醫(yī)院醫(yī)療核心制度執(zhí)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院醫(yī)療核心制度執(zhí)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)一、結(jié)構(gòu)面評(píng)價(jià)項(xiàng)目基本條款評(píng)核標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方式評(píng)核結(jié)果1.醫(yī)院質(zhì)量組織與管理★1.1明確各委員會(huì)的組織架構(gòu)、組織章程、單位及人員分工、任務(wù)、職責(zé)、權(quán)限。（核心條款）1.各委員會(huì)架構(gòu)清晰，制定明確組織章程；2.各委員會(huì)所有委員名單、分工表及職責(zé)；3.各委員會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)有序，有詳實(shí)資料，有專責(zé)人員依據(jù)醫(yī)院擬定之關(guān)鍵議題與優(yōu)先級(jí)，協(xié)調(diào)、推動(dòng)及執(zhí)行全院品管及病人安全計(jì)劃，持續(xù)運(yùn)作并定期檢討改善，且有紀(jì)錄；4.依不同層級(jí)分類、醫(yī)品及病安之需求，制定教育訓(xùn)練計(jì)劃與方案，并建立評(píng)估成效機(jī)制，確實(shí)執(zhí)行及檢討改善；5.全體員工積極參與品質(zhì)改善活動(dòng)；6.分析影響病人安全的要因，擬訂改善對(duì)策，確實(shí)執(zhí)行及查核成效。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-3項(xiàng);良好:滿足1-4項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-6項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院質(zhì)量管理組織建設(shè)。2.查臺(tái)賬（醫(yī)院公告的各質(zhì)量委員會(huì)紅頭文件。3.查閱控股醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)組織章程。4.查閱質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)成員名單。5.查閱質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)成員對(duì)應(yīng)職責(zé)、制度、任務(wù)、監(jiān)測指標(biāo)。6.查閱醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。7.組織調(diào)整規(guī)章修正之公告相關(guān)數(shù)據(jù)。8.查閱醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)教育訓(xùn)練簽名、記錄。9.查閱醫(yī)療質(zhì)量管理年度相關(guān)工作計(jì)劃。1.2各委員會(huì)定期開會(huì)，會(huì)議形成決議、交辦、追蹤、改善機(jī)制；各委員會(huì)對(duì)相關(guān)醫(yī)療核心制度監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測與管理活動(dòng)資料。1.各委員會(huì)健全會(huì)議制度，依其組織章程建置每月、或每季、或半年進(jìn)行一次的開會(huì)頻率，明確會(huì)議召集人、記錄人、會(huì)議代理人制度；2.形成會(huì)議有決議、有交辦追蹤、整改計(jì)劃落實(shí)的會(huì)議機(jī)制；3.各委員會(huì)有醫(yī)療核心制度執(zhí)行成效監(jiān)測指標(biāo)，依監(jiān)測計(jì)劃執(zhí)行監(jiān)測資料完整。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1項(xiàng);良好:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。2.查閱近六個(gè)月質(zhì)改活動(dòng)記錄(照片檔或QCC檔案)。3.各委員會(huì)指標(biāo)月報(bào)表。4.現(xiàn)場檢查質(zhì)改佐證資料。1.3醫(yī)療核心制度的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行、考核有標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范及評(píng)價(jià)機(jī)制；2.核心制度質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測有責(zé)任部門；3.醫(yī)療核心制度的制定、執(zhí)行、格式等規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，制定SOP并定期修正，并公告周知。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1項(xiàng);良好:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。2.查閱醫(yī)療核心制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范考核記錄。3.實(shí)地訪查。1.4醫(yī)療核心制度教育培訓(xùn)計(jì)劃。1.職能部門有進(jìn)行醫(yī)療核心制度專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃；2.職能部門有定期（月、或季）確實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度專項(xiàng)教育培訓(xùn)資料（含簽到表、課件、照片、授課滿意度調(diào)查表等）；3.職能部門執(zhí)行醫(yī)療核心制度專項(xiàng)教育培訓(xùn)有檢討（課后測驗(yàn)成績，或滿意度調(diào)查）；4.職能部門執(zhí)行醫(yī)療核心制度專項(xiàng)教育培訓(xùn)有追蹤、改進(jìn)卻有成效。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度教育培訓(xùn)簽到表、課件、照片。2.查閱課后測驗(yàn)或課程滿意度調(diào)查。2.醫(yī)療核心制度督查組織、制度健全★2.1各行政職能部門有推動(dòng)落實(shí)核心制度執(zhí)行、檢查的行動(dòng)方案。（核心條款）1.有專責(zé)職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度推動(dòng)落實(shí)、檢查方案；2.相關(guān)職能部門依據(jù)執(zhí)行檢查計(jì)劃切實(shí)執(zhí)行查核，問題反饋相關(guān)單位，并追蹤落實(shí)；3.職能部門針對(duì)醫(yī)療核心制度檢查結(jié)果有績效懲處方案并落實(shí)；4.職能部門有進(jìn)行醫(yī)療核心制度專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)和考核。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度教育培訓(xùn)簽到表、課件、照片。2.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查結(jié)果。3.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度實(shí)施結(jié)果的質(zhì)改活動(dòng)記錄(照片檔或QCC檔案)。4.各委員會(huì)指標(biāo)月報(bào)表。2.2醫(yī)療核心制度執(zhí)行成效與績效掛鉤，有相關(guān)獎(jiǎng)懲方案。1.醫(yī)院績效考核制度對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行有明確的獎(jiǎng)懲規(guī)定；2.醫(yī)院有醫(yī)療核心制度品質(zhì)指標(biāo)監(jiān)測與績效考核結(jié)合，并有效提升。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-2項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度績效考核相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度對(duì)應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)績效考核記錄。3.查閱財(cái)務(wù)部門獎(jiǎng)懲記錄二、過程面評(píng)價(jià)項(xiàng)目基本條款評(píng)核標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方式評(píng)核分?jǐn)?shù)★1.醫(yī)療核心制度管理（核心條款）1.1建置醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；1.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃；1.3職能科室建置并落實(shí)醫(yī)療核心制度教育訓(xùn)練計(jì)劃；1.4職能科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度落實(shí)成效檢查，并有檢查詳盡記錄；1.5檢查有反饋，針對(duì)重大疏失提供整改建議，評(píng)價(jià)整改效果；1.6職能科室對(duì)于違反醫(yī)療核心制度的行為有獎(jiǎng)懲。1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.職能科室制定檢查計(jì)劃及教育訓(xùn)練計(jì)劃并切實(shí)落實(shí)；3.職能科室依制定檢查計(jì)劃執(zhí)行檢查，檢查結(jié)果及時(shí)反饋科室、追蹤整改；4.職能科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度獎(jiǎng)懲制度。5.建立監(jiān)測指標(biāo)以監(jiān)控醫(yī)療核心制度的執(zhí)行過程，每個(gè)委員會(huì)都有本委員會(huì)的監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目及監(jiān)測計(jì)劃；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-3項(xiàng);良好:滿足1-4項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-5項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱控股醫(yī)院職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度檢查檢查計(jì)劃。3.查閱職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度檢查、反饋、整改記錄。4.查閱控股醫(yī)院職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度教育計(jì)劃。5.查閱控股醫(yī)院職能部門對(duì)應(yīng)醫(yī)療核心制度教育培訓(xùn)簽到表、課件、照片。6.查閱具體提升病人安全、醫(yī)療質(zhì)量措施、方案、成效。7.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度績效考核相關(guān)作業(yè)規(guī)范。8.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度對(duì)應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)績效獎(jiǎng)懲記錄?！?.首診負(fù)責(zé)制度（核心條款）2.1醫(yī)院有首診負(fù)責(zé)制實(shí)施細(xì)則，全院人員熟悉首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定與要求；2.2無推諉病患導(dǎo)致投訴、糾紛和醫(yī)療隱患；2.3首診負(fù)責(zé)制落實(shí)有效。1.有首診負(fù)責(zé)制度，現(xiàn)場抽查落實(shí)、知曉情況；2.查糾紛投訴資料，無因推諉造成的投訴記錄；3.首診負(fù)責(zé)落實(shí)懲處記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.隨機(jī)抽查2名在崗醫(yī)師，當(dāng)日首診病歷。3.現(xiàn)場觀察首診負(fù)責(zé)作業(yè)。4.查閱投訴記錄、事件申報(bào)記錄和糾紛處理記錄。5.現(xiàn)場追蹤病患就診流程、查閱門診病歷。6.查閱首診考核懲處記錄3.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.1全院醫(yī)師熟悉三級(jí)醫(yī)師查房制度的規(guī)定與要求；3.2主治/正（副）主任醫(yī)師及時(shí)查房；3.3醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)師梯隊(duì)達(dá)成三級(jí)醫(yī)師查房架構(gòu)的管理措施。1.醫(yī)院有三級(jí)醫(yī)師查房之明確規(guī)定；2.醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師梯隊(duì)不健全時(shí)，至少及時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查訪并記錄；3.運(yùn)行病歷中上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)、記錄完整；4.歸檔病歷記錄完整；5.醫(yī)院職能部門定期對(duì)三級(jí)醫(yī)師查訪記錄進(jìn)行講評(píng)和追蹤落實(shí)；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-4項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-5項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.抽查運(yùn)行病歷10份，檢查三級(jí)醫(yī)師簽名落實(shí)度。3.現(xiàn)場跟蹤查房。4.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)。4.會(huì)診制度4.1醫(yī)院有完善的會(huì)診管理制度，院內(nèi)外會(huì)診流程清晰、規(guī)定明確，全院醫(yī)護(hù)人員熟悉《會(huì)診制度》的規(guī)定與要求；4.2院內(nèi)急診/專科會(huì)診醫(yī)師及時(shí)到達(dá)；4.3會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后及時(shí)記錄會(huì)診意見；4.4病程記錄中有對(duì)會(huì)診意見分析討論。1.會(huì)診制度、流程清晰，醫(yī)護(hù)人員知曉規(guī)定并執(zhí)行；2.急會(huì)診時(shí)限（10分中內(nèi)）符合，出具會(huì)診意見、及時(shí)完成會(huì)診記錄；3.專科會(huì)診及時(shí)，會(huì)診意見明確記錄完整；4.會(huì)診科室病歷記載有針對(duì)會(huì)診意見采取的處置措施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院會(huì)診相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.現(xiàn)場抽查/現(xiàn)場模擬急會(huì)診。3.查閱運(yùn)行/終末病歷各5份。4.查閱會(huì)診及時(shí)率分析。5.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)?！?.分級(jí)護(hù)理制度（核心條款）5.1醫(yī)院有依據(jù)衛(wèi)計(jì)委《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)要求的等級(jí)護(hù)理護(hù)理細(xì)則；5.2建置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；5.3委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃；5.4護(hù)理人員掌握護(hù)理分級(jí)護(hù)理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求；5.5特護(hù)、一級(jí)護(hù)理病人醫(yī)囑處置的及時(shí)性、準(zhǔn)確性；5.6特級(jí)、一級(jí)病患護(hù)理措施病歷記載的完整性。1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.有分級(jí)護(hù)理實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定分級(jí)護(hù)理記載病歷的內(nèi)容與項(xiàng)目；3.有依據(jù)病情分級(jí)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)/技術(shù)難度、護(hù)理人員專業(yè)能力分級(jí)等制定的護(hù)理人員排班規(guī)則；4.護(hù)患比：白班護(hù)：患≤1：13；晚班≤30人；夜間≤40人(一級(jí)護(hù)理≤10%，設(shè)置ICU病房的醫(yī)院)；護(hù)：患：白班≤1：10；晚班≤25；大夜≤30人（一級(jí)護(hù)理＞30%）5.醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、記載及簽署完整；6.病歷記載醫(yī)囑執(zhí)行后的效果觀察、異常反應(yīng)等，護(hù)理處置、給藥等記載（重點(diǎn)特護(hù)/一級(jí)）；7.切實(shí)按分級(jí)護(hù)理紀(jì)錄病情及護(hù)理情況，護(hù)理記錄過程至少呈現(xiàn)評(píng)估、計(jì)劃及措施等；8.護(hù)理紀(jì)錄質(zhì)量有檢討改善，并能減輕護(hù)理人員不必要之文書作業(yè)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-3項(xiàng);良好:滿足1-5項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-8項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱控股醫(yī)院護(hù)理部分級(jí)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。3.查閱護(hù)理人員執(zhí)業(yè)登記名冊(cè)。查閱護(hù)理人員年資、具護(hù)士資格統(tǒng)計(jì)資料。4.抽查病房護(hù)理人員排班表，護(hù)士能力、工作量、病情等是否符合。5.隨機(jī)抽查在崗2名護(hù)理人員對(duì)當(dāng)責(zé)病人Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分方法，檢查掌握等級(jí)護(hù)理情況。6.現(xiàn)場查看特護(hù)/一級(jí)病人護(hù)理措施落實(shí)。7.抽查特護(hù)/一級(jí)病例記載5份，呈現(xiàn)評(píng)估、計(jì)劃及措施。8.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)?！?.值班交接班制度（核心條款）6.1全院醫(yī)務(wù)人員熟悉《值班、交接班制度》的規(guī)定與要求；6.2交接班登記本記錄完善、清晰、連續(xù)；6.3重點(diǎn)病人追蹤交接班完整；6.4人員在崗無脫崗，危重病患床邊交接；6.5護(hù)理人員交班流程、規(guī)則、交班單使用。1.抽查醫(yī)師/護(hù)士值班交接班人員資質(zhì)；2.病歷記載、交班本、交辦單完整性；3.交接班作業(yè)流程；4.各科室（單位）間轉(zhuǎn)床作業(yè)流程；5.交班完整性、溝通能力；6.床頭交接班規(guī)范，語言、禮儀、隱私、用藥等；7.病人院外轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)規(guī)范。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-3項(xiàng);良好:滿足1-5項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-7項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院交接班相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院院外轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.現(xiàn)場隨機(jī)抽查在崗工作人員2人，演示交接班方法。4.查閱病區(qū)病歷記載、交接班登記本完整性。5.抽查重點(diǎn)病例檢查登記情況。6.現(xiàn)場跟蹤護(hù)理交班（早/晚）；ISBAR交班單使用。7.疑難病例討論制度7.1全院醫(yī)務(wù)人員熟悉《疑難病例討論制度》的規(guī)定與要求；7.2入院三天未確診病患應(yīng)組織討論；7.3入院診斷為“××待查”5天內(nèi)未確診的應(yīng)組織討論；7.4醫(yī)囑開具病危或病重7天未取消的病例；7.5疑難病例討論有臺(tái)賬，記錄清晰，討論規(guī)范。1.疑難病例討論的標(biāo)準(zhǔn)、參加人員、記錄規(guī)范/事件等有明確的規(guī)定；2.明確疑難病例討論本記載內(nèi)容且登記本記載完整，記載信息與患者病歷記載資料一致；3.住院＞5天未確診有組織人員討論；4.醫(yī)囑病?；虿≈兀?天有組織人員討論。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院疑難病例討論相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱疑難病例討論會(huì)議簽名表、記錄。3.查閱住院＞5天未確診病案的討論記錄。4.查閱醫(yī)囑病?；虿≈兀?天未取消的病例的討論記錄。5.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)?！?.死亡病例討論制度（核心條款）8.1醫(yī)院《死亡病例討論制度》完善有明確規(guī)定死亡病例討論的內(nèi)容、程序、參加人員記錄規(guī)范的要求；8.2死亡病例記錄要求：7天內(nèi)必須進(jìn)行病例討論，且均有討論記錄并在病歷中完整記錄；8.3死亡討論有臺(tái)賬，記錄清晰，討論規(guī)范。1.全體醫(yī)務(wù)人員熟悉《死亡病例討論制度》的規(guī)定與要求；2.死亡病例討論在患者死亡7天內(nèi)完成，記錄規(guī)范符合《病歷書寫規(guī)范》要求（如記錄死亡搶救措施、方案、知情告知以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等）；3.明確記載死亡討論登記本的記錄標(biāo)準(zhǔn)，患者信息并與病歷記載一致；4.檢視修正醫(yī)療診療規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);【注】1.若當(dāng)年度控股醫(yī)院沒有死亡病例可供查閱，則此項(xiàng)制度只查閱制度面文件。1.查閱控股醫(yī)院死亡病例討論制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.檢查死亡討論會(huì)議簽名表、記錄。3.抽查5份死亡病例；低于5份全部查看。4.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)?！?.手術(shù)前討論制度（核心條款）9.1手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員熟悉《術(shù)前討論制度》的規(guī)定與要求；9.2三四級(jí)手術(shù)、疑難手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、首次開展的新手術(shù)有術(shù)前討論；9.3術(shù)前討論有臺(tái)賬，記錄清晰，討論規(guī)范1.醫(yī)院《術(shù)前討論制度》明定確需要術(shù)前討論的手術(shù)級(jí)別、類別、病歷記載的規(guī)范等，切實(shí)執(zhí)行；2.手術(shù)前病歷討論制度明確參加討論的人員、記錄規(guī)范；3.手術(shù)前、中、后護(hù)理常規(guī)及處置步驟，與醫(yī)師進(jìn)行溝通確認(rèn)，確實(shí)執(zhí)行、詳實(shí)紀(jì)錄；4.手術(shù)前應(yīng)說明術(shù)式及其優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)或非手術(shù)等其他替代治療方法；5.病歷記載的患者信息與術(shù)前討論登記本記載一致；6.有定期手術(shù)前討論的總結(jié)檢討與改善記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-6項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院術(shù)前討論制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱術(shù)前討論會(huì)議簽名表、記錄。3.抽查三四級(jí)手術(shù)、特殊手術(shù)、新開展的手術(shù)病歷5份。4.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)?！?0.查對(duì)制度（核心條款）10.1全院醫(yī)務(wù)人員熟悉《查對(duì)制度》的規(guī)定與要求；10.2相關(guān)部門制定查對(duì)制度作業(yè)規(guī)范及檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；10.3投訴記錄中無違反《查對(duì)制度》的記錄。1.醫(yī)院有完整的（涵蓋所有科室與醫(yī)療處置有關(guān)的）查對(duì)制度，并有明確執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和檢查標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行檢查計(jì)劃；2.有培訓(xùn)的計(jì)劃和查核的資料；3.有明確的醫(yī)師確認(rèn)醫(yī)囑的具體步驟及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)醫(yī)囑溝通之機(jī)制；4.制定明確護(hù)理給藥標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程；5.病人辨識(shí)制度及流程（含手術(shù)室進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)書、手術(shù)方式/部位辨識(shí)等）；6.口頭醫(yī)囑作業(yè)流程：緊急時(shí)(含急救、緊急給藥)接受口頭(含電話)醫(yī)囑，應(yīng)有確認(rèn)機(jī)制，如接受醫(yī)囑時(shí)要復(fù)誦并記錄確認(rèn)，且應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑記述；7.醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)依據(jù)屬地《病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)重整及更新；8.醫(yī)囑應(yīng)有醫(yī)師簽名執(zhí)行人員需簽名,給藥應(yīng)有護(hù)理人員雙查對(duì)簽名；9.其他部門如醫(yī)技/檢驗(yàn)等進(jìn)行醫(yī)療處置時(shí)的查對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及流程健全。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-5項(xiàng);良好:滿足1-6項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-9項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院查對(duì)制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院用藥安全相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱控股醫(yī)院口頭醫(yī)囑相關(guān)作業(yè)規(guī)范。4.查閱控股醫(yī)院病人運(yùn)送作業(yè)規(guī)范。5.查閱控股醫(yī)院確認(rèn)手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位相關(guān)作業(yè)規(guī)范。6.查閱控股醫(yī)院病人檢查相關(guān)作業(yè)規(guī)范。7.現(xiàn)場觀察醫(yī)療護(hù)理實(shí)際執(zhí)行查對(duì)作業(yè)。8.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)。★11.手術(shù)分級(jí)管理制度（核心條款）11.1醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度明確醫(yī)療操作人員資質(zhì)認(rèn)定要求和考核標(biāo)準(zhǔn)；11.2手術(shù)分級(jí)目錄清晰并與手術(shù)人員對(duì)應(yīng)；11.3管理人員熟悉《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定與要求；11.4醫(yī)療管理部門對(duì)手術(shù)分級(jí)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。1.醫(yī)院明確手術(shù)分級(jí)目錄，和對(duì)應(yīng)的手術(shù)醫(yī)師目錄；2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)符合分級(jí)手術(shù)要求，手術(shù)操作執(zhí)行人資質(zhì)經(jīng)審核且有定期審核機(jī)制；3.手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員掌握手術(shù)分級(jí)管理要求，并切實(shí)執(zhí)行；4.職能部門（如醫(yī)務(wù)科）管理人員及相關(guān)人員（手術(shù)室人員）掌握手術(shù)分級(jí)制度，落實(shí)日常管理，稽核資料完整。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱手術(shù)分級(jí)目錄。3.查閱醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記名冊(cè)、技術(shù)/手術(shù)醫(yī)師分級(jí)資質(zhì)；4.查閱手術(shù)室手術(shù)登記記錄本。5.訪談手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行情況。6.抽查手術(shù)病歷5份。7.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)。★12.手術(shù)安全核查制度（核心條款）12.1醫(yī)院有明確的《手術(shù)安全核查制度及流程》，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)；12.2實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程；12.3各級(jí)各類手術(shù)均進(jìn)行手術(shù)安全核查，手術(shù)安全核查單各方簽名及時(shí)；12.4手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。1.手術(shù)安全核查制度及查核流程符合衛(wèi)計(jì)委《手術(shù)安全核查表（2009）》；2.于所有手術(shù)及處置前執(zhí)行手術(shù)暫停、(Timeout)，由手術(shù)室所有成員共同再次確認(rèn)(包含病人身分、手術(shù)方式及手術(shù)部位等)；3.手術(shù)安全查核記錄完整；4.手術(shù)病人辨識(shí)有持續(xù)性稽核及檢討改善，以確保病人安全。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);良好:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院培訓(xùn)簽名表、記錄。3.查閱控股醫(yī)院確認(rèn)手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位相關(guān)作業(yè)規(guī)范。4.查閱控股醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記相關(guān)作業(yè)規(guī)范。5.抽查手術(shù)病歷10份。6.現(xiàn)場訪查手術(shù)病患的安全核查作業(yè)?！?3.危急值報(bào)告制度（核心條款）13.1全院醫(yī)務(wù)人員熟悉《檢驗(yàn)檢查危急值報(bào)告制度》的規(guī)定與要求；13.2醫(yī)技科室、病區(qū)危急值登記清晰、完整，全程可追溯；13.3病程記錄中有危急值的處理記錄。1.《檢驗(yàn)檢查危急值報(bào)告制度》規(guī)定責(zé)任分配，處置成效可追溯，并切實(shí)執(zhí)行；2.建立緊急且重要之異常值或檢查報(bào)告說明及實(shí)時(shí)通報(bào)機(jī)制，相關(guān)人員知曉緊急且重要之異常結(jié)果通報(bào)流程；3.明確檢體檢驗(yàn)、影像檢查、病理診斷等結(jié)果報(bào)告之遞送路徑，包含正常、緊急作業(yè)時(shí)間等，并確實(shí)將結(jié)果報(bào)告送達(dá)主治醫(yī)師或醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員；4.對(duì)于須于短時(shí)間處理重要危急值(如：檢驗(yàn)之嚴(yán)重低血糖、高血鉀、高血鈣等；放射檢查報(bào)告之新發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈剝離、氣胸等)，應(yīng)建立機(jī)制可確認(rèn)已被完整的收到，而能迅速運(yùn)用于病人后續(xù)的醫(yī)療處置；；5.主診醫(yī)師接危機(jī)值通報(bào)及時(shí)處置，并及時(shí)病歷記載處置情況6.定期或不定期檢討、修正或更新異常結(jié)果(如：危急項(xiàng)目、危急值、異常值等)通報(bào)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程及檢討修正紀(jì)錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-4項(xiàng);良好:滿足1-5項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-6項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院檢驗(yàn)、檢查危急值報(bào)告制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。3.查閱臨床科室危急值登記本與回復(fù)統(tǒng)計(jì)、追蹤檢討相關(guān)紀(jì)錄。4.隨機(jī)抽查醫(yī)療/護(hù)理/檢驗(yàn)/影像在崗工作人員（現(xiàn)場模擬檢驗(yàn)、檢查危機(jī)值報(bào)告處置流程）?！?4.急危重患者搶救制度（核心條款）14.1搶救制度明確搶救的時(shí)的組織、協(xié)調(diào)、指揮等職責(zé)；明確搶救流程；14.2有滿足醫(yī)療核心制度落實(shí)的急救設(shè)備、儀器、設(shè)施；有管理制度、維護(hù)保養(yǎng)與校正流程。14.3搶救記錄及時(shí)、詳實(shí)，時(shí)間準(zhǔn)確到分。最晚不得晚于搶救后6小時(shí)補(bǔ)記錄；14.4若搶救無效死亡，記錄死亡時(shí)間、尸體料理情況。1.年度教育訓(xùn)練課程必須包含搶救措施及危機(jī)處理等，定期對(duì)員工實(shí)施突發(fā)危急病人急救措施之演練；2.全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)基本生命復(fù)蘇術(shù)(BasicLifeSupport，BLS)＞70%；3.急重癥(包括急診、ICU、手術(shù)及麻醉部門)之醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予ACLS(AdvancedCardiovascularLifeSupport，ACLS)培訓(xùn)；4.有急危重癥搶救措施、流程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；5.急救設(shè)備及藥品應(yīng)有明確管理規(guī)范，確保功能、供應(yīng)、效期，并能正確操作，處在備用狀態(tài)；6.危急重癥搶救演練（＞1次/年）培訓(xùn)記錄及檢討資料；7.病歷及時(shí)、準(zhǔn)確、扼要完整記錄搶救記錄和醫(yī)囑符合死亡病例記錄要求。8.急救儀器處在備用狀態(tài)，定期檢測、養(yǎng)護(hù)、校正記錄詳實(shí)；9.沒有發(fā)生因設(shè)備儀器失能或缺失而影響醫(yī)療核心制度落實(shí)的情形。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-5項(xiàng);良好:滿足1-7項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-9項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院搶救相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院搶救車管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱控股醫(yī)院搶救車點(diǎn)班相關(guān)作業(yè)規(guī)范。4.查閱控股醫(yī)院培訓(xùn)簽名表、記錄。5.查閱控股醫(yī)院BLS培訓(xùn)率。6.查閱控股醫(yī)院ACLS培訓(xùn)率。7.查閱控股醫(yī)院搶救車設(shè)備、點(diǎn)班本。8.查閱藥劑科查核搶救車藥品紀(jì)錄。9.搶救物品做到六固定（定數(shù)量、位置、定人管理；定期檢查、定期滅菌、定期維修）。10.查閱危急重癥搶救演練記錄。11.抽查搶救病歷5份12.搶救事件檢討改善會(huì)議紀(jì)錄。13.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療核心制度相關(guān)急救設(shè)備、儀器、設(shè)施之維護(hù)規(guī)章、操作訓(xùn)練規(guī)范、及定期檢查、保養(yǎng)或校正計(jì)劃。14.查閱急救設(shè)備設(shè)備清單。15.急救設(shè)備使用說明書或操作手冊(cè)。16.檢查急救設(shè)備三級(jí)維護(hù)記錄。17.訂有故障時(shí)之因應(yīng)規(guī)范(如：故障排除步驟及至少夜間、休假日時(shí)故障的維修聯(lián)絡(luò)方式)。18.查閱故障或失靈等缺失原因之紀(jì)錄與能在期限內(nèi)完成之?dāng)?shù)據(jù)。19.查閱各項(xiàng)計(jì)劃、保養(yǎng)、維修、更新汰舊、訓(xùn)練等確實(shí)執(zhí)行與定期檢討成效之紀(jì)錄。20.質(zhì)控月報(bào)表統(tǒng)計(jì)。★15.病歷書寫與病歷管理制度（核心條款）15.1建置病案管理委員會(huì)；15.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃；15.3醫(yī)院有符合衛(wèi)計(jì)委和屬地標(biāo)準(zhǔn)要求的《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則；15.4《病歷書寫基本規(guī)范》及實(shí)施細(xì)則作為醫(yī)院“三基”重點(diǎn)，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料詳實(shí)；15.5有病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并與績效結(jié)合；15.6形成醫(yī)院病歷質(zhì)量“三級(jí)”質(zhì)控管理；病歷記載體現(xiàn)核心制度的執(zhí)行要點(diǎn)，字跡清晰、內(nèi)容詳實(shí)、完成及時(shí)，無涂改、杜撰、偽造等；15.7無丙級(jí)病歷。1.病案管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.醫(yī)院依衛(wèi)計(jì)委及屬地制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，建立實(shí)施細(xì)則，明確記載規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)定；3.有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)資料；4.病歷格式設(shè)計(jì)一致符合衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》，易于查閱；5.病歷質(zhì)量做到三級(jí)質(zhì)控管理，出科監(jiān)測率100%；6.病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和審查統(tǒng)計(jì)表；7.健全的病歷信息管理制度及存儲(chǔ)環(huán)境；8.出院病歷匯整裝訂符合標(biāo)準(zhǔn)；9.病歷質(zhì)量管理納入績效考核。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-4項(xiàng);良好:滿足1-6項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-9項(xiàng);1.查閱病案管理委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱控股醫(yī)院病歷制作與管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱控股醫(yī)院病歷書寫相關(guān)作業(yè)規(guī)范。4.查閱控股醫(yī)院病歷審查相關(guān)作業(yè)規(guī)范。5.查閱控股醫(yī)院病歷存放文件區(qū)（火災(zāi)、泛水等）和電子病歷宕機(jī)的應(yīng)急預(yù)案。6.查閱控股醫(yī)院患者信息安全保護(hù)管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范。7.抽查運(yùn)行/終末病歷記載10份。8.查閱病歷質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲記錄。9.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。16.抗菌藥物分級(jí)管理制度16.1建置醫(yī)院感染管理委員會(huì)或藥事管理與藥物治療管理委員會(huì)；16.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃；16.3職能科室建置并落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理教育訓(xùn)練計(jì)劃；16.4醫(yī)院有《抗菌藥物分級(jí)管理制度》與使用人員明細(xì)；16.5遵循分級(jí)原則，醫(yī)囑（含處方）開具抗菌藥物使用符合分級(jí)管理要求；16.6緊急情況下臨床醫(yī)師越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定；16.7力求使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，依病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物；16.8實(shí)行三線抗菌藥物使用審批登記制度。1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)或藥事管理與藥物治療管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.抗菌藥物應(yīng)用基本原則、治療性、預(yù)防性應(yīng)用基本原則，分級(jí)管理落實(shí)到執(zhí)行科室，并規(guī)定使用操作標(biāo)準(zhǔn)納入績效管理；3.全院性“合理使用抗菌藥物”培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施資料；4.無正當(dāng)理由同時(shí)使用3種以上抗菌藥物病歷記載要說明應(yīng)用依據(jù)；5.綜合醫(yī)院抗菌藥使用率≤60%；專科醫(yī)院（腫瘤）抗菌藥使用率≤40%；6.定期抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度及點(diǎn)評(píng)資料；7.抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人天40DDDS以下；8.應(yīng)用三線抗菌藥物有審批程序；落實(shí)分析檢討及改善；9.對(duì)所有類別抗菌藥物之使用均有適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測機(jī)制（醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用前5位）；10.限制性使用抗菌藥物使用合理：隨機(jī)抽查病歷，對(duì)有關(guān)病人使用限制性抗菌藥物應(yīng)于病歷中詳載，是否：--病歷記載使用依據(jù)及效果；--接受限制級(jí)使用抗菌藥物使用的患者使用抗菌藥物前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；11.使用抗菌藥物的種類符合《抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》--Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物≤30%--手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及選藥時(shí)應(yīng)符合規(guī)范；12.醫(yī)院設(shè)置抗菌藥物檢查審核信息系統(tǒng)，于醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)有提醒機(jī)制。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-4項(xiàng);良好:滿足1-9項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-12項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院醫(yī)院感染或藥事管理與藥物治療管理委員會(huì)委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.檢查控股醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱控股醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)簽名表、記錄。4.查閱各類別抗生素抽樣審查紀(jì)錄。5.查閱抗生素defineddailydose(DDD)分析報(bào)告。6.查閱感染管制委員會(huì)抗生素管理會(huì)議記錄。7.抽查病歷檢查抗菌藥物審核記錄（電腦作業(yè)系統(tǒng)）。8.抽查處方10份（電腦作業(yè)系統(tǒng)）。9.抽查終末病歷5份。10.查閱抗菌藥物應(yīng)用考核獎(jiǎng)懲記錄。11.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。★17.臨床用血審核制度（核心條款）17.1建置輸血管理管理委員會(huì)；17.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃17.3醫(yī)院有輸血管理規(guī)范，并進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)；17.4病歷中記錄輸血的指征。評(píng)估患者的用血要求以及要輸血的時(shí)間；17.5根據(jù)輸血指證，合理的選擇血液制品，輸血目的明確，記錄完整；17.6輸血前進(jìn)行談話，履行告知義務(wù)，經(jīng)治醫(yī)師在病歷中記錄輸血的原因以及與患者或家屬進(jìn)行談話的有關(guān)情況；17.7輸血前檢查明確、輸血記錄、輸血告知知情同意等記錄完整；17.8依據(jù)規(guī)定輸血前履行審批手續(xù)；各種登記記錄及時(shí)、完整。1.輸血管理管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.輸血管理管理委員會(huì)并負(fù)責(zé)相關(guān)人員的培訓(xùn)教育；3.血液及血液制品供應(yīng)作業(yè)程序及領(lǐng)用步驟明確；4.明確緊急用血管理規(guī)定；5.明確血品退回之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程；6.血庫應(yīng)冰箱附有連續(xù)溫度記錄功能，或可產(chǎn)生溫度異常警訊的冷藏及冷凍設(shè)備保管血液及血液制劑，并須定期定時(shí)查核相關(guān)紀(jì)錄；7.血品使用前檢查檢驗(yàn)及庫存相關(guān)設(shè)備(尤其是具有溫控及離心功能者)，須依照所訂定的程序，定期進(jìn)行查驗(yàn)、保養(yǎng)、維修或校正等措施，以確保其運(yùn)作正常，且每項(xiàng)設(shè)備有維護(hù)紀(jì)錄可查；8.血品查對(duì)、登記、檢測、報(bào)告、血品傳送等作業(yè)規(guī)范或作業(yè)程序及相關(guān)紀(jì)錄完整；9.輸血談話、知情同意書簽署完整，執(zhí)行輸血前評(píng)估，申請(qǐng)、審批程序，病歷記載完整；10.輸血管理委員會(huì)對(duì)輸血制度進(jìn)行審核、監(jiān)督對(duì)制度適時(shí)修訂。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-6項(xiàng);良好:滿足1-8項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-10項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院輸血委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱控股醫(yī)院輸血相關(guān)作業(yè)規(guī)范，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》之要求（含適應(yīng)癥、供應(yīng)作業(yè)、緊急用血流程、退血流程）。3.查閱輸血相關(guān)培訓(xùn)簽明表、記錄。4.查閱血袋出庫、退回記錄。5.現(xiàn)場訪查血庫作業(yè)環(huán)境。6.抽查輸血病歷5份。7.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。18.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度18.1建置醫(yī)療技術(shù)資格與授權(quán)管理委員會(huì)；18.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃；18.3醫(yī)院有《新技術(shù)、新項(xiàng)目分類管理及準(zhǔn)入制度》，審批流程明確，并公告；18.4醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)對(duì)提請(qǐng)的新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行國內(nèi)外或省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況的分析；18.5對(duì)開展的新技術(shù)新項(xiàng)目制定技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；18.6開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目的合法合規(guī)性符合要求；18.7擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。1.醫(yī)療技術(shù)資格與授權(quán)管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.委員會(huì)并負(fù)責(zé)相關(guān)人員的培訓(xùn)教育；3.臨床醫(yī)師：全院至少有3名副高醫(yī)師；各專業(yè)科室至少有一名主治醫(yī)師職稱；4.新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)過相關(guān)委員會(huì)審核，有根據(jù)國內(nèi)外、省內(nèi)外臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)和分析；5.新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批獲得資質(zhì)許可；6.醫(yī)院健全新技術(shù)新項(xiàng)目管理制度，明定本院新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、審批流程，相關(guān)人員知曉；7.對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目制定技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；8.新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展符合法律規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-4項(xiàng);良好:滿足1-6項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-8項(xiàng);【注】若當(dāng)年度控股醫(yī)院沒有新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入可供查閱，則此項(xiàng)制度只查閱制度面文件1.查閱控股醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)資格與授權(quán)管理委員會(huì)組織章程、會(huì)議記錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記名冊(cè)、技術(shù)/手術(shù)醫(yī)師分級(jí)資質(zhì)；3.查閱醫(yī)師門診時(shí)間表、病人數(shù)、手術(shù)件數(shù)、檢查判讀報(bào)告件數(shù)等服務(wù)量統(tǒng)計(jì)資料。4.查閱醫(yī)師合理醫(yī)療服務(wù)量規(guī)范及檢討報(bào)告資料。5.查閱控股醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目分類管理及準(zhǔn)入制度作業(yè)規(guī)范。6.查閱控股醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目審批證件。7.查閱對(duì)提請(qǐng)的新技術(shù)新項(xiàng)目的療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，有效性、安全性、可行性等具體分析以及對(duì)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測的會(huì)議記錄。7.查閱新技術(shù)新項(xiàng)目之醫(yī)療行為規(guī)范及檢討報(bào)告資料。19.醫(yī)院信息安全管理制度19.1建置醫(yī)院信息安全管理委員會(huì)；19.2委員會(huì)有明確的品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃19.3醫(yī)院有明確的計(jì)算機(jī)信息安全管理制度，明定各級(jí)部門和人員對(duì)信息安全的管理職責(zé)；19.4醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)連接的規(guī)定；19.5醫(yī)院有網(wǎng)絡(luò)使用的行為規(guī)范；明確對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施、通信安全造成破壞的處罰和賠償制度；19.6醫(yī)院有軟件及信息安全管理制度，任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)外泄無關(guān)人員。1.醫(yī)院信息安全管理委員會(huì)制定品管計(jì)劃，或工作計(jì)劃，并定期檢討，制定整改措施；2.有信息使用人員行為規(guī)范，以確保信息安全及維護(hù)病人隱私；3.有信息系統(tǒng)故障（宕機(jī)）處置規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案（請(qǐng)參照控股醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急管理辦法）；4.醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息硬件設(shè)施設(shè)備不得擅自挪動(dòng)、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施設(shè)備等，醫(yī)院機(jī)房應(yīng)安裝門禁、防火設(shè)施（請(qǐng)參照控股醫(yī)院信息基礎(chǔ)設(shè)施管理辦法）；5.軟件及信息安全管理規(guī)定，設(shè)定權(quán)限防止數(shù)據(jù)外泄，建立信息管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范，并具備信息安全管理機(jī)制(如：信息需求申請(qǐng)程序書、信息系統(tǒng)密碼管理辦法、程序撰寫文件管理辦法、信息系統(tǒng)備份作業(yè)程序書、信息安全稽核作業(yè)程序書、網(wǎng)絡(luò)帶寬使用管理辦法、因特網(wǎng)使用規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)信箱管理辦法等）；6.醫(yī)院計(jì)算機(jī)安全管理規(guī)定詳實(shí)，有考核標(biāo)準(zhǔn)和檢查記錄；7.對(duì)造成網(wǎng)絡(luò)信息設(shè)施設(shè)備的情形有明確的追究和賠償規(guī)定（請(qǐng)參照控股醫(yī)院信息基礎(chǔ)設(shè)施管理辦法）；8.規(guī)定確保信息數(shù)據(jù)正確性的檢查制度，并定期檢討改善。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：合格:滿足1-6項(xiàng);良好:滿足1-7項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-8項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院信息安全委員會(huì)組織章程、會(huì)議紀(jì)錄、年度工作計(jì)畫。2.查閱個(gè)人資料安全保護(hù)管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱信息需求單處理流程與管控規(guī)范。4.查閱決策支持系統(tǒng)。5.查閱權(quán)限申請(qǐng)單與各職級(jí)權(quán)限一覽表。6.現(xiàn)場訪查病歷存放文件區(qū)和電子病歷主機(jī)所在處消防設(shè)備和門禁安全管理規(guī)范(含火災(zāi)應(yīng)變計(jì)劃與演習(xí)紀(jì)錄)。7.現(xiàn)場訪查信息設(shè)備機(jī)房門禁管制與消防設(shè)備規(guī)范及進(jìn)出紀(jì)錄。8.查閱電子病歷存取、增刪、查閱與復(fù)制管理辦法。9.查閱醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全故障報(bào)告表單、應(yīng)急預(yù)案、演練記錄。10.查閱備份設(shè)施與病人資料異地備份相關(guān)作業(yè)規(guī)范。11.查閱控股醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，和風(fēng)險(xiǎn)分析與監(jiān)測管理。

三、結(jié)果面評(píng)價(jià)項(xiàng)目基本條款評(píng)核標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方式評(píng)核分?jǐn)?shù)★1.甲級(jí)病案管理（核心條款）1.1按本省病歷書寫基本規(guī)范評(píng)價(jià)要求執(zhí)行1.2入院病歷及時(shí)記載；1.3手術(shù)前討論及時(shí)及記錄完整率；1.4手術(shù)記錄及時(shí)完成；1.5上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)；1.6用血記錄完整性；1.7知情告知、知情同意書簽署及時(shí)、完整1.8死亡病例討論記錄及時(shí)性完整性。1.全部項(xiàng)目依據(jù)本省病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);2.病案質(zhì)量分級(jí)管理負(fù)責(zé)制，出科檢查率100；3.年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%；3.凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分；存在三項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)者應(yīng)判定為丙級(jí)病歷；單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)病歷，經(jīng)評(píng)分后未達(dá)到乙級(jí)病歷要求的判定為丙級(jí)病歷；4.經(jīng)篩選無單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，按實(shí)際得分判定病歷級(jí)別。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-3項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià),首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定。2.單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）或單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）是指發(fā)生該項(xiàng)缺陷原因直接判定為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的缺陷項(xiàng)目。3.抽查運(yùn)行病歷、終末病歷各10份。4.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。2.患者放棄治療自動(dòng)出院管理指住院患者所患疾病在醫(yī)學(xué)上仍有進(jìn)一步治療的可能性或必要，但患者本人或其家屬明確要求暫時(shí)或永久放棄治療而提出出院，且自愿承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院對(duì)此表示同意并為患者辦理相關(guān)出院手續(xù)的情形。1.醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及資料有詳實(shí)記錄；2.自動(dòng)出院患者的知情告知書簽署完整性；3.定期對(duì)自動(dòng)出院患者的原因進(jìn)行檢討分析評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);【注】患者放棄治療:指住院患者所患疾病在醫(yī)學(xué)上仍有進(jìn)一步治療的可能性或必要，但患者本人或其家屬明確要求暫時(shí)或永久放棄治療而提出出院。1.查閱控股醫(yī)院自動(dòng)出院相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院自動(dòng)出院患者病歷5份。3.查閱自動(dòng)出院患者檢討會(huì)議記錄。4.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)?！?出院隨訪管理（核心條款）3.1查看病區(qū)醫(yī)師隨訪記錄登記本；3.2醫(yī)院定期匯整、分析、改進(jìn)資料。1.依據(jù)宏信醫(yī)療《患者出院隨訪管理辦法》制定的本院實(shí)施細(xì)則并切實(shí)執(zhí)行；2.出院隨訪執(zhí)行成效納入質(zhì)量會(huì)議定期檢討，并列入績效考核；3.出院隨訪登記資料完整，定期總結(jié)、檢討、改善。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);【注】1.主診醫(yī)師出院隨訪執(zhí)行率≥90%；2.客服辦（或其他專責(zé)部門）服務(wù)質(zhì)量抽查隨訪率＞10%。1.查閱控股醫(yī)院患者出院隨訪管理辦法相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院出院隨訪登記資料。3.現(xiàn)場抽查醫(yī)院登記資料中已隨訪患者5名確認(rèn)切實(shí)執(zhí)行情況。4.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。4.滿意度調(diào)查患者對(duì)醫(yī)院反映不滿意所投訴問題的分析、研究和改善。1.依據(jù)宏信醫(yī)療《患者滿意度問卷調(diào)查辦法》制定的本院實(shí)施細(xì)則并切實(shí)執(zhí)行；2.滿意度納入科室績效考核；3.專責(zé)部門有滿意度調(diào)查的實(shí)施定期匯整、分析、總結(jié)、檢討改善。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-3項(xiàng);【注】1.病患滿意度≥80%1.查閱控股醫(yī)院患者滿意度問卷調(diào)查辦法相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院對(duì)病人不滿意項(xiàng)目整改記錄。3.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。★5.輸血錯(cuò)誤發(fā)生管理（核心條款）預(yù)防備血輸血錯(cuò)誤手術(shù)錯(cuò)誤的制度程序。1.建置控股醫(yī)院備血相關(guān)作業(yè)規(guī)范與作業(yè)流程；2.建置輸血相關(guān)作業(yè)規(guī)范與作業(yè)流程；3.輸血委員會(huì)有執(zhí)行輸血作業(yè)考核評(píng)價(jià)；4.輸血委員會(huì)檢討備血及輸血發(fā)生錯(cuò)誤的記錄，并檢討改進(jìn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):合格:滿足1-2項(xiàng);優(yōu)秀:滿足1-4項(xiàng);1.查閱控股醫(yī)院備血相關(guān)作業(yè)規(guī)范。2.查閱控股醫(yī)院輸血相關(guān)作業(yè)規(guī)范。3.查閱輸血登記本。4.查閱輸血委員會(huì)檢討輸血作業(yè)記錄。5.抽查輸血病歷5本。6.質(zhì)控月報(bào)統(tǒng)計(jì)。6.醫(yī)院安全（不良）事件主動(dòng)通報(bào)管理★6.1醫(yī)院有依據(jù)宏信醫(yī)投《醫(yī)院安全（不良）事件管理辦法》制定的本院不良事件安全通報(bào)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。（核心條款）1.明定不懲罰制度，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并呈報(bào)，書面報(bào)告并經(jīng)查證屬實(shí)；2.有醫(yī)療不良事件之通報(bào)與處理機(jī)制，并有向上呈報(bào)的步驟。3.醫(yī)療不良事件通報(bào)流程便捷、處置反饋及時(shí)；4.有跡近錯(cuò)誤通報(bào)案例，并經(jīng)過查實(shí)；5.有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作；6.對(duì)于醫(yī)療安全（