五官科學課件：角膜病

角膜病目的與要求：1.掌握：

角膜炎的病理過程與臨床表現(xiàn)、基本治療原則感染性角膜炎的病因、病理轉(zhuǎn)歸、鑒別診斷、治療原則與預后2.熟悉：

棘阿米巴角膜炎、角膜基質(zhì)炎角膜生理特點保護眼內(nèi)容物保持透明營養(yǎng)相對較差豐富的神經(jīng)末梢屈光力強角膜病理生理角膜病理生理上皮細胞層：可再生前彈力層：不可再生基質(zhì)層：不可再生后彈力層：可再生內(nèi)皮細胞層：不可再生角膜病理生理角膜疾病的種類：感染性角膜炎癥最多見角膜周邊部和角膜緣易發(fā)生免疫性角膜病角膜中央易發(fā)生感染性角膜病脂溶性物質(zhì)易通過上皮層；水溶性物質(zhì)易通過基質(zhì)層角膜的“免疫赦免”狀態(tài)：移植成功率高角膜炎(keratitis)角膜炎(keratitis)病因：

感染源性：外傷+感染(細菌、病毒、真菌、棘阿米巴)

內(nèi)源性：全身疾病、營養(yǎng)不良

局部蔓延：結(jié)膜炎癥角膜上皮

鞏膜炎癥角膜基質(zhì)層

虹睫炎角膜內(nèi)皮分類：按致病原因分類

感染性角膜炎按致病微生物分為：細菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性角膜炎病理角膜炎病理

致病因子侵襲角膜角膜緣血管網(wǎng)充血，角膜灰白色浸潤灶

浸潤(cornealinfiltration)治療上皮和基質(zhì)脫落

透明潰瘍(cornealulcer)

炎癥消退潰瘍加重，基質(zhì)溶解，后彈力層膨出周邊部穿孔中央穿孔

云翳

斑翳

白斑

粘連性角膜白斑

角膜瘺(cornealfistula)

房角堵塞房水流出受阻

繼發(fā)性青光眼

眼內(nèi)炎

角膜葡萄腫

全眼球炎

(cornealstaphyloma)眼球萎縮角膜炎病理——浸潤期角膜炎病理——浸潤期致病因子侵襲角膜，角膜緣血管網(wǎng)擴張

充血(睫狀充血，如兼有結(jié)膜充血則稱為

混合充血)血管的通透性增加，炎性滲出液和炎性細胞

侵入病變區(qū)，形成邊界不清的灰白色混濁灶，

稱為角膜浸潤(cornealinfiltration)角膜炎病理——浸潤期角膜浸潤的部分因水腫而失去光澤

浸潤的大小、深淺、形狀因病情輕重而不同。經(jīng)治療后浸潤可吸收，也有未經(jīng)治療自行吸收

角膜可恢復透明而痊愈。病情嚴重或治療不及時，炎癥將繼續(xù)發(fā)展。角膜炎病理——潰瘍形成期浸潤階段炎癥未得到控制，浸潤繼續(xù)加重由于細菌毒素或組織釋放水解酶使浸潤區(qū)

角膜組織發(fā)生變性、壞死、脫落，繼而發(fā)

生缺損形成角膜潰瘍(cornealulcer)角膜潰瘍角膜潰瘍角膜炎病理——潰瘍形成期炎癥繼續(xù)發(fā)展?jié)兗由罨|(zhì)變薄當角膜基質(zhì)完全被破壞，潰瘍波及后彈力層時在眼內(nèi)壓的作用下可使后彈力層和內(nèi)皮層向前膨出，稱為后彈力層膨出(descementocele)裂隙燈檢查：黑色透明小泡狀突起——角膜即將穿孔的征兆后彈力層膨出后彈力層膨出角膜炎病理——潰瘍形成期后彈力層膨出后，若眼球受壓，造成角膜

驟然穿孔，房水急劇涌出，虹膜被沖到穿孔處

部分脫出在穿孔瞬間，病人可感到眼部劇痛，并有熱淚

流出穿孔發(fā)生于角膜中央角膜瘺眼內(nèi)感染

全眼球炎眼球萎縮角膜穿孔角膜炎病理——炎癥消退期炎癥逐漸消退浸潤減輕，基質(zhì)壞死、脫落停止患者癥狀明顯緩解角膜炎病理——愈合期炎癥控制，浸潤逐漸吸收，潰瘍逐漸

轉(zhuǎn)向清潔病變周圍健康的角膜上皮迅速生長，將潰瘍面

完全覆蓋潰瘍凹面由增殖的結(jié)締組織充填形成瘢痕角膜炎病理——愈合期角膜云翳(cornealnebula)角膜斑翳(cornealmacula)角膜白斑(cornealleucoma)粘連性角膜白斑(adherentleucoma)角膜葡萄腫(cornealstapyloma)角膜云翳：淺層的瘢痕性混濁，薄如云霧狀，透過混濁能看清虹膜紋理角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，但仍可透見虹膜角膜白斑：混濁很厚，呈瓷白色，不能透見虹膜角膜炎病理——愈合期粘連性角膜白斑(adherentleucoma)：

角膜瘢痕組織中嵌有虹膜組織，提示既往

角膜穿孔史角膜炎病理——愈合期角膜葡萄腫(cornealstapyloma)：若穿孔

范圍大，粘連性角膜白斑面積大，虹膜與角膜

廣泛粘連，堵塞房角，使房水流出受阻導致眼

壓升高，引起繼發(fā)性青光眼。高眼壓作用下，

混雜有虹膜組織的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起。角膜葡萄腫角膜炎病理內(nèi)因性角膜炎，發(fā)生于角膜基質(zhì)層，可

不出現(xiàn)潰瘍，修復后瘢痕位于角膜深層

可有新生血管長入。角膜新生血管

角膜失去透明性角膜由“免疫赦免”狀態(tài)到參與免疫反應角膜新生血管嚴重的角膜炎可引起虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎嚴重時，大量纖維蛋白性滲出

物積聚于前房下部，形成前房積膿(hypopyon)前房積膿角膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀：眼部刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣視力下降膿性分泌物體征：睫狀充血角膜浸潤潰瘍形成虹膜睫狀體炎角膜炎的診斷——臨床診斷典型的臨床表現(xiàn)：詳細病史采集：外傷、佩戴角膜接觸鏡、接觸污染的藥物或水源、局部或全身使用激素或免疫抑制劑、慢性淚囊炎、內(nèi)翻倒睫以及相關(guān)的全身疾病(自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病等)角膜炎的診斷——臨床診斷眼部檢查應注意：刺激癥狀嚴重者可先滴表明麻醉劑再行檢查有穿孔危險者，檢查時切忌壓迫眼球可行角膜熒光素染色必要時做角膜知覺檢查和淚液分泌功能檢查角膜熒光素染色角膜炎的診斷——實驗室診斷確定致病因素，選擇最有效的治療方案角膜病變刮片鏡檢：微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗：角膜共焦顯微鏡：免疫學檢查：角膜炎治療原則：控制感染、減輕炎癥反應、促進

潰瘍愈合、減輕瘢痕形成1.控制感染：

細菌性：敏感性抗生素

真菌性：抗真菌藥物

單皰病毒性：抗病毒藥物

可一藥單用或聯(lián)合用藥

必要時可行結(jié)膜下注射或全身用藥結(jié)膜下注射角膜炎治療2.糖皮質(zhì)激素：

細菌性：急性期不用，慢性期酌情使用

真菌性：禁用

單皰病毒性：部分類型可用(非潰瘍性角膜基質(zhì)炎)角膜炎治療3.散瞳：

對有瞳孔縮小、對光反應遲鈍及虹膜睫狀體炎

者均應散瞳治療

輕者使用短效散瞳劑：復方托吡卡胺

重者使用長效散瞳劑：1%阿托品眼水或眼膏

必要時結(jié)膜下注射散瞳合劑角膜炎治療4.包扎：避免光刺激，減少眼瞼摩擦，減輕

疼痛，保護潰瘍創(chuàng)面，促進潰瘍愈合，預防

繼發(fā)感染

無菌紗布、治療性軟性角膜接觸鏡、有色眼鏡5.支持療法：

維生素C、B、AD等角膜炎治療6.手術(shù)治療：

結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

角膜移植術(shù)：治療性板層角膜移植

穿透性角膜移植

角膜移植術(shù)角膜移植術(shù)細菌性角膜炎(bacterialkeratitis)病原學：致病菌和條件致病菌

G+細菌G+球菌：葡萄球菌、鏈球菌

G+桿菌：無芽胞厭氧菌、枯草桿菌、棒狀桿菌

G-細菌G-球菌：淋球菌、卡他球菌

G-桿菌：綠膿桿菌、肺炎桿菌、莫-阿雙桿菌常見致病菌：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、大腸桿菌葡萄球菌：歐美最常見銅綠假單胞菌：我國和發(fā)展中國家最常見

細菌性角膜炎誘發(fā)因素：

局部因素：角膜外傷、角膜異物

配帶角膜接觸鏡

慢性淚囊炎眼?。焊裳郯Y等眼局部長期使用糖皮質(zhì)激素

某些眼表疾病或角膜上皮異常的疾病

全身因素：年老衰弱、維生素A缺乏、糖尿病、免疫缺

陷、酗酒細菌性角膜炎臨床表現(xiàn)：

疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力下降

睫狀充血及混合充血、水腫、膿性分泌物

角膜灰白色浸潤、潰瘍邊緣不清

前房積膿

角膜穿孔

眼內(nèi)炎及全眼球炎革蘭陽性菌所致角膜潰瘍(葡萄球菌和肺炎球菌)

圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶伴有邊界明顯的灰白基質(zhì)浸潤可導致嚴重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔革蘭陰性菌所致角膜潰瘍

快速發(fā)展的角膜液化性壞死基質(zhì)變薄大量前房積膿綠膿桿菌性角膜炎：

致病菌特征：G-桿菌假單胞菌屬中的代表菌種自然界廣泛存在條件致病菌分泌綠膿菌素和熒光素產(chǎn)生內(nèi)、外毒素綠膿桿菌性角膜炎特征：嚴重急性化膿性角膜炎起病急驟（6~24小時）發(fā)展迅猛——1~2天可波及全角膜癥狀明顯，嚴重的混合充血、球結(jié)膜水腫浸潤擴展迅速，基質(zhì)廣泛液化性壞死大量黏液膿性分泌物基質(zhì)可見浸潤壞大量的前房積膿角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容物脫出全眼球炎細菌性角膜炎診斷：

病史

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：治療前病灶刮取壞死組織，涂片染色查細菌細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗細菌性角膜炎治療抗生素：1.高濃度的抗生素頻繁滴眼2.結(jié)膜下注射3.抗生素眼膏4.嚴重者全身應用1%阿托品：并存虹膜炎時散瞳支持療法：膠原酶抑制劑，抑制角膜潰瘍發(fā)展維生素C維生素B有助于潰瘍愈合治療性角膜移植真菌性角膜炎(fungalkeratitis)致病真菌：

鐮孢菌屬：占首位

曲霉菌屬絲狀真菌

彎孢菌屬

念珠菌屬酵母菌真菌性角膜炎(fungalkeratitis)病因

眼部植物性外傷史

眼局部抵抗力下降

機體免疫功能失調(diào)真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)

起病緩慢、刺激癥狀較輕、視力下降

角膜病灶呈灰白、致密，表面干燥無光澤、呈牙膏樣或苔垢樣外觀，邊界相對較清

潰瘍周圍有淺溝或免疫環(huán)，可有衛(wèi)星灶或偽足角膜后斑塊狀沉著物(內(nèi)皮斑)

前房積膿，呈灰白色，粘稠免疫環(huán)衛(wèi)星灶偽足淺溝偽足：真菌性角膜炎診斷

植物性外傷史

臨床表現(xiàn)：角膜病灶特征

實驗室檢查：真菌和菌絲

Gram和Giemsa染色、PAS染色10%-20%氫氧化鉀濕片法血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基和Sabouraud培養(yǎng)基角膜共焦顯微鏡真菌性角膜炎治療：抗真菌藥：多烯類(兩性霉素B、那他霉素)：一線藥物咪唑類(咪康唑)嘧啶類(氟胞嘧啶)局部聯(lián)合全身應用至少持續(xù)6周免疫抑制劑、利福平、PHMD1%阿托品禁用糖皮質(zhì)激素手術(shù)治療：病灶清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜移植術(shù)單純皰疹病毒性角膜炎

(herpessimplexkeratits,HSK)臨床上非常常見致盲性角膜病的最主要原因易反復發(fā)作：免疫力降低、感冒發(fā)熱、應用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑單純皰疹病毒性角膜炎病原學與發(fā)病機制

HSV是感染人的DNA病毒，分兩個血清型HSV-1和HSV-2

HSV-1感染人的眼部、口腔、唇部

HSV-2感染生殖器，偶爾可侵犯眼部。HSV引起的感染分為原發(fā)和復發(fā)兩種類型。原發(fā)感染后HSV潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，在機體抵抗力下降時，潛伏病毒活化，隨軸漿流逆行到眼表或角膜組織，引起復發(fā)感染單純皰疹病毒性角膜炎臨床表現(xiàn)：原發(fā)感染：常見于幼兒眼部主要表現(xiàn)為角膜上皮病變：點狀、樹枝狀角膜炎伴濾泡性、假膜性結(jié)膜炎，眼部皮膚皰疹

復發(fā)感染：上皮型角膜炎：半透明灰白色小皰——排列成行或聚成簇——破潰融合成樹枝狀——地圖狀(角膜水腫、浸潤、增厚)單純皰疹病毒性角膜炎上皮型角膜炎：病變位于上皮層和基質(zhì)淺層，不向周圍及

深層發(fā)展角膜知覺減退遺留云翳，對視力影響小

營養(yǎng)性角膜病變：原因有上皮基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定及神經(jīng)營養(yǎng)障礙等發(fā)生在HSK的恢復期或靜止期，潰瘍呈圓形或橢圓形，浸潤輕微，邊緣灰色增厚單純皰疹病毒性角膜炎基質(zhì)型角膜炎：

1.免疫性：盤狀角膜炎中央基質(zhì)盤狀水腫，不伴炎性浸潤和新生血管，后彈力層皺褶，角膜內(nèi)皮沉積物，自限性，數(shù)周至數(shù)月后消退

單純皰疹病毒性角膜炎2.壞死性：

基質(zhì)內(nèi)黃白色壞死浸潤灶基質(zhì)溶解壞死上皮廣泛缺損嚴重病例：膿腫病灶、角膜后沉

積物、虹睫炎、眼壓增高基質(zhì)層新生血管少數(shù)可引起角膜變薄穿孔角膜內(nèi)皮炎：

根據(jù)KP和基質(zhì)水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎——最常見彌漫性角膜內(nèi)皮炎線狀角膜內(nèi)皮炎單純皰疹病毒性角膜炎診斷：病史體征實驗室檢查治療：抑制病毒在角膜內(nèi)復制、減輕炎癥反應藥物治療：抗病毒(更昔洛韋、阿昔洛韋)

激素：淺層潰瘍性炎癥——禁忌盤狀角膜炎——聯(lián)合抗病毒藥物

散瞳手術(shù)治療預防復發(fā)棘阿米巴角膜炎病原學棘阿米巴原蟲感染，主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空氣、谷物和家畜中。它能抵抗冷凍、干燥和常規(guī)濃度氯的殺滅。

活動的滋養(yǎng)體和潛伏的包囊85%與戴角膜接觸鏡有關(guān)棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn)

單眼發(fā)病，起病一般比較緩慢

畏光、流淚和視力減退

嚴重的眼部疼痛，程度超過體征

上皮不規(guī)則，粗糙或反復上皮糜爛混濁、假樹枝狀或局部點狀熒光素染色

基質(zhì)浸潤，沿角膜神經(jīng)分布的放射狀浸潤

角膜潰瘍，衛(wèi)星灶，前房積膿，角膜穿孔棘阿米巴角膜炎鑒別診斷早期和單皰病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別：上皮性病變遷延不愈，有外傷或角膜接觸鏡配戴史應高度懷疑；角膜基質(zhì)浸潤及潰瘍形成要與盤狀角膜炎，細菌和真菌角膜炎鑒別，眼部劇烈疼痛史或放射狀角膜炎的出現(xiàn)有助于診斷應行角膜刮片細胞學檢查角膜共焦顯微鏡檢查棘阿米巴角膜炎治療

藥物治療抗阿米巴藥物:二溴丙脒、六脒、丙脒0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，總療程不應少于6個月?？诜燎颠?00mg，每日二次，連用7-10天。

手術(shù)治療：板層或穿透性角膜移植，術(shù)后局部給予抗阿米巴藥物治療半年以上，防止復發(fā)。非感染性角膜炎角膜基質(zhì)炎：以細胞浸潤和血管化為特點的角膜基質(zhì)的非化膿性炎癥病因：先天性梅毒、結(jié)核、單純皰疹、帶狀皰疹角膜基質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤、深層血管形成不累及上皮和內(nèi)皮先天性梅毒性角膜基質(zhì)炎：

青少年時期發(fā)病初期單側(cè)，常累及雙眼刺激癥狀、視力明顯下降典型的扇形或彌漫性角膜炎癥浸潤角膜基質(zhì)深層新生血管：紅色毛刷狀，萎縮后形成幻影血管合并先天性梅毒體征：Hutchinson齒、馬鞍鼻、馬刀脛骨先天性梅毒性角膜基質(zhì)炎：

梅毒血清學檢查和特異性梅毒螺旋體測定有助于診斷治療：對因治療、局部用激素、擴瞳細菌性病毒性真菌性起病速度急驟慢，單眼反復緩慢發(fā)病誘因外傷、異物、戴接觸鏡史感冒、抵抗力下降植物性外傷史，長期使用激素、抗生素癥狀體征疼痛、眼瞼痙攣、結(jié)膜充血水腫劇烈中等刺激，可睜眼，結(jié)膜反應輕睜眼自如而病灶嚴重潰瘍特征圓形，表面污穢不光滑，邊緣模糊樹枝狀、地圖狀，表面干凈，角膜基質(zhì)混濁不規(guī)則，表面粗糙，牙膏狀，邊緣略清楚，偽足、衛(wèi)星灶、淺溝、免疫環(huán)前房積膿黃綠色稀、少，灰白色，隨頭位移動粘稠，中間高，兩邊低病原學檢查刮片可見細菌分離檢測到病毒刮片可見菌絲藥物治療抗生素有效抗病毒有效抗真菌有效病例一：現(xiàn)病史：

患者男性，41歲。2周前在田間勞動時左眼不慎被玉米葉劃傷，自用氯霉素眼水點眼。1周前