重疾病患者，無法耐受手術(shù)

?

血管栓塞已經(jīng)開始在PUB中應(yīng)用

?

胃十二指腸血管特性，需要栓塞的血管不止1條

?

成功栓塞后再出血很常見

?

外科手術(shù)與血管栓塞

首次內(nèi)鏡止血失敗后，外科手術(shù)是確切的止血措施

目前沒有確鑿證據(jù)支持血管栓塞能取代手術(shù)

持續(xù)或再出血的處理(指南推薦)SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

內(nèi)鏡處理

?重復(fù)內(nèi)鏡并發(fā)癥少?高齡(≥80)或有嚴重疾病患者，無不同治療目的所需控制的最佳胃內(nèi)pH值

?胃食管反流病

pH>418h以上/天1

?根除幽門螺桿菌

pH>518h以上/天1

?上消化道出血

pH>620h以上/天1

?預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變

pH>421h以上/天2

1.李瑜元.中華消化雜志.2001;21(11):645-6462.中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1000-1001

內(nèi)鏡后藥物治療

鏡后用藥

不同治療目的所需控制的最佳胃內(nèi)pH值?胃食管反流病pH治療消化性潰瘍出血的目標——胃內(nèi)pH>61.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348.2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43.4.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.維持胃內(nèi)pH>6才能降低血小板解聚4-6?pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

?pH=4時，活性明顯降低

?pH>6時，活性完全喪失

胃內(nèi)pH≥4時胃蛋白酶活性明顯降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)pH值

43210

鏡后用藥

治療消化性潰瘍出血的目標——胃內(nèi)pH>61.Berstad2010年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識

C.Pharmacologicmanagement藥物治療

?C1.Histamine-2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*?C2.Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*?C3.Anintravenousbolusfollowedbycontinuous-infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh-riskstigmatawhohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy.?

?C4.Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily-doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology.

AlanN.Barkun,etal.AnnInternMed.2010;152:101-113.

指南共識

注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。

C藥物治療

C1.不推薦H2RA用于急性潰瘍出血患者*C2.不推薦生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者*C3.PPI靜脈推注+持續(xù)性滴注用于成功內(nèi)鏡治療高?；颊?/p>

可降低再出血和死亡率；

C4.鑒于潛在病因，出院患者仍應(yīng)持續(xù)口服PPI（一次/天）

2010年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識C.Pharm成功內(nèi)鏡止血后，靜脈PPI治療（80mgbolus+8mg/hinfusion72h）應(yīng)該用于高危潰瘍出血患者(強烈推薦)；

低危潰瘍出血患者可服用標準劑量PPI治療（如口服PPI1次/天）

(強烈推薦)------------2012ACGPracticeGuidelines

注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。

2012年美國胃腸病學(xué)會潰瘍出血患者處理指南

指南共識

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

成功內(nèi)鏡止血后，靜脈PPI治療（80mgbolus+8mHp相關(guān)潰瘍出血患者應(yīng)接受Hp根除治療。

Hp根除后一般不需再抑酸維持治療，除非患者還需要進行非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物治療。（強烈推薦、高）

非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍出血患者，需對NSAID應(yīng)用認真評估，若情況容許，可停止NSAID應(yīng)用；若患者必須服用NSAID，建議選用最低有效劑量的COX-2選擇性非甾體抗炎藥，