三講生命倫理思維

第三講生命倫理思維一、教學(xué)目的通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握生命倫理思維、生命倫理決策和醫(yī)學(xué)道德評價的概念，如何鑒定倫理問題，生命倫理難題的含義和醫(yī)學(xué)道德評價的標(biāo)準，熟悉產(chǎn)生生命倫理難題的原因和醫(yī)學(xué)道德評價的依據(jù),了解如何解決倫理難題。二、講授學(xué)時4學(xué)時三、講授的內(nèi)容綱要及重點、難點（一）內(nèi)容綱要1、生命倫理思維2、生命倫理決策3、生命倫理難題4、醫(yī)學(xué)道德評價（二）教學(xué)重點1、生命倫理思維2、生命倫理決策3、生命倫理難題4、醫(yī)學(xué)道德評價（三）教學(xué)難點1、生命倫理問題的鑒定2、生命倫理難題產(chǎn)生的原因3、醫(yī)學(xué)倫理評價的依據(jù)四、教學(xué)設(shè)計第一節(jié)生命倫理思維一、什么是生命倫理思維所謂生命倫理思維，簡單地講，就是運用生命倫理學(xué)的理論、原則、規(guī)則,發(fā)現(xiàn)、分析、解決生命倫理問題;正確鑒別生命科技的是非善惡。包括倫理選擇、倫理決策、倫理評價、倫理辨析、倫理辯護等。可以歸納為倫理決策、倫理評價和倫理辯護.生命倫理學(xué)和護理倫理學(xué)“理論”是人們對于很多生命倫理學(xué)問題形成的系統(tǒng)理性共識。這些理論是人們對許多生命倫理學(xué)問題認識深化的成果，也是進一步認識、分析、解決生命倫理學(xué)問題的理性前提。生命倫理“規(guī)范體系”是生命倫理學(xué)的最重要組成部分,指出在今天社會和生命醫(yī)學(xué)背景下，人們“應(yīng)該怎樣做"的問題.生命倫理規(guī)范包括生命倫理原則和規(guī)則:原則是帶有根本性、總體性的；而規(guī)則是在原則指導(dǎo)下的具體、非根本性的.生命倫理問題主要是符合或違背生命倫理的醫(yī)學(xué)行為和生命倫理難題.［案例分析］醫(yī)務(wù)人員在給一位青年婦女進行婦科診治時，發(fā)現(xiàn)她的陰道和宮頸有尖銳濕疣病變(即性傳播疾病)，于是對病人進行了治療.同時,給病人解釋，根據(jù)我國有關(guān)法律性規(guī)定,要上報有關(guān)衛(wèi)生部門，并指出，她的丈夫也需要檢查。病人聽了醫(yī)生的解釋，立即要求醫(yī)生為她保密，不要上報和告知其丈夫，否則就毀了她的家庭。醫(yī)生一方面向病人進行了細致的解釋，分析發(fā)病原因，及其危害,作了很多具體的工作,得到了病人的理解，病人親自陪丈夫前來診治；同時，上報了衛(wèi)生防疫部門。請生命倫理學(xué)的有關(guān)知識為醫(yī)生的做法進行辯護。生命倫理思維的程序：首先，鑒定倫理問題：區(qū)分出倫理的因素或成分與非倫理上的因素或成分——區(qū)分醫(yī)學(xué)或技術(shù)問題與倫理問題.醫(yī)學(xué)問題或技術(shù)問題是“能夠做什么"的問題，而倫理問題是“應(yīng)該做什么"的問題。例如，疾病的診斷以及可能的治療選項都是醫(yī)學(xué)科技問題,而應(yīng)該做出何種選擇以及應(yīng)該由誰做出選擇就是倫理問題；研究的設(shè)計如何能夠獲得可靠的結(jié)果是個科學(xué)技術(shù)問題，但是否應(yīng)該獲得受試者的知情同意則是個倫理問題。其次，運用生命倫理學(xué)理論、原則和規(guī)則進行決策、評價或辯護：決策就是探索解決倫理問題的辦法。找到解決倫理問題的辦法類似科學(xué)發(fā)現(xiàn)，可以通過多種途徑。當(dāng)然,經(jīng)驗對找到解決辦法很重要，但發(fā)揮“自由創(chuàng)造”也很重要?？赡艿慕鉀Q辦法不止一個，這些可能都應(yīng)該加以考慮.還要為解決辦法提供倫理辯護，這種辯護包括對每一個解決辦法提供論證和反論證。在這個過程中，需要提出理由,而理由對辦法的支持有的可以歸納的,有的也可能是演繹的，因此，就是要講究推理。但這里的論證是倫理論證,非倫理論證不能支持所建議的解決辦法.例如，有些人用“禁不住”來支持克隆人，但是“禁不住"不是一個倫理論證。許多不道德的事情都禁不住，不能因此斷言那些事情就是應(yīng)該做的。倫理論證取決于(1）行為本身是否符合或違背倫理原則?（2）行為后果會帶來傷害還是好處？運用到倫理學(xué)理論和倫理原則、規(guī)則.二、倫理問題的鑒定關(guān)鍵是清楚什么是倫理問題。道德與倫理的涵義和種類1、辭源涵義２、概念涵義我們是在如下意義上使用“道德”和“倫理”這兩個概念的：“道德”指行為應(yīng)該如何的規(guī)范和規(guī)范在人們身上形成的心理自我——品德；“倫理”指行為事實如何的規(guī)律和行為應(yīng)該如何的規(guī)范。要正確理解“道德”與“倫理”這兩個概念，需要注意以下幾點：(1）道德與倫理是“行為應(yīng)該如何的規(guī)范”的涵義作為“行為應(yīng)該如何的規(guī)范”的道德與倫理是指社會制定或認可的關(guān)于人們具有社會效用的行為應(yīng)該如何的非權(quán)力規(guī)范.第一、關(guān)于道德和倫理“具有社會效用”道德和倫理的“應(yīng)該如何的行為規(guī)范"的關(guān)鍵在于具有利害社會的效用：道德和倫理是社會制定或認可的關(guān)于人們的對社會“具有利害效用”的行為應(yīng)該如何的規(guī)范。第二，關(guān)于道德和倫理是“應(yīng)該而非必須的非權(quán)力”規(guī)范倫理道德規(guī)范與法律規(guī)范的區(qū)別，不在于是依靠依靠“強制力量”，而在于是否依靠一種特殊的強制：權(quán)力。權(quán)力是管理者擁有且被社會承認的迫使被管理者服從的強制力量.法律規(guī)范是權(quán)力規(guī)范；倫理道德規(guī)范則是非權(quán)力規(guī)范。(2）道德是“規(guī)范在人們身上形成的心理自我-—品德”的涵義(3）倫理是“行為事實如何的規(guī)律”的涵義道德（倫理)的類型可以根據(jù)不同的標(biāo)準對道德進行分類認識，在這里我們從兩個方面對道德進行分類。1、按照應(yīng)用的領(lǐng)域，道德可以分為如下四種類型。（1）社會道德(2）宗教道德（3）自然道德（4）個人道德2、根據(jù)人們社會生活的結(jié)構(gòu),社會道德分為有三大領(lǐng)域的道德。（1)戀愛婚姻家庭道德（2）社會公德（3)職業(yè)道德（二）什么是倫理行為倫理行為是受利害意識支配的利害人己的行為。（三）什么是倫理問題邱仁宗認為:“生命倫理學(xué)以問題為取向，其目的是如何能夠更好地解決生命科學(xué)或醫(yī)療保健中提出的倫理問題.”邱仁宗翟曉梅生命倫理學(xué)概論中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003（13）“倫理問題是應(yīng)該做什么和如何做的問題?！鼻袢首诘詴悦飞鼈惱韺W(xué)概論中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003（14）“規(guī)范倫理學(xué)的問題是：簡單地說，我們應(yīng)該做什么？或者更具體地說,什么事情我們有義務(wù)去做（obligatory），什么事情我們不能去做（permissive）？規(guī)范倫理學(xué)不僅要問我們應(yīng)該做什么?而且也要問我們應(yīng)該如何做?前者為實質(zhì)倫理學(xué)（substantialethics），后者為程序倫理學(xué)（proceduralethics）。"邱仁宗翟曉梅生命倫理學(xué)概論中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003（13）邱仁宗翟曉梅生命倫理學(xué)概論中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003（14）邱仁宗翟曉梅生命倫理學(xué)概論中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003（15-16）例如，我們面對一個剛出生的脊椎裂的嬰兒，我們應(yīng)該做什么？這可以是一個特定的醫(yī)生對一個特定的嬰兒做什么的問題，也可以是政府的管理者對這類嬰兒處理的政策問題。這樣,定義倫理問題似乎還是比較抽象,什么是“應(yīng)該”？問題的關(guān)鍵還是“利害效用”第二節(jié)生命倫理決策一、生命倫理決策（一）生命倫理決策的涵義所謂生命倫理決策，就是人們根據(jù)確定的醫(yī)學(xué)行為目標(biāo)，擬訂多個診療方案，然后從中選出達到最佳診療效果的方案.(二）生命倫理決策的類型生命倫理決策分為個人決策(individualdecision—making）和團體決策（groupdecision-making）。（三)生命倫理難題1、生命倫理難題的涵義人們在進行倫理決策時，出現(xiàn)兩種或多種相互矛盾的行為方案，而每種行為方案都有合理的倫理理由,使人們行為決策發(fā)生了困難。這種兩難或多難問題，就是生命倫理難題.可見，生命倫理難題是人們倫理決策時遇到的特殊問題：一般情況下的生命倫理決策，可能是在并不相互矛盾的兩種或多種行為方案中選擇；而面對著生命倫理難題，進行生命倫理決策，就要在相互矛盾的而又分別“合理”的方案中進行選擇。2、生命倫理難題的類型根據(jù)不同的標(biāo)準可以對生命倫理難題進行不同的分類。（1）根據(jù)發(fā)生的領(lǐng)域，生命倫理難題主要包括醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中和醫(yī)療衛(wèi)生實踐中的生命倫理難題兩類.（2）根據(jù)生命倫理難題的性質(zhì)可以分為具體和抽象的生命倫理難題具體的生命倫理難題具體的生命倫理難題,是指一定的醫(yī)務(wù)人員在特殊的、個別的醫(yī)學(xué)行為中發(fā)生的生命倫理難題。生命倫理決策就是在具體的醫(yī)學(xué)行為中從多個行為方案、包括相互矛盾的行為方案（即發(fā)生具體的生命倫理難題時）進行選擇。抽象的生命倫理難題抽象的生命倫理難題，是抽去醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生在普遍的、一般的醫(yī)學(xué)行為中的生命倫理難題。不是某一個醫(yī)務(wù)人員在某一具體行為中,而是從一般意義上，發(fā)生的生命倫理難題.二、引起生命倫理難題的原因1、生命倫理難題產(chǎn)生的根源（1）生命倫理關(guān)系的復(fù)雜化（2)利益的多元化2、引起生命倫理難題的具體原因（1）生命科技的迅猛發(fā)展（2）生命倫理觀念的急劇變化(3）生命倫理理論的多樣化（4）醫(yī)療衛(wèi)生體制的不完善（5）生命倫理文化的國際化和多元化（6）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化對醫(yī)務(wù)人員行為的影響（7）衛(wèi)生法制建設(shè)的相對滯后三、正確進行生命倫理決策（一）把握基本的生命倫理知識（二）熟悉醫(yī)學(xué)專業(yè)知識技能（三）了解病人及其家屬的價值觀（四）熟悉法律法規(guī)和政策（五）遵守規(guī)章制度（六）求助、參加生命倫理委員會(七）確立一定的生命倫理決策模式確立生命倫理決策模式，對于生命倫理決策是非常有利的，它可以使生命倫理決策納入一定的框架，使醫(yī)務(wù)人員的倫理決策有規(guī)可循，從容自如。為此,許多學(xué)者提出了他們的生命倫理決策模式.如有阿洛斯卡（Aroskar;1980)倫理決策模式、柯廷(Curtin；l978)倫理決策模式、德沃爾夫（DeWolf;1989）倫理決策模式、海因斯（Hynes；1980)倫理決策模式、湯普生（Thompson;1981）倫理決策模式等,我們綜合考慮，結(jié)合我國的實際,認為醫(yī)務(wù)人員進行倫理決策至少應(yīng)該考慮如下因素。1、確定是否為倫理問題，并區(qū)分其倫理道德上與非倫理道德上的成分。2、取得與該情境有關(guān)的事實資料。3、列出各種可能可行的方案，并分析各種方案的優(yōu)、缺點,或可能導(dǎo)致的結(jié)果。4、考慮各項基本倫理原則和倫理規(guī)范，并以此作為倫理決策的依據(jù)。5、依據(jù)個人判斷或倫理委員會審議結(jié)果做倫理決策。6、依據(jù)所做的倫理決策采取行動。7、評價具體結(jié)果。第三節(jié)生命倫理評價一、生命倫理評價的涵義和標(biāo)準（一)生命倫理評價即生命倫理評價（以下稱生命倫理評價)，就是人們對生命倫理行為的道德價值的判斷。這種判斷包括對生命倫理行為的“認知道德評價”、“情感道德評價"、“意志道德評價”：認知道德評價就是對生命倫理行為的道德價值的認識;情感道德評價就是對生命倫理行為的道德價值的心理體驗;意志道德評價就是對生命倫理行為的道德價值的意志反應(yīng)。（二）生命倫理評價的標(biāo)準生命倫理評價是對生命倫理行為的善惡評價，是依據(jù)一定的生命倫理標(biāo)準進行的評價，那么，生命倫理評價有無客觀的標(biāo)準,生命倫理評價的標(biāo)準是什么。1、標(biāo)準的客觀性有人認為生命倫理評價不同于法律評價，法律對某一行為的評價結(jié)果最終是確定的，要么合法要么違法；而生命倫理評價往往是“公說公有理、婆說婆有理"，特別是隨著社會的發(fā)展，人類價值觀的多元化，加上醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域情況的復(fù)雜性，生命倫理評價則沒有客觀的標(biāo)準，對于某一生命倫理行為的評價,有人可能認為的道德，有人卻認為是不道德的，使生命倫理行為選擇發(fā)生困難,出現(xiàn)生命倫理難題。那么，生命倫理評價有無客觀的標(biāo)準呢？我們認為,在一定的醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展背景下，生命倫理評價的標(biāo)準是客觀的,不以個別人的意志為轉(zhuǎn)移的，要么是道德的、要么是不道德的。2、標(biāo)準在一定的醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展背景下，生命倫理評價的標(biāo)準是客觀的，那么,生命倫理評價的標(biāo)準是什么？就是一定社會和醫(yī)學(xué)背景下的生命倫理要求，即生命倫理(道德）規(guī)范體系。二、生命倫理評價的依據(jù)（一）醫(yī)學(xué)行為動機和醫(yī)學(xué)行為效果1、歷史上兩種典型理論在生命倫理評價中，到底應(yīng)該依據(jù)行為動機的善惡、還是應(yīng)該依據(jù)行為效果的善惡，在人類歷史上，有兩種典型的不同觀點：動機論和效果論。（1)動機論動機論，是認為道德評價只能看行為動機，只能以行為動機為依據(jù)的理論。動機論的代表主要是義務(wù)論者，如康德、布拉德雷、儒家以及基督教倫理學(xué)家們。在動機論者看來，任何人的行為，都是出于一定的動機，并且受這一動機支配，因此，道德評價，只能以行為的動機為依據(jù)，至于行為的后果如何，是無關(guān)緊要的。康德就認為，在道德評價意義上，世間除了“善良意志"外，再沒有什么可稱得上道德的。善良意志之所以是善良的，只是因為它本身的意向是善良的；行為后果的好壞,并不反轉(zhuǎn)過來影響它的好壞，或說明它的好壞，當(dāng)然,也不能說明整個行為的好壞。例如，一個人看到有人失足落水,如果有救人的善良動機，并盡力去營救，那么，即使他沒有救出那個人，從道德評價來說，誰不承認他的行為是決定善良的呢？道德評價不同于法律評價，法律評價是“以事實為根據(jù)、以法律為準繩"，這里的事實是行為事實,是實際中的行為事實-—行為效果，而不是思想中的行為—-行為動機.也就是說,法律評價依據(jù)行為效果如何，而行為動機僅僅是一個重要的情節(jié)。例如，同樣是故意殺人行為，謀財害命和為了消除病人的痛苦而結(jié)束病人的生命（我國目前已經(jīng)對給予家屬實施“安樂死”的行為，以故意殺人罪定罪）,兩個行為的效果,都是故意剝奪人的生命，法律據(jù)此可以判定故意殺人罪，但它們的情節(jié)顯然不同，情節(jié)僅僅影響量刑，而沒有影響定罪；而動機論認為,道德評價就不同，道德評價主要行為者的品德、行為者的“心眼",即看行為者的動機。（2）效果論效果論，是認為道德評價只能看行為效果,只能以行為效果為依據(jù)的理論。效果論的代表是功利主義者，如邊沁、約翰·穆勒、西季威克、摩爾等。在他們看來，動機在行為中的作用，雖然是不可否認的，但這與評價行為的善惡是沒有關(guān)系的。他們的一個著名的觀點是:對于一個援救溺水的人來說，不論他心中有何等卑鄙的動機和意圖，他的行為都是道德的,不應(yīng)該因他動機的卑鄙，而使他受到的贊許的程度減低絲毫.他們?yōu)榱藦娬{(diào)效果幾乎走到了荒唐的地步。2、行為動機與效果之間的關(guān)系要清楚生命倫理評價到底應(yīng)該依據(jù)行為動機、還是依據(jù)效果，首先，需要清楚醫(yī)學(xué)行為動機和效果之間的關(guān)系.所謂醫(yī)學(xué)行為是醫(yī)務(wù)人員受意識支配的實際活動。就是說醫(yī)學(xué)行為由主觀因素“意識”和客觀因素“實際醫(yī)學(xué)活動”構(gòu)成.所謂醫(yī)學(xué)行為動機，就是行為是思想、意識、心理因素，是醫(yī)務(wù)人員對于所從事的醫(yī)學(xué)行為的思想，即對行為結(jié)果和行為過程的預(yù)想。所謂醫(yī)學(xué)行為效果，則是醫(yī)學(xué)動機的實際結(jié)果，是實際發(fā)生的醫(yī)學(xué)行為，是實際出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)行為結(jié)果與行為過程。應(yīng)該明確“醫(yī)學(xué)行為效果”與“醫(yī)學(xué)行為結(jié)果”是不同的，醫(yī)學(xué)行為效果與醫(yī)學(xué)行為動機共同構(gòu)成行為的兩個方面，醫(yī)學(xué)行為效果不是相對于醫(yī)學(xué)行為，是相對于行為的醫(yī)學(xué)動機而言的，不是醫(yī)學(xué)行為的效果，而是醫(yī)學(xué)動機的效果：醫(yī)學(xué)動機是醫(yī)學(xué)行為之觀念,醫(yī)學(xué)效果是醫(yī)學(xué)行為之實際。這樣，醫(yī)學(xué)動機就既包括預(yù)期的醫(yī)學(xué)行為過程，又包括預(yù)期的醫(yī)學(xué)行為結(jié)果；相應(yīng)地，醫(yī)學(xué)效果也就既包括醫(yī)學(xué)行為的實際結(jié)果,也包括醫(yī)學(xué)行為的實際過程。那么醫(yī)學(xué)行為動機和效果之間究竟存在什么樣的關(guān)系，象其它事物一樣，兩者存在著辨證統(tǒng)一關(guān)系。(1）兩者是統(tǒng)一的首先,兩者共同構(gòu)成一個整個的行為。醫(yī)學(xué)行為就是由醫(yī)學(xué)行為動機和醫(yī)學(xué)行為效果構(gòu)成,醫(yī)學(xué)行為動機構(gòu)成了醫(yī)學(xué)行為的主觀方面，是意識中、思想中、觀念中的醫(yī)學(xué)行動；而醫(yī)學(xué)行為效果則是醫(yī)學(xué)行為之實際，醫(yī)學(xué)行為的客觀的、實際的方面。兩者構(gòu)成完整的醫(yī)學(xué)行為.其次,兩者在一定條件下相互轉(zhuǎn)化.思想中的醫(yī)學(xué)行為通過醫(yī)務(wù)人員的主觀努力,能夠變成實際中的醫(yī)學(xué)行為;同樣在實際的醫(yī)學(xué)行為中，醫(yī)務(wù)人員會形成新的醫(yī)學(xué)行為思想。醫(yī)務(wù)人員合乎道德的醫(yī)學(xué)動機，通過在醫(yī)學(xué)實踐中主觀努力，能夠轉(zhuǎn)化為合乎道德的醫(yī)學(xué)效果；好的醫(yī)學(xué)效果受到社會輿論的贊揚和自我良心的肯定，又能夠轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的良好的動機。（2）兩者又是對立的首先，兩者的本質(zhì)屬性不同。醫(yī)學(xué)行為動機是醫(yī)學(xué)行為中的主觀因素，是行為中的思想、意識、心理因素;而醫(yī)學(xué)行為效果是醫(yī)學(xué)行為中的客觀因素,是實際的行為過程和行為結(jié)果。其次，兩者的善惡表現(xiàn)時常表現(xiàn)出不一致。由于醫(yī)學(xué)行為受復(fù)雜的主觀、客觀等條件的影響。對于同一醫(yī)學(xué)行為，有著好的醫(yī)學(xué)動機,不一定出現(xiàn)好的醫(yī)學(xué)效果；好的醫(yī)學(xué)效果，不一定意味著有好的醫(yī)學(xué)動機?！昂眯霓k好事”、“事與愿違”和“歪打正著"就是表現(xiàn)。對于不同的醫(yī)學(xué)行為,有著相同的醫(yī)學(xué)動機,不一定會出現(xiàn)了相同的醫(yī)學(xué)效果；相同的醫(yī)學(xué)效果，不一定意味著有著相同的醫(yī)學(xué)動機。3、依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機和醫(yī)學(xué)效果正確地進行生命倫理評價明確醫(yī)學(xué)行為動機和效果之間的辨證關(guān)系,那么在生命倫理評價中，如何依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機效果呢?(1）總體上，注意兩者之間的統(tǒng)一性。醫(yī)學(xué)行為動機和效果共同構(gòu)成整個醫(yī)學(xué)行為，前者是思想意識中的醫(yī)學(xué)行為，后者是客觀實際中的醫(yī)學(xué)行為.所以在生命倫理評價中，當(dāng)然，既要依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機，又要依據(jù)醫(yī)學(xué)行為效果。聯(lián)系醫(yī)學(xué)動機看醫(yī)學(xué)效果，通過醫(yī)學(xué)效果查醫(yī)學(xué)動機,這是生命倫理評價中對待醫(yī)學(xué)行為動機和效果的總原則。動機論，容易導(dǎo)致片面地強調(diào)依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機，而無視醫(yī)學(xué)效果,就勢必造成把空泛的動機視為實際的行為，甚至把空泛的醫(yī)學(xué)行為動機當(dāng)成實際的醫(yī)學(xué)效果。因為,離開行為效果，動機論對于行為動機的考察，往往需要向醫(yī)學(xué)行為者進行調(diào)查，只能靠行為者本人的表白，如果僅僅依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機，就有可能把那些善于說大話、空話和假話的人，甚至把不顧及行為效果的人，視為最道德的人，這顯然是不合理的。效果論，容易導(dǎo)致片面地強調(diào)依據(jù)醫(yī)學(xué)行為結(jié)果,而無視行為的動機.這樣，就勢必把出于良好愿望,并盡了最大努力，由于種種原因而“好心辦好事”、“事與愿違”的行為而視為不道德的,把“歪打正著”的偽善行為視為道德的.這顯然也不合情理.（2）對醫(yī)學(xué)行為進行倫理評價依據(jù)效果如前所述,醫(yī)學(xué)行為是醫(yī)務(wù)人員受意識支配的實際活動。行為盡管受意識支配，但不是意識的、主觀的和觀念的行為，而是實際的、客觀的和物質(zhì)的活動，醫(yī)學(xué)行為的道德價值，就不是意識的、主觀的和觀念的道德價值，而是實際的、客觀的和物質(zhì)的道德價值.所以對于醫(yī)學(xué)行為的倫理評價，便不能是行為之觀念，而只能看行為之實際.即不能依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機，看醫(yī)學(xué)行為動機如何；而只能依據(jù)醫(yī)學(xué)行為效果，看醫(yī)學(xué)行為效果如何。（3）對醫(yī)學(xué)品德進行評價依據(jù)動機醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)品德與醫(yī)學(xué)行為相反,是一種主觀的、觀念的、意識的東西；所以，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)品德進行評價，不能依據(jù)行為之實際，不能看行為之實際如何；而只能依據(jù)行為之觀念,看行為之觀念如何。即不能依據(jù)醫(yī)學(xué)行為效果，看醫(yī)學(xué)行為效果如何;而只能依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機，看醫(yī)學(xué)行為動機如何。也就是說，醫(yī)學(xué)行為動機最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)品德如何。醫(yī)務(wù)人員對于自己的生命倫理行為進行評價,依據(jù)醫(yī)學(xué)行為動機是最可靠的,而對于他人的醫(yī)學(xué)行為動機的考察就困難了，俗話說：“畫虎畫皮難畫骨，知人知面難知心”。要考察他人醫(yī)學(xué)行為動機的好壞，首先要考察醫(yī)學(xué)行為效果的好壞，也只有弄清楚了醫(yī)學(xué)行為效果的好壞，才能進一步考察醫(yī)學(xué)行為動機的好壞.需要說明的是這里的“考察”屬于認識論問題，而“依據(jù)"屬于價值論問題。由于醫(yī)德品質(zhì)（醫(yī)學(xué)品德）是醫(yī)務(wù)人員在長期的生命倫理行為中形成和表現(xiàn)出來的穩(wěn)定的心理狀態(tài)。所以對于醫(yī)學(xué)品德的考察，還需要從醫(yī)務(wù)人員的每一個具體生命倫理行為開始,對每一個醫(yī)學(xué)行為的倫理評價，依據(jù)的是醫(yī)學(xué)行為效果。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)行為動機和效果的不一致是進行生命倫理評價的困難問題,但是不一致的情況屬于非常情況，一致的情況是正常情況,這樣看來，在一時一事上，動機和效果可能不一致,但從長遠來看，動機和效果的一致的.俗話所說“路遙知馬力，日久知人心”就是這個意思。(二）醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為目的醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為目的也是生命倫理行為的重要構(gòu)成要素，要求我們也要明確它們之間的辨證關(guān)系，正確地依據(jù)醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為目的進行生命倫理評價.!、歷史上兩種典型理論在生命倫理評價中,到底應(yīng)該依據(jù)行為手段的善惡、還是應(yīng)該依據(jù)行為目的的善惡，在人類歷史上，有兩種典型的不同觀點：手段決定論和目的決定論。（1）目的決定論目的決定論，認為評價人們行為的善惡，只需依據(jù)行為目的。只需看行為的目的是否合乎道德即可，至于達到這個目的而采取何種手段,這是無關(guān)緊要的，手段并不決定行為的道德性質(zhì).在目的論看來，只要行為目的是道德的，不論采取何種手段達到這種目的都是允許的。(2)手段決定論手段決定論，認為評價人們行為的善惡，只需依據(jù)行為手段.只需看行為的手段是否合乎道德即可,至于采取何種手段而達到這個目的，這是無關(guān)緊要的，因為行為目的我們不知道，對于我們重要的只是行為手段，手段就是一切.2、行為目的和手段之間的辨證關(guān)系要清楚生命倫理評價到底應(yīng)該依據(jù)行為目的、還是依據(jù)手段，首先，需要清楚醫(yī)學(xué)行為目的和手段之間的關(guān)系。醫(yī)學(xué)行為就是醫(yī)務(wù)人員有意識地為了什么而進行的活動,由此可知，醫(yī)學(xué)行為是由醫(yī)學(xué)行為動機和醫(yī)學(xué)行為目的組成.所謂醫(yī)學(xué)行為目的,就是醫(yī)務(wù)人員有意識地用來達到的醫(yī)學(xué)行為結(jié)果；所謂醫(yī)學(xué)行為手段，就是醫(yī)務(wù)人員有意識地用來達到行為結(jié)果的行為過程。應(yīng)該明確醫(yī)學(xué)行為目的和醫(yī)學(xué)行為動機不同,醫(yī)學(xué)行為目的屬于客觀事物—-“醫(yī)學(xué)行為"范疇,是對構(gòu)成醫(yī)學(xué)行為的一部分，是為了達到的醫(yī)學(xué)行為結(jié)果;而醫(yī)學(xué)行為動機屬于主觀思想范疇，是對醫(yī)學(xué)行為的思想、預(yù)想，是對行為目的與行為手段的思想、預(yù)想.因此，醫(yī)學(xué)行為動機不僅包括預(yù)想的醫(yī)學(xué)行為目的，而且包括預(yù)想的醫(yī)學(xué)行為手段。人們往往將“預(yù)想的醫(yī)學(xué)行為目的"視為醫(yī)學(xué)行為目的，所以，認為醫(yī)學(xué)行為目的就相當(dāng)于醫(yī)學(xué)行為動機。本書中所指的醫(yī)學(xué)行為目的是指“客觀行為”范疇。那么醫(yī)學(xué)行為目的和手段之間究竟存在什么樣的關(guān)系，象其它事物一樣,兩者存在著辨證統(tǒng)一關(guān)系.1、兩者是統(tǒng)一的一方面，醫(yī)學(xué)行為目的和手段是相互聯(lián)系、相互依存的。手段離不開目的,醫(yī)務(wù)人員選擇的任何手段,總是為了達到一定的目的;同樣，目的也離不開手段，醫(yī)務(wù)人員為了達到某種目的，離開了一定的手段就會變成了空洞的、無法實現(xiàn)的遐想.另一方面，醫(yī)學(xué)行為目的和手段是相對的，相對于一定的行為,行為過程是手段，行為結(jié)果是目的；但在更大的行為中，包括上述行為手段和目的的整個行為，又是該更大行為的手段。2、兩者又是對立的一方面,在具體的醫(yī)學(xué)行為中,行為目的和手段總是確定的，手段是過程，目的是結(jié)果，不可混淆。另一方面，在具體行為中,醫(yī)學(xué)行為目的和手段的善惡表現(xiàn)有時會不一致。有的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)行為目的是不道德的，但可能采取合乎道德的醫(yī)學(xué)手段去實現(xiàn)。例如，采取了最佳的治療措施，但為了顯示自己的醫(yī)術(shù)高超，達到抬高自己、壓制別人的自私目的;有的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)行為目的是道德的，但由于受科學(xué)技術(shù)水平、客觀條件和主觀能力的限制,可能采取了不道德的醫(yī)學(xué)手段.3、依據(jù)行為目的和手段正確地進行生命倫理評價明確了醫(yī)學(xué)行為目的和手段之間的辨證關(guān)系,那么，在生命倫理評價中，如何依據(jù)醫(yī)學(xué)行為目的和手段呢？(1）總體上，注意兩者的統(tǒng)一性醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為目的組成整個醫(yī)學(xué)行為，醫(yī)務(wù)人員有意識的生命倫理行為過程構(gòu)成醫(yī)學(xué)行為手段,醫(yī)務(wù)人員有意識所要達到的醫(yī)學(xué)行為結(jié)果就是醫(yī)學(xué)行為目的。很顯然，要合乎道德地進行醫(yī)學(xué)行為，要求醫(yī)學(xué)行為目的和手段都應(yīng)該合乎道德道德.一般情況下，醫(yī)學(xué)行為目的和手段的善惡屬性是統(tǒng)一的:合乎道德的醫(yī)學(xué)行為目的需要合乎道德的醫(yī)學(xué)行為手段，合乎道德的醫(yī)學(xué)行為手段可以達到合乎道德的醫(yī)學(xué)行為目的.（2）醫(yī)學(xué)行為目的合乎道德是醫(yī)學(xué)行為合乎道德的必要條件一種醫(yī)學(xué)行為的道德屬性,從根本上是看這種醫(yī)學(xué)行為的效果是否符合道德目的-—最終是“有利于病人”;一般是看這種醫(yī)學(xué)行為是否符合生命倫理規(guī)范。這種“醫(yī)學(xué)行為”和“醫(yī)學(xué)行為的效果”既包括醫(yī)學(xué)行為目的和醫(yī)學(xué)行為目的的效果，又包括行為醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為手段的效果。醫(yī)學(xué)行為所追求的是一種合道德性的目的，這是醫(yī)學(xué)的性質(zhì)所決定的。古人所言“醫(yī)乃仁術(shù)”就是這個意思。醫(yī)學(xué)的宗旨一般認為是救死扶傷、防病治病，為人類的健康服務(wù)。要使整個醫(yī)學(xué)行為合乎道德,顯然，首先要求醫(yī)學(xué)行為目的合乎道德，醫(yī)學(xué)行為目的合乎道德是醫(yī)學(xué)行為合乎道德的必要條件。否則，醫(yī)學(xué)行為將背離其宗旨，失去其應(yīng)有的道德價值。醫(yī)學(xué)行為目的的合道德性對于整個醫(yī)學(xué)行為的道德性意義重大。（3)正確認識醫(yī)學(xué)行為手段的道德性相對于醫(yī)學(xué)行為目的,醫(yī)學(xué)行為手段的道德與否對整個醫(yī)學(xué)行為的道德屬性的影響就復(fù)雜得多，這表現(xiàn)在如下幾個方面：道德的醫(yī)學(xué)行為有時需要必要的害的手段。如上所述，一種醫(yī)學(xué)行為的道德屬性，從根本上是看這種醫(yī)學(xué)行為的效果是否符合道德目的；一般是看這種醫(yī)學(xué)行為是否符合生命倫理規(guī)范。這種“醫(yī)學(xué)行為”和“醫(yī)學(xué)行為的效果"既包括醫(yī)學(xué)行為目的和醫(yī)學(xué)行為目的的效果，又包括行為醫(yī)學(xué)行為手段和醫(yī)學(xué)行為手段的效果。但醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，決定著在今天的醫(yī)學(xué)行為手段在很多時候是對病人及其家屬是一種“害”——“有害于病人”,例如，手術(shù)的創(chuàng)傷、藥物的毒副作用、放療和化療給腫瘤病人帶來的不適等,但這種手段的“害”是必須的，是不可避免的，是為了獲得更大的“利"的目的。所以，這種行為手段的“害”就其自身來講，是一種“惡”，但對于整個