甘露醇靜脈應(yīng)用過程中的觀察與護理

甘露醇靜脈應(yīng)用過程中的觀察與護理【關(guān)鍵詞】甘露醇；靜脈應(yīng)用；護理

甘露醇是一種脫水藥，不被胃腸道吸收，具有起效迅速及很強的脫水利尿作用，使用10min后即能增加尿量，2～3h達高峰，可降低顱內(nèi)壓43%～66%，作用維持6h以上，無反跳現(xiàn)象[1]。臨床常用于各種疾病引起的顱內(nèi)高壓及顱腦手術(shù)的降低顱內(nèi)壓，使腦組織松弛易于牽拉暴露病變部位，甘露醇是急危重癥的常用藥，常從靜脈給藥，因此做好甘露醇的靜脈用藥護理非常重要。

1臨床資料

本組108例結(jié)核性腦膜炎患者，男62例，女46例，年齡1～77歲。清醒者56例，淺度昏迷22例，中度昏迷18例，重度昏迷12例。由picc管輸入者16例，中心靜脈置管輸入者21例，外周靜脈輸入者71例，均為顱內(nèi)壓增高者。

2觀察與護理

2.1甘露醇的用法甘露醇用量不宜過大，用藥時間不宜過長，停藥時應(yīng)逐漸減量。一般根據(jù)病情輕重可用20%甘露醇125ml每4小時、6小時或8小時、12小時應(yīng)用，病情穩(wěn)定后即可停用。近年認為，除用于搶救外，快速注入小劑量0.25～0.5g/（kg·次）甘露醇可獲得與采用大劑量類似的效果[2]。甘露醇應(yīng)在加溫后，無結(jié)晶的情況下應(yīng)用，尤其冬季，加溫更為重要。

2.2甘露醇輸入的速度甘露醇輸入的速度要把握好，不宜過快或過慢，過快會使患者有頭痛、頭暈、視力模糊發(fā)生；速度過慢無法短時間提高血滲透壓。通常情況下成人的滴注速度為20%甘露醇250ml要求在30min內(nèi)輸完，對顱內(nèi)壓有大幅度增高的患者，可選用先慢后快的速度輸入；顱內(nèi)壓輕中度增高者的患者可使用快速均勻的速度進行滴注[3]。為了達到需要的速度往往要加壓輸液，加壓過程中護士應(yīng)自始至終守護，選九號針頭否則加壓會使藥液從針頭滲出。針柄要固定好，加壓易使針頭移位而引起滲漏，要及時更換液體，以免將空氣壓入靜脈，造成空氣栓塞，目前輸液泵的臨床應(yīng)用已經(jīng)基本解決了此類問題。

2.3靜脈炎的預(yù)防靜脈留置針、中心靜脈穿刺置管、picc管的應(yīng)用，大大減輕了血管穿刺性損傷，同時所選血管較粗，血流速度較快，降低了靜脈炎的發(fā)生率，但由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，表現(xiàn)為自穿刺點沿靜脈上行10～30cm皮膚發(fā)紅、熾熱感，血管壁增厚，彈性消失，呈硬索狀，護理要點：輸入甘露醇時要嚴格選擇靜脈，提高藥液溫度（35～37℃）減輕甘露醇對靜脈的刺激和損傷，同一條靜脈連續(xù)使用最好少于4次，兩次穿刺點距離盡可能遠，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅、腫、疼痛時，予50%硫酸鎂濕熱敷，或普魯卡因局部封閉。

2.4甘露醇外滲致組織水腫、皮膚壞死的護理一條靜脈反復(fù)應(yīng)用，造成血管炎性改變，血管壁通透性增強，藥物透過血管壁滲漏到組織間隙，或進針后針頭斜面未完全在血管內(nèi)，致使藥液漏到血管外，當(dāng)甘露醇外滲進入皮下時，不易被組織吸收，并損傷組織，同時提高了組織液的壓力，促使更多的液體由血管內(nèi)滲透到組織中去，加重了皮膚組織的損傷，而出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，本組6例發(fā)生輸液外滲的病人經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，立即給予50%硫酸鎂濕敷，未造成局部組織變性、壞死等嚴重不良反應(yīng)。護理要點：穿刺時盡量選擇管腔較粗、彈性較好的血管，避免一條靜脈的反復(fù)應(yīng)用，提高穿刺技術(shù)，確保針尖斜面全部在血管內(nèi)，若出現(xiàn)輸液處有滲出腫脹，即使有回血，也應(yīng)重新穿刺，發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應(yīng)及時更換穿刺部位，禁止熱敷，滲漏處可用50%的硫酸鎂濕敷，燙傷膏外涂，可緩解局部癥狀。

2.5甘露醇致腎損害長期大量使用20%甘露醇，可致腎小管重吸收功能下降，重者可使腎缺血、腎小管壞死。甘露醇應(yīng)在加溫?zé)o結(jié)晶的情況下使用，冬季加溫更為重要。每天觀察并準確記錄24h尿量、顏色，定期檢查腎功能、尿常規(guī)，出現(xiàn)少尿、無尿、血尿應(yīng)停用，并應(yīng)避免腎毒性藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

2.6電解質(zhì)紊亂甘露醇的利尿功能會使大量尿液排出從而帶走大量的鉀等，可出現(xiàn)低鉀、低鎂等電解質(zhì)失調(diào)的現(xiàn)象，應(yīng)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，使之保持平衡。應(yīng)用甘露醇前，患者如有腦水腫伴血容量不足時，應(yīng)先補充血容量再酌情使用，若補充水分不夠，很可能會導(dǎo)致血容量不足血壓下降血黏稠度增高，還可造成不同程度的脫水癥狀，如皮膚彈性差、口干、呼吸道分泌物黏稠、全身乏力、食欲不佳等，此時，應(yīng)該鼓勵患者多飲水，昏迷患者給予鼻飼，保證熱量和水分的供給。

2.7觀察用藥后的反應(yīng)對于清醒的患者，準確及時評估其自覺癥狀，了解有否用藥的不良反應(yīng)，嚴密觀察病情：①注意觀察患者神志、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)高壓危象的發(fā)生。如患者由神志清楚變?yōu)槟：蛞庾R障礙加深，瞳孔有異常時會應(yīng)每一時間通知醫(yī)生；②監(jiān)測生命體征：注意患者的血壓、心率、呼吸變化。若血壓升高、心率慢、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，如顱內(nèi)高壓患者的頭痛、惡心、嘔吐、精神癥狀等減輕，生命體征趨于平穩(wěn)，說明降顱壓效果良好，如血壓過低時應(yīng)慎用甘露醇；③在靜脈用藥中患者出現(xiàn)與病情不符的胸悶、心悸、血壓下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白等休克表現(xiàn)，應(yīng)考慮可能系甘露醇所致過敏性休克，應(yīng)立即停輸并積極搶救；④判斷鑒別低顱壓性頭痛：靜脈滴注甘露醇后，患者頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。

2.8加強心理護理：對于神志清楚的患者用藥前應(yīng)耐心向患者解釋藥物的性能，濃度的高低，可能造成局部疼痛等，使患者知情同意后積極配合我們治療護理。

參考文獻

[1]汪鐘護用藥理學(xué)[m]北京：北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)