腦卒中后遺癥患者上肢、手的恢復(fù)

腦卒中后遺癥患者上肢、手的恢復(fù)鈴木三央;陳曉梅;李晏龍【摘要】Functionsofarmandfingermovementsinadulthemiplegiahavemanyproblemsindailylivingbecauseoflackofposturalcontrol,armreachingandfingerdexterities.Thefunctionalimprovementofarmandfingermovementneedsposturalcontrolsuchassittingandstandingbalanceandmovementcontrol(selectivemovement)ofscapular,shoulder,elbow,wristandfingers.Theassessmentandtreatmentofarmandfingermovementsaredescribedthroughtwocase-study.%由于缺乏姿勢(shì)控制能力，成人偏癱患者上肢和手指運(yùn)動(dòng),特別是上肢前伸能力及手指靈活性方面在日常生活活動(dòng)中出現(xiàn)很多問(wèn)題.改善上肢手的運(yùn)動(dòng)功能,需要提高姿勢(shì)控制能力,例如坐位和立位平衡功能；同時(shí)還要提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力,例如肩胛帶、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指的選擇性功能活動(dòng).本文通過(guò)分析兩例病例來(lái)描述上肢及手指活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)和治療方法.期刊名稱】《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》年(卷),期】2011(017)009【總頁(yè)數(shù)】7頁(yè)(P818-824)關(guān)鍵詞】腦卒中;上肢;姿勢(shì)控制作者】鈴木三央;陳曉梅;李晏龍【作者單位】Bobath紀(jì)念醫(yī)院,536-0023日本大阪市城東區(qū)東中浜1-6-5;中國(guó)康復(fù)研究中心辦公室,北京市100068;首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京市100068;中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)療法3科,北京市100068【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R743.3在日常生活活動(dòng)中，我們每個(gè)人都不需要多加思考，就可以熟練、自如地使用雙手久保田認(rèn)為，手的探索活動(dòng)，不僅是被動(dòng)地接受信息，而且在積極地進(jìn)行手部肌肉運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，從外界環(huán)境獲取信息。能夠很好地使用雙手，就證明能夠很好地應(yīng)用大腦，這就是把手稱為“外部的腦”的原因所在［1］。腦卒中后，由于腦的損傷引起運(yùn)動(dòng)麻痹等各種功能障礙［2］。損傷的大腦具有可塑性，所以發(fā)病后的康復(fù)對(duì)于功能恢復(fù)具有很大的意義［3-4］。腦卒中后遺癥患者上肢、手的恢復(fù)，很大程度上受疾患或外傷引起的腦損傷情況和之后的治療環(huán)境的影響，不同的人會(huì)有很大的區(qū)別。例如右手為利手的右側(cè)偏癱患者，有的能夠恢復(fù)到像患病前那樣用左手端碗、右手持筷子進(jìn)食，或者可以持筆寫字；而有的患者右手完全不可見(jiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，需要進(jìn)行用左手持筷子或書寫動(dòng)作等練習(xí)，通過(guò)利手交換訓(xùn)練來(lái)獲得患病前的功能；而對(duì)于右側(cè)上肢，是以改善肩胛帶和上肢的支持功能為目標(biāo)。而非癱瘓的左側(cè)上肢，有時(shí)會(huì)由于姿勢(shì)控制不充分，出現(xiàn)代償性的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致選擇性運(yùn)動(dòng)困難，需要在雙上肢活動(dòng)的時(shí)候?qū)τ谧藙?shì)控制給予輔助?，F(xiàn)通過(guò)本病例，就腦卒中后遺癥患者上肢、手的治療和姿勢(shì)控制的相關(guān)性進(jìn)行討論。上肢、手的治療和姿勢(shì)控制治療師在治療腦卒中后遺癥患者的上肢、手功能時(shí)，治療目標(biāo)有以下幾項(xiàng)：預(yù)防、改善癱瘓側(cè)上肢的變形、攣縮、疼痛、腫脹等，并通過(guò)提高向各個(gè)方向的夠取動(dòng)作和手指的操作能力,改善日常生活活動(dòng)能力。如果能夠改善立位和坐位的姿勢(shì)控制，那么不僅是癱瘓側(cè)，非癱瘓側(cè)上肢的夠取范圍也會(huì)擴(kuò)大，有利于提高如廁動(dòng)作中的穿脫褲子等日常生活動(dòng)作的效率。另外，在操作某物體時(shí)，手的構(gòu)型是否恰當(dāng)，以及操作程序是否矛盾等知覺(jué)、認(rèn)知能力的改善情況也會(huì)影響恢復(fù)［5］。上肢、手功能的改善，需要保持坐位平衡、立位平衡的良好姿勢(shì)控制能力。姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)控制在改善上肢、手功能的同時(shí)，必須進(jìn)行姿勢(shì)控制的治療。針對(duì)從外部環(huán)境獲得的感覺(jué)信息，姿勢(shì)以及上肢和手的適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)一般由2個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行控制：腹內(nèi)側(cè)系和背外側(cè)系［6-7］。腹內(nèi)側(cè)系主要包括：①橋網(wǎng)狀脊髓束：與直立運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)張力的調(diào)整，步行、呼吸模式發(fā)生器的修飾等相關(guān)；②延髓網(wǎng)狀脊髓束：從四肢近端向遠(yuǎn)端起作用，與脊髓水平的步行模式發(fā)生器以及上肢的伸、夠運(yùn)動(dòng)相關(guān)；③頂蓋脊髓束：與頭頸部的控制及視覺(jué)的定位運(yùn)動(dòng)、從頭頸部到上部胸椎的直立運(yùn)動(dòng)相關(guān)；④間質(zhì)核脊髓束：與頭頸部的控制及水平方向的眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)；⑤前庭脊髓束：由于前庭器官的興奮，伸肌群的張力增加，尤其在步行及立位的重心移動(dòng)時(shí)被激活；⑥皮質(zhì)脊髓前束：與近位肌及體軸肌的調(diào)整相關(guān)，如進(jìn)行軀干、骨盆的從隨意到半隨意運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。背外側(cè)系包括：①皮質(zhì)脊髓側(cè)束：與手指抓握物體前的準(zhǔn)備動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作相關(guān)；②紅核脊髓束：與人類退化了的上肢的伸、夠運(yùn)動(dòng)和粗大的抓、放動(dòng)作相關(guān)，皮質(zhì)脊髓束受損時(shí)有可能由此代償［8］。腹內(nèi)側(cè)系主要與姿勢(shì)控制相關(guān)，背外側(cè)系是以調(diào)整四肢運(yùn)動(dòng)為主的傳導(dǎo)通路［6,9-13］。上肢的伸、夠動(dòng)作主要由延髓網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束控制，而像手指這樣需要做精細(xì)動(dòng)作的部位，皮質(zhì)脊髓束的影響更大。為使手指的功能得到充分發(fā)揮，確保姿勢(shì)控制的橋網(wǎng)狀脊髓束的功能十分重要。橋網(wǎng)狀脊髓束的主要功能是核心穩(wěn)定(corestability)，這需要通過(guò)腹斜肌、腹橫肌、多裂肌等腰腹肌群的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。最近，這種學(xué)說(shuō)的應(yīng)用擴(kuò)展到肩胛帶、骨盆以及頭部和四肢的控制，核心穩(wěn)定這種學(xué)說(shuō)被廣泛提倡［14］。在立位下做上肢活動(dòng)時(shí)，伴隨伸、夠運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生重心的移動(dòng)，其結(jié)果是在前庭脊髓束的基礎(chǔ)上，又增加了被激活的橋網(wǎng)狀脊髓束的作用。另一方面，由于對(duì)立位或坐位時(shí)不穩(wěn)定的恐懼，會(huì)出現(xiàn)前庭脊髓束過(guò)度興奮，使得非癱瘓側(cè)上下肢過(guò)度緊張、用力，難以保持穩(wěn)定的姿勢(shì)，因此，需要讓上下肢適度地用力。日常生活動(dòng)作中，有很多是在立位下完成的，所以上肢能力改善訓(xùn)練需要在立位狀態(tài)下進(jìn)行。正常發(fā)育的姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)控制的相互作用在小兒的正常發(fā)育過(guò)程中，約3個(gè)月的嬰兒在仰臥位下能夠注視合在正中線上的雙手［15］，雙上肢和雙下肢可以在較大范圍內(nèi)做伸、夠動(dòng)作，通過(guò)在正中位和外側(cè)方向的上下肢反復(fù)運(yùn)動(dòng)，核心穩(wěn)定得到發(fā)育。同時(shí)，在上下肢運(yùn)動(dòng)中，停頓以及滯空等動(dòng)作輸入本體感覺(jué)的刺激，使運(yùn)動(dòng)控制得到發(fā)育。在這個(gè)時(shí)期，將孩子放在俯臥位，可以發(fā)現(xiàn)嬰兒能夠出現(xiàn)肘部支撐，并且可以將單側(cè)上肢伸向感興趣的玩具。這種伸、夠運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)軀干、頭部以及髖關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，也有利于核心穩(wěn)定的發(fā)育。在橋網(wǎng)狀脊髓束的作用上再加上前庭脊髓束的作用，更加促進(jìn)了核心穩(wěn)定的發(fā)育。同時(shí)，隨著身體重心的左右移動(dòng)，肘支撐時(shí)前臂可見(jiàn)旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，還伴有腕關(guān)節(jié)和手指的選擇性運(yùn)動(dòng)。在上肢、手出現(xiàn)選擇性運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，前臂支撐體重更增加了肩胛帶的穩(wěn)定性。就這樣，在上肢活動(dòng)的過(guò)程中，姿勢(shì)控制逐步發(fā)育。另外，在仰臥位和俯臥位狀態(tài)下，運(yùn)動(dòng)會(huì)引起體重的移動(dòng)，導(dǎo)致重心負(fù)荷分布的變化，這也有利于對(duì)上半身、下半身、左半身、右半身等身體圖式的發(fā)育。這些在臥位狀態(tài)下的發(fā)育，對(duì)于坐位下軀干的伸展活動(dòng)非常有利，大約10個(gè)月的時(shí)候，雙上肢就會(huì)從支撐狀態(tài)下解放出來(lái)，能夠在空間保持。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在重力環(huán)境中將遺傳的已經(jīng)程序化了的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，使姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)控制在相互影響的同時(shí)不斷發(fā)育［16］。圖1是紀(jì)伊先生對(duì)Massin圖進(jìn)行的改編［17-18］（參見(jiàn)本期804頁(yè)圖6——編者注)。姿勢(shì)控制的基礎(chǔ)是正常發(fā)育過(guò)程中自然形成的能力。圖中所示的姿勢(shì)控制的穩(wěn)定性是核心穩(wěn)定，通過(guò)胎兒期壓迫子宮壁等活動(dòng)而逐漸發(fā)育，這對(duì)于腹部的穩(wěn)定性起重要作用。另外也與進(jìn)行活動(dòng)時(shí)所必須的向各個(gè)方向的重心轉(zhuǎn)移、速度和時(shí)機(jī)調(diào)整相關(guān)。這兩方面都是以本體感覺(jué)為主，同時(shí)與其他感覺(jué)組合之后輸入，確立身體內(nèi)部環(huán)境的身體圖式。這種姿勢(shì)控制主要通過(guò)反饋來(lái)獲得。在運(yùn)動(dòng)控制方面，前饋控制不伴有運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)，而伴有姿勢(shì)變化時(shí)，為避免姿勢(shì)喪失平衡，而通過(guò)頭部軀干、四肢等局部的反饋來(lái)控制。這種姿勢(shì)前饋先于運(yùn)動(dòng)發(fā)生，也稱為先行性姿勢(shì)調(diào)節(jié)(anticipatoryposturaladjustments,APAs)。APAs的研究主要出現(xiàn)在上肢伸、夠動(dòng)作的研究中［19］；但是人在步行的時(shí)候，額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)及相關(guān)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的皮質(zhì)活動(dòng)先于運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生興奮［20-21］，可見(jiàn)姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)控制密切相關(guān)［22］。聯(lián)系到我們的更衣、轉(zhuǎn)移動(dòng)作等日常生活，在實(shí)施任務(wù)(運(yùn)動(dòng)控制)之前，姿勢(shì)控制已經(jīng)做好了準(zhǔn)備?？梢韵胂?，腦卒中后遺癥患者做動(dòng)作時(shí)，容易關(guān)注易于進(jìn)入視野的四肢運(yùn)動(dòng)，而不注意軀干的運(yùn)動(dòng)，在尚未做好姿勢(shì)控制之前就開(kāi)始實(shí)施操作，所以容易形成代償性APAs，治療師必須在姿勢(shì)控制方面給予輔助。治療的主要方針是，注意避免非癱瘓側(cè)的過(guò)度代償，同時(shí)促進(jìn)確保姿勢(shì)控制穩(wěn)定性的核心穩(wěn)定，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制的再學(xué)習(xí)和功能改善。以下通過(guò)2個(gè)腦卒中后遺癥病例的治療情況，介紹上肢、手的評(píng)定和治療。病例介紹病例1患者為59歲男性，57歲時(shí)發(fā)病，診斷為左殼核出血引起右側(cè)偏癱。發(fā)病1個(gè)月后入住本院，進(jìn)行了約4個(gè)月的住院治療。出院后接受了3個(gè)月為1個(gè)療程，每周1次、每次40min的門診治療共3個(gè)療程。出院后第1次門診時(shí)的狀態(tài)是：能夠在室內(nèi)行走，上肢癱瘓的恢復(fù)程度：Fugl-Meyer評(píng)分為55/66，認(rèn)知功能檢查(MMSE)為30/30，檢查日常生活自立程度的功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)，除了上下臺(tái)階需要扶手之外，其他基本自立，得分為124/126。但是，癱瘓的右上肢參與較少，利用左手進(jìn)食時(shí)，右手很難端起飯碗，只能在桌面上按住飯碗起到固定作用。感覺(jué)方面：小魚際到小指部分有麻的感覺(jué)，表淺感覺(jué)和本體感覺(jué)均良好且無(wú)左右差。出院回到家庭之后，可以在自家經(jīng)營(yíng)的理發(fā)店里掃除掉在地上的毛發(fā)、準(zhǔn)備擦臉用的毛巾等工作，其中一部分可以雙手進(jìn)行。這些活動(dòng)都是在較低水平位上使用上肢，手指動(dòng)作也是以粗大的抓、放為主?；颊弑救讼Ｍ苡H自為客人剪發(fā)。這個(gè)動(dòng)作需要上肢能夠高舉到頭的位置，而且能夠進(jìn)行肘和腕關(guān)節(jié)的選擇性運(yùn)動(dòng)。使用剪刀的時(shí)候，在維持食指~小指間4指的近側(cè)指間（PIP）、遠(yuǎn)側(cè)指間（DIP）關(guān)節(jié)伸展的同時(shí)，屈曲掌指關(guān)節(jié)從而操作剪刀。本例患者由于上肢上舉和手指（尤其是小指）的對(duì)掌運(yùn)動(dòng)受限，使用剪刀剪發(fā)動(dòng)作非常困難。姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)控制的能力和上肢功能患者步行時(shí)，在右側(cè)支撐期呈現(xiàn)腰椎前彎，骨盆向右前方過(guò)度旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)伸展不充分的狀態(tài)。為防止向前方傾倒，代償性地將胸廓過(guò)度向右后方旋轉(zhuǎn)，包括頭部在內(nèi)的整個(gè)軀干向右側(cè)屈，可見(jiàn)輕度的上肢外展、肘關(guān)節(jié)屈曲的聯(lián)合反應(yīng)（圖2a、圖2b）。同時(shí)還伴有翼狀肩的出現(xiàn)，即肩胛骨上舉、外展時(shí)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角遠(yuǎn)離胸廓。右下肢擺動(dòng)期的表現(xiàn)是：在上提骨盆的狀態(tài)下邁出下肢，在支撐期，胸廓向右后方旋轉(zhuǎn)，更加重了翼狀肩。坐位下觀察胸廓（圖2c），可以發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳頭被牽拉向上外側(cè)，立位時(shí)同樣向右后方旋轉(zhuǎn)。腹部肌群向左側(cè)偏移，與左側(cè)相比，右側(cè)骨盆下沉，左側(cè)骨盆被拉向后方。右側(cè)臀部緊張度低，與左側(cè)相比，與座椅的接觸面更大。上肢能力如下：肩關(guān)節(jié)可上舉到90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，伴有肘關(guān)節(jié)的屈曲和前臂旋前（圖2d）。步行時(shí)，肩胛骨后撤，翼狀肩加重，難以向上方回旋，而這些都由肩胛骨的上舉和胸椎、腰椎的過(guò)度伸展來(lái)代償。作為理發(fā)師所需要做的剪發(fā)動(dòng)作，要求用左手固定毛發(fā)，右手則需要在保持肩關(guān)節(jié)外展的同時(shí)操作剪刀，而且要求剪刀保持在與地面平行的水平位上。嘗試讓患者做打開(kāi)瓶蓋的動(dòng)作，患者肩關(guān)節(jié)略外展，利用拇指和食指緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)了2~3次。即使有意識(shí)地讓小指參與動(dòng)作，而小指不能完成對(duì)掌功能，而且由于前臂的旋前運(yùn)動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)過(guò)度尺偏，只能將瓶體傾斜后才能繼續(xù)操作（圖2e）。手指進(jìn)行操作的時(shí)候，在步行中出現(xiàn)的胸廓向右旋轉(zhuǎn)、肩胛帶后撤的非對(duì)稱性越發(fā)明顯，這種狀態(tài)下，是很難利用雙手完成剪發(fā)動(dòng)作的。主要的治療手段：此時(shí)為發(fā)病后的3年3個(gè)月。對(duì)于上肢控制起重要作用的胸廓進(jìn)行評(píng)定時(shí)，發(fā)現(xiàn)癱瘓側(cè)的肋間到腹部出現(xiàn)明顯的短縮，試圖在坐位或立位下促進(jìn)這些部位的分節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，遇到非癱瘓側(cè)的過(guò)度代償。所以，治療初期選擇側(cè)臥位進(jìn)行治療（圖3a）。在側(cè)臥位下，首先使骨盆處于中立位，為防止上肢過(guò)度后撤加重翼狀肩，可以利用枕頭來(lái)調(diào)整上、下肢的位置。其中，為了修正右側(cè)腹部的對(duì)線，減輕過(guò)度緊張，需要盡量使右下部肋骨處和下腹部的短縮部位產(chǎn)生活動(dòng)性；然后，一邊減輕前鋸肌、上部肋間肌的短縮和豎脊肌群的短縮，一邊促進(jìn)胸廓向正中方向運(yùn)動(dòng)，并且給予腹部肌群向心性和離心性收縮的感覺(jué)刺激。圖2病例1治療前狀態(tài)胸廓能夠保持在正中位以后，開(kāi)始修正髖關(guān)節(jié)的對(duì)線（圖3b）。用左手把握住下墜的腹部，嘗試緩解右外側(cè)的腘繩肌和髂脛韌帶的過(guò)度緊張。另外，還可以誘導(dǎo)髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)，有利于改善下腹部的肌肉和股直肌的短縮。側(cè)臥位軀干的非對(duì)稱性有所改善以后，進(jìn)行了立位下改善右下肢支撐性的治療（圖3c）。立位時(shí)，由于出現(xiàn)右側(cè)骨盆前傾、右側(cè)腰背部過(guò)度伸展，讓患者的下腹部靠近床，雙手放在桌子上，保持雙側(cè)胸廓對(duì)稱；治療師用右手將骨盆保持在正中位，左手把握住癱瘓側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)，向抗重力方向誘導(dǎo)被牽拉向下的外側(cè)腘繩肌。另外，將臀肌群保持在最容易收縮的位置后，讓骨盆后傾、伸展下肢使右下肢負(fù)重，這也有助于胸廓的伸展。這種治療有助于股四頭肌的收縮，也有助于腹部的核心穩(wěn)定。進(jìn)行這類操作時(shí)幾乎都不使用口頭指示，而是治療師利用手法施加本體感覺(jué)刺激，實(shí)際上是采用了無(wú)意識(shí)的橋網(wǎng)狀脊髓系統(tǒng)的治療方法。立位下的腹部肌群和骨盆周圍肌群的姿勢(shì)緊張得到改善以后，相應(yīng)地骨盆的非對(duì)稱性也會(huì)得到改善，這時(shí)進(jìn)入胸廓和肩胛帶的治療階段（圖3d）。在前方的臺(tái)子上放置軟枕，指示患者有意識(shí)地將右上肢反復(fù)向前伸、收，并同時(shí)進(jìn)行骨盆和胸腰椎部的前傾運(yùn)動(dòng)。通過(guò)這種有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)，能夠利用皮質(zhì)脊髓前束，改善從腰背部到肩胛骨范圍的豎脊肌、背闊肌、斜方肌等短縮肌群的彈性。另外，趴臥在軟枕上的姿勢(shì)也對(duì)這些肌群的短縮有積極的改善作用。之后，致力于改善影響上肢上舉運(yùn)動(dòng)的肩胛帶及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的短縮和姿勢(shì)張力（圖3e）。在不引起翼狀肩的范圍內(nèi)，讓患者右手或雙手伸向頭后方。治療師的右手從患者身體前面控制胸廓，左手在背部邊保持肩胛骨邊，將肱三頭肌的起點(diǎn)向關(guān)節(jié)窩方向誘導(dǎo)。這個(gè)運(yùn)動(dòng)能夠誘發(fā)上臂向外展位和正中位的運(yùn)動(dòng)，并促進(jìn)胸大肌低緊張部分以及三角肌尤其是后部纖維的收縮。手功能上肢置于桌面上時(shí)，癱瘓側(cè)手指的對(duì)線如下：與左（健側(cè)）手相比，第3、4、5指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，小魚際更多地接觸桌面（圖4a）。手掌部分是：腕關(guān)節(jié)尺屈、小魚際被牽拉向尺骨側(cè)（圖4b），手掌較平。由于發(fā)病前受過(guò)傷，可見(jiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)半脫位；內(nèi)收肌短縮而引起拇指內(nèi)收；大魚際松弛，肌腹不飽滿并下垂。另外，2~4指的骨間肌和蚓狀肌短縮，造成指間難以外展。治療方面：在前臂中立位下與患者握手，治療師一只手的食指或中指按住豆?fàn)罟?，以減少過(guò)度的尺屈，同時(shí)用另一只手固定尺骨?；顒?dòng)橈骨以促進(jìn)前臂的旋前、旋后（圖5a）。這樣的運(yùn)動(dòng)能夠提高附著在前臂骨間膜上的前臂屈肌群的彈性。腕關(guān)節(jié)的位置接近于中立位后，將小魚際維持在抗重力位的同時(shí)，旋轉(zhuǎn)第一掌骨，促進(jìn)對(duì)掌功能（圖5b）。同樣也促進(jìn)了小指的對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，并提高了2~5指的掌骨間的彈性。為了積極促進(jìn)手內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)，治療師將手指放在患者指間，做掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIPDIP關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下移動(dòng)紙巾的動(dòng)作，促進(jìn)食指和小指的對(duì)掌運(yùn)動(dòng)（圖5c）。圖3姿勢(shì)控制治療方法圖4病例1治療前手的狀態(tài)下一步，進(jìn)入剪發(fā)時(shí)所必須的在雙上肢上舉位操作剪刀動(dòng)作的練習(xí)（圖5d）。準(zhǔn)備一些厚紙來(lái)替代毛發(fā)，做雙上肢90°上舉狀態(tài)下剪紙的動(dòng)作。但是，在做這個(gè)動(dòng)作時(shí)，再次出現(xiàn)了已經(jīng)在側(cè)臥位改善了的右側(cè)腹部周圍肌群的過(guò)度緊張。其結(jié)果是引起了肩胛帶后撤、三角肌收縮能力降低，右手小指難以在掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展?fàn)顟B(tài)下固定剪刀，只能斜方向剪。因此，需要從前胸部和肩胛帶對(duì)稱性地控制胸廓。另外，為了獲得使用剪刀所必需的腕關(guān)節(jié)掌屈，掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展（尤其是小指），可以利用旋轉(zhuǎn)瓶蓋等活動(dòng)進(jìn)行練習(xí)，并在這類活動(dòng)中施以掌骨間的活動(dòng)，提高小指固定能力的手法（圖5e）。根據(jù)小指的對(duì)掌功能選擇所用瓶蓋的大小，由大到小逐漸過(guò)度。一邊卷起毛發(fā)一邊剪發(fā)需要手指的靈活性，要求皮質(zhì)脊髓束的功能。但患者前臂的肱橈肌卻處于低緊張狀態(tài)。而尺側(cè)腕伸肌和指總伸肌等前臂伸肌群過(guò)度緊張，影響手指操作所必需的腕關(guān)節(jié)控制及手內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。因此，從減輕前臂過(guò)度緊張著手，防止對(duì)手指操作的不良影響（圖5f）。圖5手功能康復(fù)圖6患者理發(fā)場(chǎng)景圖6是在家中工作的景象（在為本文作者剪發(fā)）。剪發(fā)過(guò)程中最難的收邊工序，也能夠在小指掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP.DIP伸展位下握住剪刀完成動(dòng)作。最后的吹干工序也是利用雙手的協(xié)調(diào)動(dòng)作完成。上肢的上舉能力和手指操作能力有所改善，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分變?yōu)?9/66。進(jìn)食動(dòng)作時(shí)，可以使用右手利用改造了筷子完成進(jìn)食動(dòng)作，可以短時(shí)間內(nèi)使用正常的筷子雖然不能恢復(fù)到發(fā)病前那樣為很多客人剪發(fā)，但是能夠做到為熟悉和習(xí)慣了的客人剪發(fā)?？梢哉f(shuō)在一定程度上恢復(fù)了職業(yè)能力，增強(qiáng)了自信；與妻子的共同外出活動(dòng)也比以前頻繁了。病例2患者77歲，發(fā)病后3周入住本院。診斷為腦梗死引起的左側(cè)偏癱，住院時(shí)間4個(gè)月。住院期間，每周做5次，每次40-60min的作業(yè)療法和運(yùn)動(dòng)療法，周六的治療時(shí)間是20min。本人的希望是吃飯時(shí)用左手能夠很好地端住飯碗。在監(jiān)管下能夠不使用拐杖和輔助具在室內(nèi)獨(dú)立行走。但是步行時(shí)頭偏向左側(cè)，明顯可見(jiàn)左側(cè)軀干短縮和左側(cè)胸廓后撤（圖7a）。這種步行中的不對(duì)稱性在用非癱瘓的右手脫右足的襪子時(shí)的向足部的伸、夠動(dòng)作也明顯可見(jiàn)（圖7b）。向左側(cè)坐骨移動(dòng)重心時(shí)，左側(cè)腹部的調(diào)整運(yùn)動(dòng)不夠充分，左側(cè)軀干明顯后撤。這時(shí)的左上肢也出現(xiàn)明顯的后撤，肘關(guān)節(jié)屈曲，無(wú)法向前方伸、夠，很難完成用雙手穿脫襪子的動(dòng)作（圖7b）。雖然癱瘓側(cè)的上肢能夠上舉過(guò)頭，但是同時(shí)伴有左側(cè)胸廓的后撤和肘關(guān)節(jié)的屈曲（圖7c）。能夠很緩慢地完成手指屈曲。拇指和小指對(duì)掌困難，上肢的Fugl-Meyer評(píng)分是42/66，淺感覺(jué)和本體感覺(jué)基本沒(méi)有左右差別，認(rèn)知能力良好，MMSE得分30/30，病房?jī)?nèi)的ADL自立，F(xiàn)IM得分為108/126。對(duì)于把持飯碗動(dòng)作的評(píng)定及問(wèn)題點(diǎn)：圖7d、圖7e顯示的是模擬手端飯碗、使用筷子進(jìn)食的情景，食物用海綿塊代替。姿勢(shì)控制方面的表現(xiàn)為：由于腰背部的短縮和臀肌群中度-輕度低緊張，癱瘓側(cè)骨盆、胸廓后撤；與非癱瘓側(cè)的右側(cè)相比，雖然未見(jiàn)明顯的翼狀肩，但是可見(jiàn)肩胛骨的上提和上方旋轉(zhuǎn)。三角肌中、輕度低緊張，端飯碗動(dòng)作中斜方肌上部纖維和胸大肌代償性過(guò)度使用，前臂旋后不充分。拇指內(nèi)收肌、骨間肌、蚓狀肌等手內(nèi)肌短縮，拇指外展，對(duì)掌以及手指的伸展、掌骨間的運(yùn)動(dòng)不充分。把持飯碗時(shí)，無(wú)名指和小指不能觸及碗底，其他手指處于屈曲狀態(tài)。對(duì)手指施加了淺表感覺(jué)和本體感覺(jué)的刺激，但是沒(méi)有出現(xiàn)修正飯碗傾斜所必需的手指選擇性運(yùn)動(dòng)。圖7病例2治療前的狀態(tài)非癱瘓側(cè)的右上肢操作筷子伸向位于正中線方向的飯碗時(shí)，癱瘓側(cè)的左側(cè)骨盆和胸廓均出現(xiàn)后撤，其結(jié)果是加重了前臂旋前和手指屈曲，把持飯碗的動(dòng)作也越發(fā)困難。治療目標(biāo)是在減輕左側(cè)骨盆和肩胛帶周圍肌群短縮的同時(shí)，促進(jìn)骨盆和胸廓的抗重力控制能力。另外，通過(guò)在前臂和手指輸入淺表感覺(jué)和本體感覺(jué)刺激，促進(jìn)上肢和手指的選擇性運(yùn)動(dòng)，改善把持飯碗的能力。治療情況：為了改善癱瘓側(cè)臀肌和腹部的低緊張狀態(tài)，強(qiáng)化骨盆的抗重力運(yùn)動(dòng)，從立位開(kāi)始訓(xùn)練。通過(guò)立位下向前方傾斜軀干的運(yùn)動(dòng)，減輕豎脊肌、腹斜肌群、背闊肌、肋間肌的短縮造成的軀干短縮（圖8a、圖8b）。然后，為了促進(jìn)三角肌的收縮，讓患者將上肢保持在側(cè)方外展位，同時(shí)也有助于減輕癱瘓側(cè)的胸大肌鎖骨支、前鋸肌、肋間肌等肩胛帶周圍肌群的短縮（圖8c）。坐位，雙上肢在身體后方用手掌支撐，前臂旋后、手指伸展。調(diào)整左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣于脊柱平行，使雙側(cè)肩胛骨對(duì)稱，積極地改善胸大肌及肋間肌的短縮，促進(jìn)對(duì)稱性的軀干伸展運(yùn)動(dòng)（圖8d）。手指的治療：為了改善癱瘓側(cè)短縮的拇內(nèi)收肌和骨間肌、蚓狀肌的彈性，治療者將手指放入患者拇指和掌骨間，誘導(dǎo)掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展運(yùn)動(dòng)并擴(kuò)張指間（圖8e）。通過(guò)壓迫動(dòng)作向小魚際輸入本體感覺(jué)刺激，促進(jìn)小指伸展和對(duì)掌位小魚際肌群的收縮（圖8f）。在促進(jìn)姿勢(shì)控制的同時(shí)，為激活手指對(duì)掌位手內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)，利用來(lái)自杯子邊緣的表淺感覺(jué)刺激，維持PIP、DIP伸展，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)杯中的小球（圖8g）。圖8治療過(guò)程經(jīng)過(guò)40min治療后把持飯碗的狀態(tài)見(jiàn)圖8h。骨盆、左側(cè)胸廓的后撤減輕，前臂旋后和拇指的外展、對(duì)掌也有所改善。左手無(wú)名指、小指能夠接觸碗底，其他手指PIP、DIP的伸展也有所改善；右手使用筷子時(shí)，左手能夠平穩(wěn)地端住飯碗。最初表現(xiàn)明顯的姿勢(shì)的非對(duì)稱性（在向足部伸、夠時(shí)的軀干的后撤和肘部的屈曲等現(xiàn)象）都有所減輕，向左側(cè)的調(diào)整運(yùn)動(dòng)改善，左右肩峰高度差減?。▓D9），能夠完成雙手穿脫襪子動(dòng)作了。圖9左右肩峰高度差5上肢治療時(shí)的選擇性運(yùn)動(dòng)良好的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)控制是完成上肢、手操作的重要因素。但是，像這類腦卒中后遺癥患者在進(jìn)行手指操作物品的時(shí)候，常常有意識(shí)地過(guò)度用力，造成由于斜方肌過(guò)度緊張而引起頸部側(cè)屈及肩胛帶上提或后撤。主要原因是皮質(zhì)脊髓束、頂蓋脊髓束、間質(zhì)核脊髓束、皮質(zhì)延髓脊髓束的過(guò)度活動(dòng)，造成胸廓的控制下降，結(jié)果妨礙了手指的有效操作。因此，需要適度的、隨意的手指操作控制。另一方面，除姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)控制以外，手指操作時(shí)的表淺感覺(jué)、本體感覺(jué)等對(duì)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)體系十分重要，需要高度的注意集中力；為維持這種集中力，治療時(shí)要選擇患者有愿望并能夠維持這種愿望的任務(wù)。但是作為治療師，應(yīng)設(shè)法維持住患者的愿望又要避免由于過(guò)度努力而誘發(fā)代償運(yùn)動(dòng)。另外，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)也需要有回報(bào)，必須設(shè)計(jì)能夠體驗(yàn)到成功感又能夠得到快樂(lè)的任務(wù)［23］。這就要求治療者分階段設(shè)計(jì)任務(wù)。在運(yùn)動(dòng)控制階段，相對(duì)手法的操作、控制會(huì)比較多；隨著患者活動(dòng)程度的改善，最終要讓患者自己完成動(dòng)作，也就是“放手"（handoff）。在不喪失運(yùn)動(dòng)有效性的前提下，應(yīng)將過(guò)度用力的代償性運(yùn)動(dòng)限制在最小范圍內(nèi)。治療者根據(jù)患者的情況，調(diào)整輔助量，分階段地進(jìn)行治療。在日語(yǔ)中，dissociatedmovement、isolatedmovement、independentmovement都被翻譯成“分離運(yùn)動(dòng)”、“選擇運(yùn)動(dòng)"。但在大約50年前，倡導(dǎo)Bobath方法的Bobath夫人［24］晚年在治療的時(shí)候，就已經(jīng)考慮到要改善姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)控制，應(yīng)用前饋、反饋系統(tǒng)理論的同時(shí)，進(jìn)行分階段治療。治療者在dissociatedmovement,isolatedmovement階段，通過(guò)手法操作進(jìn)行選擇性運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備，并期待逐步減少治療師的手法操作，向independentmovement成功過(guò)渡。如果在這個(gè)階段沒(méi)有獲得成功的話，就需要返回手法介入階段，再為脫離治療師的手法操作而努力。這樣獲得的選擇性運(yùn)動(dòng)不僅對(duì)提高運(yùn)動(dòng)效率有好處，也能促進(jìn)大腦皮質(zhì)的Y-氨基丁酸（GABA）抑制、下行性控制、周邊抑制、通過(guò)閏紹細(xì)胞的返回抑制等，對(duì)感覺(jué)輸入到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)輸出所必須的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在的抑制控制的恢復(fù)也有促進(jìn)作用[25-27]。日常生活動(dòng)作是復(fù)雜的動(dòng)作，為了能夠使上肢和手能夠參與到活動(dòng)中，要求患者具有較高的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)控制能力。我們的課題是在治療過(guò)程中，在完成某日常生活活動(dòng)任務(wù)的時(shí)候，必須一邊評(píng)價(jià)姿勢(shì)張力的變化，一邊調(diào)整手法操作和控制的方式，綜合“上手"（handon）和“放手"（handoff）來(lái)開(kāi)展評(píng)價(jià)和治療。[參考文獻(xiàn)]久保田競(jìng)手七脳[M].東京:紀(jì)伊國(guó)屋書店,1983.久保田競(jìng)，宮井一郎?脳力山見(jiàn)feU^eUT->a>[M],東京：7''兒一八少夕入2005.NudoRJ.Postinfarctcorticalplasticityandbehavioralrecovery[J].Stroke,2007,38：840-845.大槻利夫片麻痺【二対環(huán)境七適応[M].〃內(nèi)山靖?環(huán)境七理學(xué)療法?東京:醫(yī)歯薬出版,2004:149-161.⑸林克樹?観念失行①評(píng)価七治療J].OT聲十一于兒1994,28:541-601.⑹古澤正道赤八一^概念治療[M].//柳澤健.DVD學(xué)懇理學(xué)療法亍夕二少久東京:南江堂,2007:181-205.佐々木成人.2運(yùn)動(dòng)①神経機(jī)構(gòu)⑸運(yùn)動(dòng)性下行路運(yùn)動(dòng)制御[M].//伊藤正男.脳神経科學(xué).東京:三輪書店,2003:451-457.Belhaj-SaTfA,CheneyPD.PIasticityinthedistributionoftherednucleusoutputtoforearmmusclesafterunilaterallesionsofthepyramidaltract[J].JNeurophysiol,2004,92:2968-2984.SaperCB.Brainstemmodulationofsensation,movementandconsciousness[M].//KandelER,SchwartzJH,JessellTM.PrinciplesofNeuralScience.4thed.NewYork:Mac-Graw-Hill,2000:889-909.HainesDE.山內(nèi)昭雄，訳?八彳神経科學(xué)TS^X[M],3版?東京〒彳力^?^/T>X?/>^—±>a±^,2005.StewardO?伊藤博信，內(nèi)山博之，山本直之，訳?第15章運(yùn)動(dòng)系皿[M].機(jī)能的神経科學(xué).東京少工才丿A力'一▽工了嚴(yán)一久2004:263-278.大內(nèi)田裕?脳幹口7彳一兒[M].//松村道一，小田伸午，石原昭彥?脳百話?東京:市村出版,2003:24-25.NieuwenhuysR,VoogdJ,vanHuijzenCHR.水野昇，巖堀修明，中村泰尚，訳.図說(shuō)中樞神経系[M].2版?東京:醫(yī)學(xué)書院,2003.Vaughan-GrahamJ.CoreControl[A].Netherlands:The25thIBITAConference,2009.SheridanMD.FrombirthtoFiveYears[M].London,NewYork:Taylor&FrancisLtd.,2000.AlexanderR,BoehmeR,CuppsB.高橋智宏，監(jiān)訳.機(jī)能的姿勢(shì)-運(yùn)動(dòng)X+^0発達(dá)[M].東京:協(xié)同醫(yī)書出版社,1997.MassionJ.Posturalcontrolsystem[J].Cu