醫(yī)學(xué)臨床-乙肝病毒感染的診療

乙肝病毒感染

HBsAgPrevalence(%)

8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian中國(guó)、非洲發(fā)展中國(guó)家1.2億第一部分乙肝病毒與感染

乙肝病毒乙肝病毒感染渠道乙肝病毒感染的危害性Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）(核衣殼蛋白）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期

乙肝病毒感染的危害性人體一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后，病毒很難消除，將影響一生。乙肝病毒感染是全球性的難題。15%-25%的乙肝病毒感染者最終將死于與乙肝病毒有關(guān)的肝硬化、肝癌，自然結(jié)局很嚴(yán)峻。我國(guó)每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌)經(jīng)濟(jì)損失較大，對(duì)個(gè)人和家庭而言負(fù)擔(dān)更是沉重。乙肝病毒的傳染源◆急性、慢性患者◆亞臨床患者◆病毒攜帶者

以慢性患者和病毒攜帶者最為重要

傳染性貫穿整個(gè)病程乙肝病毒感染渠道母嬰傳播輸血等血液傳播文身、共用注射器等生活密切接觸(如性生活)

以下途徑可能會(huì)傳染乙肝病毒以下途徑不會(huì)傳染乙肝病毒辦公室共用電腦一起吃飯擁抱握手抗HBs陰性者均易感高危人群:新生兒、醫(yī)務(wù)人員、職業(yè)獻(xiàn)血員以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象乙肝病毒易感人群乙肝不是遺傳病而是傳染病一項(xiàng)大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80.8%的非?？漆t(yī)生把乙肝看成遺傳?。灰话胍陨希?3.5%）的非?？漆t(yī)生不能完全正確回答乙肝的傳播途徑。醫(yī)生尚且認(rèn)為乙肝是遺傳病，普通老百姓就可想而知了。我們要明確，乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病。第二部分乙肝病毒感染的表現(xiàn)

乙肝病毒攜帶者急性乙肝慢性乙肝重型肝炎肝硬化/肝癌乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染急性感染：感染乙肝病毒后在6個(gè)月內(nèi)將其清除。慢性感染：感染乙肝病毒，6個(gè)月后仍未將其清除。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要原因，而免疫力的強(qiáng)弱是關(guān)鍵原因。肝硬化、肝癌是慢性感染嚴(yán)峻的結(jié)局。每個(gè)感染者都應(yīng)努力阻止或者延緩這一結(jié)局的來(lái)臨。90%10%急性感染慢性感染乙肝病毒攜帶者≠乙肝患者，也不是完全意義上的健康人A乙肝病毒攜帶者雖然不是乙肝患者，但也不是完全意義上的健康人，仍應(yīng)加強(qiáng)隨訪。遠(yuǎn)期來(lái)看，乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。乙肝病毒攜帶者無(wú)臨床癥狀肝功能正常或基本正常肝臟有炎癥病變肝功能明顯異常慢性乙肝患者有納差、疲乏、黃疸等臨床癥狀圖臍疝圖腹壁靜脈曲張摘除的病肝植入的供肝第三部分何時(shí)需要治療“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”不是科學(xué)稱呼體檢出乙肝表面抗原陽(yáng)性怎么辦抗病毒治療的一般適應(yīng)證乙肝假?gòu)V告的慣用伎倆乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”稱呼不科學(xué)“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”是不科學(xué)的俗稱。目前為了照顧普通人的理解力，而仍然保留此稱呼，但學(xué)術(shù)文章已經(jīng)棄用此稱呼了。臨床正式分類為e抗原陽(yáng)性慢性乙肝和e抗原陰性慢性乙肝。用e抗原陽(yáng)性慢性乙肝和e抗原陰性慢性乙肝的稱呼可減少感染者的一些誤區(qū)，比如認(rèn)為“大三陽(yáng)”變“小三陽(yáng)”就高枕無(wú)憂了，等等。關(guān)于“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”的正誤觀點(diǎn)“大三陽(yáng)”病情重，“小三陽(yáng)”病情輕?！靶∪?yáng)”沒有傳染性。自我感覺很好，不可能從“小三陽(yáng)”就變成“大三陽(yáng)”了。只要是“大三陽(yáng)”就應(yīng)該抗病毒治療。ＡＬＴ和肝穿刺檢查是判斷病情輕重的重要指標(biāo)，而不是血清標(biāo)志物。ＨＢＶＤＮＡ是乙肝傳染性的參數(shù)，“小三陽(yáng)”者若ＨＢＶＤＮＡ異常，也有傳染性?！按笕?yáng)”與自我感覺往往沒太多關(guān)聯(lián)?！按笕?yáng)”者如果ＡＬＴ、ＨＢＶＤＮＡ、肝穿刺檢查都正常，只是攜帶者，暫時(shí)不需要抗病毒治療。正確錯(cuò)誤體檢出乙肝表面抗原陽(yáng)性怎么辦乙肝表面抗原陽(yáng)性查ALTALT正常ALT異常35歲以下35歲以上每隔3-６個(gè)月查一次ALT和HBV

DNA。除了每隔3-６個(gè)月查ALT和HBV

DNA，還要查Ｂ超、甲胎蛋白，必要時(shí)做肝穿刺。請(qǐng)去感染科或肝病科查ＨＢＶＤＮＡ等指標(biāo)，咨詢醫(yī)生是否需要抗病毒治療。年齡稍長(zhǎng)的乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性者，應(yīng)重視B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，把握抗病毒治療的時(shí)機(jī)，而不能完全憑借自我感受來(lái)判斷病情?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證

對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。此外，對(duì)年齡較大（>40歲）的慢性乙肝患者，應(yīng)該更加密切隨訪，必要時(shí)肝活檢明確炎癥和纖維化，積極給予抗病毒治療。HBVDNA≥105拷貝/毫升(HBeAg陰性者為≥104

拷貝/毫升)，ALT≥正常值上限２倍HBVDNA≥105拷貝/毫升(HBeAg陰性者為≥104拷貝/毫升)，ALT<正常值上限２倍，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死或≥S2纖維化。堅(jiān)持隨訪，病情一旦有變化，不要錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。12乙肝病毒攜帶者盲目追求表面抗原轉(zhuǎn)陰浪費(fèi)錢財(cái)符合抗病毒治療的慢性乙肝患者，經(jīng)過藥物治療,乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率也非常低。所以，無(wú)論是乙肝患者還是乙肝病毒攜帶者都不應(yīng)盲目追求表面抗原轉(zhuǎn)陰。定期隨訪（ＹＥＳ！）打針吃藥（ＮＯ?。┮腋尾《緮y帶者乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性每年的自然轉(zhuǎn)陰率為2%左右，所以，少數(shù)患者在服某種藥物后發(fā)現(xiàn)抗原轉(zhuǎn)陰很可能是自然轉(zhuǎn)陰，而非藥物作用。乙肝假?gòu)V告的慣用伎倆國(guó)家星火計(jì)劃的轉(zhuǎn)陰工程全國(guó)肝病治療中心肝病治療學(xué)習(xí)班全國(guó)肝病專家大會(huì)診諾貝爾獎(jiǎng)獲得者的觀點(diǎn)與我們的觀點(diǎn)不謀而合肝病假?gòu)V告打扮成各種模樣出現(xiàn)在乙肝病毒感染者面前。狐假虎威的假?gòu)V告

乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群肝硬化肝癌肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上纖維化，并形成假小葉。指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。病毒性肝炎、飲酒、遺傳和代謝疾病、長(zhǎng)期膽汁瘀積、肝臟淤血。其中，乙肝病毒感染為最主要因素。男性、40歲以上、飲酒、家族史、乙肝病毒感染等。并發(fā)癥名稱

定義高危因素乙肝病毒顆粒示意圖第四部分婚育、家庭生活和就業(yè)乙肝病毒感染者能正常婚戀不同年齡，不同自我保護(hù)疫苗接種乙肝病毒感染者就業(yè)事宜乙肝病毒感染者能正常婚戀談戀愛時(shí)，一方為乙肝病毒感染者，另一方不是，則另一方應(yīng)注射疫苗增加對(duì)乙肝病毒的免疫力。結(jié)婚后，保護(hù)好家人。新生兒出生時(shí)做好乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射。感染者也需要關(guān)注自己的健康。堅(jiān)持隨訪，監(jiān)測(cè)病情。乙肝病毒感染者：不同年齡，不同自我保護(hù)入學(xué)就業(yè)階段絕大多數(shù)HBV感染者在年輕時(shí)處于免疫耐受期或者非活動(dòng)期，無(wú)自覺癥狀，無(wú)需抗病毒治療。為了消除乙肝歧視，衛(wèi)生部已經(jīng)明確入學(xué)和就業(yè)不得查乙肝“兩對(duì)半”。戀愛婚育階段疫苗可以讓成人和新生兒都可以獲得顯著的HBV阻斷效果。我國(guó)5歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率已控制到1%以下。此階段如果需要抗病毒治療，應(yīng)注意用藥時(shí)機(jī)及藥物選擇。人到中年35歲以上者，從HBV感染史來(lái)說(shuō)，多處于免疫清除期，要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)。40歲以上HBV感染者，除了6個(gè)月查一次肝功能，還應(yīng)6個(gè)月查B超，以早期發(fā)現(xiàn)病理改變。疫苗接種對(duì)象

新生兒使用免疫抑制劑的病人易發(fā)生外傷者

嬰幼兒

醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、經(jīng)常接受輸血或血液制品者男性同性戀或異性戀有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員高危人群免疫后，社會(huì)效益顯著，可緩解入學(xué)、就業(yè)歧視。注射疫苗的時(shí)間、劑量0

16器官移植者及血液透析等特定疾病患者，疫苗使用劑量請(qǐng)遵醫(yī)囑。一般地說(shuō)，接種乙肝疫苗至少有12年的保護(hù)力。第一針最好注射20毫微克1個(gè)月后,第二針注射10毫微克6個(gè)月后,第三針注射10毫微克母親HBsAg為陽(yáng)性的新生兒乙肝疫苗第1針接種要求兩針不要在同一部位注射。第2針和第3針分別在1個(gè)月后和6個(gè)月后進(jìn)行。新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。目前，國(guó)內(nèi)5歲以下兒童的乙肝表面抗原攜帶率已降至1%以下，證實(shí)了疫苗的有效性。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白注射疫苗后未產(chǎn)生抗體怎么辦不產(chǎn)生抗體與以下原因有關(guān)：疫苗的劑量和純度免疫方案注射部位免疫力，如艾滋病導(dǎo)致免疫力低下，或者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，都不易產(chǎn)生抗體隱匿性感染其他一般來(lái)講，即使HBsAb的滴度下降或測(cè)不出（陰性），也不必加強(qiáng)免疫。因?yàn)闄C(jī)體具有記憶反應(yīng)，如再度接觸到乙肝病毒，能很快產(chǎn)生有效的抗體。只有艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌癥化療病人和骨髓或干細(xì)胞移植病人，才有加強(qiáng)免疫的必要。乙肝病毒感染者就業(yè)事宜國(guó)家人事部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部已經(jīng)聯(lián)合發(fā)通知，明確規(guī)定就業(yè)體檢中不得強(qiáng)制進(jìn)行乙肝檢查。凡因體檢發(fā)現(xiàn)的乙肝表面抗原陽(yáng)性，不能作為不錄取或被辭退的理由。不過，為了保護(hù)他人，減少感染，相關(guān)法律也明確指出乙肝病毒感染者不宜從事以下工作：幼托機(jī)構(gòu)的保育工作接觸血液的醫(yī)療工種軍人從事理發(fā)或修腳等有潛在皮膚破損的服務(wù)業(yè)工作新的法規(guī)說(shuō)明未對(duì)乙肝病毒攜帶者從事食品加工工作做出限制。第五部分堅(jiān)持隨訪監(jiān)測(cè)病情堅(jiān)持隨訪的意義隨訪的內(nèi)容及頻率乙肝“兩對(duì)半”肝功能檢查

HBV

DNA檢查

B超檢查AFP檢查

CT和MRI檢查肝穿刺活檢堅(jiān)持隨訪的意義早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變，防止病情惡化。

定期隨訪，對(duì)自己負(fù)責(zé)任！乙肝病毒的感染情況并不是一成不變的。尋找抗病毒時(shí)機(jī)乙肝“兩對(duì)半”e系列s系列C系列HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBsAb是由HBsAg刺激人體產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)標(biāo)志著病人已具有抵抗乙肝病毒的能力。HBsAg是感染乙肝病毒的早期診斷指標(biāo)之一，不反映體內(nèi)現(xiàn)在是否還存在乙肝病毒，所以也不反映病人傳染性的強(qiáng)弱和預(yù)后的好壞。HBeAg陽(yáng)性表示病人傳染性強(qiáng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，HBeAg陽(yáng)性減弱并轉(zhuǎn)陰。HBeAb表示乙肝傳染性減弱，但出現(xiàn)HBeAb陽(yáng)性并不說(shuō)明病情已好轉(zhuǎn)，此時(shí)病人仍具有一定的傳染性。HBcAb是判斷急性乙肝的重要指標(biāo)。隨訪頻率：乙肝病毒感染者只需關(guān)注e系列的變化，不強(qiáng)調(diào)頻繁監(jiān)測(cè)。肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）反映急性肝細(xì)胞損傷以ALT最敏感判斷是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)

天冬氨酸

轉(zhuǎn)氨酶（AST）反映肝臟損傷程度以AST較敏感隨訪頻率：3-6個(gè)月。HBV

DNA檢測(cè)HBVDNA是病毒復(fù)制的直接指標(biāo)。檢測(cè)目的：了解乙肝的傳染性。作為是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)。估計(jì)疾病的預(yù)后。對(duì)于正在抗病毒治療的患者，HBV

DNA檢測(cè)還可以判斷抗病毒治療的效果以及監(jiān)測(cè)是否發(fā)生耐藥。隨訪頻率：3-6個(gè)月B超檢查乙肝病毒感染者做B超檢查是為了了解肝、脾的形態(tài)學(xué)變化與門靜脈內(nèi)徑寬度及有無(wú)肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤、脾腫大等，以決定治療方案。B超是一種無(wú)創(chuàng)傷性的診斷手段，接受此項(xiàng)檢查恐懼程度比較低，也可以發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪頻率：3-6個(gè)月。CT和MRI檢查如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，為明確性質(zhì)，是肝硬化結(jié)節(jié)，還是肝癌結(jié)節(jié)，應(yīng)行電子計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和磁共振（MRI）檢查。CT的特點(diǎn)：能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無(wú)病灶內(nèi)出血、壞死等。MRI的特點(diǎn)：顯示假包膜、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、肝癌的邊緣和血管的侵犯以及辨別肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)優(yōu)于CT檢查。肝穿刺活檢

肝穿刺通常是使用一種特制的穿刺細(xì)針，穿入肝臟并在肝臟停留約1秒鐘，利用負(fù)壓吸引的原理，吸取少許肝組織，在顯微鏡下直接觀察肝組織的病變情況。

肝穿刺又稱肝活組織檢查，主要適用于慢性肝炎的診斷。醫(yī)生能直接了解病人肝臟病變的嚴(yán)重程度，同時(shí)還可通過組織化學(xué)方法檢測(cè)肝細(xì)胞中病毒分布及肝組織纖維化情況，指導(dǎo)用藥，預(yù)測(cè)用藥效果及判斷病情發(fā)展趨勢(shì)。如長(zhǎng)期出現(xiàn)原因不明的輕度黃疸，或轉(zhuǎn)氨酶不正常，都必須經(jīng)過肝穿