醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《常用靜脈注射藥物注意事項(xiàng)》

常用靜脈注射藥物注意事項(xiàng)

呼吸內(nèi)科二病區(qū)你在臨床有沒有遇到過(guò)這樣的情況，患者明明沒有相關(guān)藥物的過(guò)敏史，但是卻出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)。這時(shí)候，掉過(guò)頭去再詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)其他藥物有過(guò)過(guò)敏，但是明明也不是一種藥物呀？這是怎么回事呢？案例一患者女，42歲，因左側(cè)股骨頸骨骨折入院治療，次日于全身麻醉下行「左股骨頭置換術(shù)」。術(shù)后第一天傷口出現(xiàn)紅腫癥狀，即手術(shù)感染，給予萬(wàn)古霉素滴注。后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，排除因滴速過(guò)快引起的「紅人綜合征」，詢問病人有氨基糖苷類過(guò)敏史。案例二患者女，38歲，因尿路感染入院治療，給予氨曲南等藥物治療，治療后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，經(jīng)詢問患者對(duì)青霉素類和頭孢類有過(guò)敏史。案例三患者男，67歲，因慢性腎衰，四肢水腫，入院治療，既往有磺胺類藥物過(guò)敏史，給予呋塞米利尿劑等藥物治療，治療第二天出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。其實(shí)，這種「詭異」的現(xiàn)象有時(shí)可以用交叉過(guò)敏來(lái)解釋何為交叉過(guò)敏？交叉過(guò)敏就是指對(duì)具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，產(chǎn)生交叉或不完全交叉過(guò)敏反應(yīng)。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是指患者對(duì)某一種藥物發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)。以后使用的另一種藥物。雖然與過(guò)敏的藥物不同，但是在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與之相似，同樣也會(huì)發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)。但是這種情況，往往讓我們忽略。為什么會(huì)出現(xiàn)交叉過(guò)敏呢？是由于藥物進(jìn)入人體后可能會(huì)成為抗原，機(jī)體受抗原物質(zhì)刺激后，產(chǎn)生了抗體。具有交叉過(guò)敏的藥物因與其結(jié)構(gòu)相似，進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)產(chǎn)生同樣的抗原簇，發(fā)生抗原抗體結(jié)合反應(yīng)，也就是過(guò)敏了。提到交叉過(guò)敏，我們最先想到的就是青霉素類和頭孢類的「恩恩怨怨」（嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)還是屬于同一類藥物）。其實(shí)，是否發(fā)生交叉反應(yīng)，取決于是否有相同或相似的側(cè)鏈，比如酰胺側(cè)鏈。因此，對(duì)青霉素有過(guò)敏史的患者慎用頭孢菌素類藥物。除了青霉素和頭孢這倆「冤家」，還有一些藥物有可能發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)，往往會(huì)讓我們忽略。案例分析Part1案例一患者女，42歲，因左側(cè)股骨頸骨骨折入院治療，次日于全身麻醉下行「左股骨頭置換術(shù)」。術(shù)后第一天傷口出現(xiàn)紅腫癥狀，即手術(shù)感染，給予萬(wàn)古霉素滴注。后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，排除因滴速過(guò)快引起的「紅人綜合征」，詢問病人有氨基糖苷類過(guò)敏史。分析：萬(wàn)古霉素屬于糖肽類抗生素。有研究顯示，其與氨基糖苷類抗生素有同一個(gè)糖苷，有相似結(jié)構(gòu)。所以存在交叉過(guò)敏的可能。而其說(shuō)明書中也明確指出，對(duì)氨基糖苷類抗生素有過(guò)敏史的患者原則上不予萬(wàn)古霉素。案例二患者女，38歲，因尿路感染入院治療，給予氨曲南等藥物治療，治療后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，經(jīng)詢問患者對(duì)青霉素類和頭孢類有過(guò)敏史。分析：氨曲南也屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，因與青霉素類和頭孢類同屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，結(jié)構(gòu)類似，因此有交叉過(guò)敏。不僅是青霉素，有研究發(fā)現(xiàn)，頭孢他啶和氨曲南具有相同的側(cè)鏈，因此交叉過(guò)敏幾率也很高。案例三患者男，67歲，因慢性腎衰，四肢水腫，入院治療，既往有磺胺類藥物過(guò)敏史，給予呋塞米利尿劑等藥物治療，治療第二天出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。分析：從結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)，呋塞米與磺胺類藥物有相同的結(jié)構(gòu)部分——氨磺酰鄰氨基苯甲酸衍生物，可能發(fā)生交叉過(guò)敏。因此對(duì)磺胺藥過(guò)敏者對(duì)呋塞米也有可能過(guò)敏。除了呋塞米，還有氫氯噻嗪、引噠帕胺、布美他尼等利尿劑中國(guó)含有氨苯磺酰的衍生物，可能與磺胺藥可能發(fā)生交叉過(guò)敏。因此對(duì)于磺胺類過(guò)敏的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎上述利尿藥。Part2常見配伍禁忌及不合理應(yīng)用配伍禁忌，是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時(shí)可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致

治療失敗;有些藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，

引起嚴(yán)重不良反應(yīng);還有些藥品配伍使治療作用

過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可

引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。這些配伍均

屬配伍禁忌。?一般規(guī)律(1)靜注的非解離性藥物，例如葡萄糖等，較少與其它藥物產(chǎn)生配伍禁忌，但應(yīng)注意其溶液的PH值。(2)無(wú)機(jī)離子的中的Ca2+和Mg2+常易形成難溶性沉淀。不能與生物堿配伍。(3)陰離子型的有機(jī)化合物，例如生物堿類、擬腎上腺素類、鹽基抗組胺藥類、鹽基抗生素類，其游離基溶解度均較小，如與PH值高的溶液或具有大緩沖容量的弱堿性溶液配伍時(shí)可能產(chǎn)生沉淀。(4)陰離子型有機(jī)化合物與陰離子型有機(jī)化合物的溶液配伍時(shí)，也可能出現(xiàn)沉淀。(5)兩種高分子化合物配伍可能形成不溶性化合物，常見的如兩種電荷相反的高分子化合物溶液相遇會(huì)產(chǎn)生沉淀。例如抗生素類、水解蛋白，胰島素、肝素等。(6)使用某些(青霉素類、紅霉素類等)抗生素，要注意溶媒的pH值。溶媒的PH值應(yīng)與抗生素的穩(wěn)定pH值相近，差距越大，分解失效越快。1、氟羅沙星-氯化鈉注射液配伍結(jié)果：可產(chǎn)生沉淀分析：氟羅沙星注射液說(shuō)明書中的【注意事項(xiàng)】中明確規(guī)定：“忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)，又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝聚而生成沉淀。臨床使用時(shí)，氟羅沙星注射液切忌與含有氯化鈉的注射液配伍。2、生理鹽水+奧美拉唑+維生素B6結(jié)果：輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。分析：奧美拉唑和維生素B6的配伍未見文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明書也未說(shuō)明。奧美拉唑是一種堿性藥物，能升高生理鹽水的PH值，維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，PH值為3～4，兩者作用發(fā)生酸堿中和，變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故，所以兩者不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。

3、25%葡萄糖+10%葡萄糖酸鈣+地塞米松結(jié)果：生成不溶性鈣鹽沉淀。分析：葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，生成不溶性的鈣鹽沉淀，危及生命。所以兩者應(yīng)分開靜脈注射。10％葡萄糖酸鈣注射液與25％硫酸鎂注射液配伍兩者直接混合將可能形成不溶性鈣鹽（CaSO4）沉淀，同時(shí)10％葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉、三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷膽堿、氨茶堿、維生素B6等存在配伍禁忌。4、25%葡萄糖+西地蘭+呋塞米結(jié)果：生成呋喃苯胺酸沉淀分析：呋塞米為一弱酸強(qiáng)堿鹽，PH為8.5-10，禁止與酸性液伍用，在酸性環(huán)境下（25%葡萄糖PH3.5-5）生成呋喃苯胺酸沉淀，危及生命。可25%葡萄糖+西地蘭、NS+呋塞米，分開靜脈注射。呋塞米說(shuō)明書中寫到：呋塞米用生理鹽水稀釋，而不用葡萄糖稀釋。對(duì)磺胺藥過(guò)敏禁用。5、葡萄糖+維生素K1注射液+維生素C結(jié)果：二者發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1療效降低。分析：維生素C具有較強(qiáng)的還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，而使維生素K1療效降低。維生素K1注射液和維生素C注射液放置一段時(shí)間后，維生素K1被完全破壞。6、西米替丁針合用氨基糖苷類抗生素；西米替丁針合用克林霉素。結(jié)果：呼吸抑制。分析：西米替丁、氨基糖苷類抗生素、克林霉素均能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結(jié)合部位結(jié)合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)肌肉神經(jīng)阻斷作用加強(qiáng)，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時(shí)一定注意。一旦發(fā)生呼吸抑制情況，應(yīng)立即注射氯化鈣以對(duì)抗。另外，這類藥與麻醉劑合用，易引起呼吸肌麻痹，臨床應(yīng)用也應(yīng)注意。

7、5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷20mg+輔酶A注射液100u+維生素B6100mg結(jié)果：混合后產(chǎn)生沉淀。分析：常用的ATP-2Na，在PH8～11時(shí)穩(wěn)定，遇酸性則產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，PH3～4，可使ATP-2Na產(chǎn)生沉淀。故避免同一容器中靜滴。8、脂肪乳劑中直接加入電解質(zhì)混合滴注結(jié)果：瓶?jī)?nèi)液體出現(xiàn)油水分離則不能應(yīng)用。分析：脂肪乳劑是油相、水相、乳化劑組成的乳劑，屬熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，可能發(fā)生分層、絮凝、轉(zhuǎn)相、合并與破裂，加入電解質(zhì)可能破壞乳化膜，增加乳劑的不穩(wěn)定性。那么，全腸外營(yíng)養(yǎng)液為何可以混合呢？全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制需在特定的環(huán)境中進(jìn)行，配制時(shí)有嚴(yán)格的混合順序，如先將微量元素、電解質(zhì)加入氨基酸溶液中溶解或稀釋，磷酸鹽加入葡萄糖溶液中（因鈣劑和磷酸鹽形成CaHPO4沉淀，故磷酸鹽和鈣劑稀釋于不同的溶液中）溶解或稀釋、脂溶性維生素和水溶性維生素混合后加入脂肪乳劑中，然后將氨基酸溶液和葡萄糖溶液混合于PVC袋中，最后在PVC袋中加入脂肪乳劑混合。9、乳酸左氧氟沙星1.乳酸左氧氟沙星注射液與氨基糖苷類藥、頭孢哌酮鈉存在配伍禁忌。建議如需聯(lián)合使用治療時(shí),應(yīng)在兩種液體之間換輸其他液體，或?qū)⒃斠汗苤幸后w沖洗后再更換,避免兩種藥直接接觸而產(chǎn)生沉淀,以免影響治療效果。2.氨芐西林鈉加到乳酸左氧氟沙星注射液中,pH值顯著提高，堿性條件下乳酸左氧氟沙星不穩(wěn)定。建議如需聯(lián)合使用治療時(shí),應(yīng)在兩種液體之間換輸其他液體，或?qū)⒃斠汗苤幸后w沖洗后再更換,避免兩種藥直接接觸而產(chǎn)生沉淀,以免影響治療效果。3.乳酸左氧氟沙星與輸注用的頭孢匹胺鈉稀釋液直接混合發(fā)現(xiàn)混合液立即變?yōu)榘咨?，建議如需聯(lián)合使用治療時(shí),應(yīng)在兩種液體之間換輸其他液體,或?qū)⒃斠汗苤幸后w沖洗后再更換,避免兩種藥直接接觸而產(chǎn)生沉淀,以免影響治療效果。4.乳酸左氧氟沙星與注射用丹參存在配伍禁忌，直接混合出現(xiàn)藥液渾濁。建議用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液50ml沖洗輸液管后再續(xù)滴為宜。5.乳酸左氧氟沙星pH值較低，滴注后若立即接著用燈盞細(xì)辛，輸液管中會(huì)出現(xiàn)混濁及沉淀物。10、肌苷與維生素C存在配伍禁忌肌苷為堿性物質(zhì)，與酸性物質(zhì)維生素C等直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁、降效等。11、中藥注射劑不應(yīng)與其它藥物混合滴注茵梔黃注射液與丹參（凍干）不應(yīng)同瓶滴注。中藥注射劑因制劑工藝、藥品本身性質(zhì)的影響，貯存和稀釋后不穩(wěn)定，因此使用前應(yīng)仔細(xì)檢查外觀，并避免與其它藥物混合滴注。12、亞胺培南西司他丁鈉（泰能）：一些臨床和實(shí)驗(yàn)室資料表明，本品與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素、青霉素類和頭孢菌素類抗生素有部分交叉過(guò)敏反應(yīng)。因此，在使用本品時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病人過(guò)去有無(wú)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素、青霉素類和頭孢菌素類抗生素的過(guò)敏反應(yīng)。滴速過(guò)快可能出現(xiàn)惡心癥狀，可減慢滴速。劑量≤500mg時(shí)，靜滴不少于20～30min；劑量﹥500mg時(shí)，不少于40～60min。13、鴉膽子油乳注射液：1.本品是鴉膽子油與乳化劑制成的乳白色均勻滅菌乳狀液，屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定的膠體分散體系，若出現(xiàn)分層現(xiàn)象則不能使用。2.本品含有油酸呈酸性，不可與堿性藥物配伍使用（如環(huán)磷酰胺），否則可發(fā)生沉淀。類別藥物通用名注意事項(xiàng)氨基糖苷硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h。大環(huán)內(nèi)酯阿奇霉素單從脈滴注時(shí)間不少于60min，滴注液濃度不得高于2mg/ml。萬(wàn)古霉素類鹽酸萬(wàn)古霉素濃度5mg/ml（最高不超過(guò)10mg/ml），給藥速度不高于10mg/min。鹽酸去甲萬(wàn)古霉素每0.4-0.8g應(yīng)至少用200ml溶液稀釋，滴注時(shí)間大于1h。林可霉素類林可霉素每0.6g-1.0g藥物需用100ml以上溶液稀釋，滴注時(shí)間不少于1h。喹諾酮類左氧氟沙星注射液每0.5g滴注時(shí)間至少1h。氟羅沙星注射液每0.2g滴注的時(shí)間至少為45-60min。莫西沙星注射液0.4g滴注時(shí)間為90min。加替沙星注射液嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60min。環(huán)丙沙星注射液每0.2g滴注時(shí)間至少在30min以上硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1h。替硝唑濃度為2mg/ml時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2mg/ml時(shí)，滴注速度宜再降低1-2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml，滴注時(shí)間不應(yīng)少于30min。抗真菌氟康唑濃度2mg/ml，滴速不宜超過(guò)10ml/min。伊曲康唑靜脈滴注每次1h。伏立康唑速度最快不超過(guò)3mg/(Kg.h)，稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上。兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h。兩性霉素B脂質(zhì)體不可用生理鹽水溶解，應(yīng)以5％葡萄糖注射液溶解后6h內(nèi)靜脈滴注，且速度宜緩慢，滴速不得超過(guò)30滴/min，滴注濃度不宜大于0.15mg/ml?？ú捶覂粜枰s1h的時(shí)間緩慢靜脈輸注。消化系統(tǒng)鳥氨酰門冬氨酸配制濃度不應(yīng)大于6％，滴注速度不超過(guò)5g/h。