營(yíng)養(yǎng)性疾病的診治及預(yù)防

營(yíng)養(yǎng)性疾病的診治及預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血維生素D缺乏性佝僂病單純性肥胖鋅缺乏癥維生素A缺乏癥高鉛血癥和鉛中毒一、營(yíng)養(yǎng)不良診斷病史：攝入不足、消化吸收不良或需要量增加臨床表現(xiàn)：體重不增、體重下降、身高不增；皮下脂肪減少、消失；皮膚干燥、精神萎靡、食欲低下、常腹瀉、可出現(xiàn)水腫；常合并營(yíng)養(yǎng)性貧血、多種維生素缺乏、鋅缺乏、自發(fā)性低血糖等體格測(cè)試指標(biāo)分型體重低下：體重低于同年齡同性別參照人群的中位數(shù)減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差生長(zhǎng)遲緩：身高低于同年齡同性別參照人群的中位數(shù)減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差消瘦：體重低于同心性別同身高參照人群的中位數(shù)減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差治療原則祛除病因積極處理各種合并癥調(diào)整飲食促進(jìn)消化功能調(diào)整飲食注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)不良患兒已適應(yīng)低營(yíng)養(yǎng)的攝入，一但攝食稍多可出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故應(yīng)逐步增加，不能操之過(guò)急輕者從每日250?330kj/kg(60?80kcal/kgW始，重者可以從每日165~230kj/kg(40~55kcal/kg)開(kāi)始，逐漸增加至每日500?727kj/kg(120?170kcal/kg)蛋白質(zhì)從每日1.5?2.0g/kg開(kāi)始，逐漸增加至3.0?4.5g/kg預(yù)防合理喂養(yǎng)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣、合理安排生活制度推廣應(yīng)用生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖防治傳染病和先天畸形二、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血診斷病史體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足：早產(chǎn)、低體重、雙胎；母親貧血，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血鐵攝入量不足：牛乳鐵含量低，吸收率低10%,母乳為50%；4個(gè)月后未及時(shí)添加輔食；飲食習(xí)慣不良鐵吸收減少或消耗過(guò)多：腸道疾病或慢性感染鐵需要量增加：6個(gè)月?3歲生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需鐵量高臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 皮膚黏膜逐漸蒼白，以口唇、口腔及甲床較明顯消化系統(tǒng) 食欲減退、少數(shù)有異嗜癖，可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)煩躁，精神萎靡，注意力不集中、記憶力減退、對(duì)周?chē)挛锊桓信d趣、智力多數(shù)低于同齡兒。其他 疲乏無(wú)力，體重不增，免疫力低下，易患感染性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白（Hb）是診斷貧血的必要指標(biāo)。6個(gè)月至6歲：輕度貧血為90?110g/L，中度貧血為60~89g/L極重貧血為30g/L以下紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）是紅細(xì)胞生成期鐵不足的指標(biāo)。FEP>500ug/dl則表明缺鐵血清蛋白（SF）是表明體內(nèi)鐵儲(chǔ)備的指標(biāo)，<12ug/L表明體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足治療祛除病因 糾正偏食糾正不合理的飲食習(xí)慣等補(bǔ)充鐵劑元素鐵4?6mg/kg/H，分三次口服，餐間或餐后，與維生素C同服，至血紅蛋白正常，貧血矯正后再繼續(xù)服用2個(gè)月攝入含鐵豐富的食物及足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)做好喂養(yǎng)指導(dǎo)平衡膳食對(duì)可能發(fā)生缺鐵的情況（早產(chǎn)兒等）應(yīng)予鐵劑預(yù)防三、維生素D缺乏癥及佝僂病診斷病史日光照射不足外源性維生素D攝入不足生長(zhǎng)過(guò)速疾病史：消化道疾病等用藥史：苯妥英鈉、苯巴比妥等臨床表現(xiàn)——因年齡而異嬰幼兒早期以神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)，如多汗、煩躁、夜驚、睡眠不實(shí)等。如未治療神經(jīng)興奮癥狀更加明顯，并出現(xiàn)骨骼病變：顱骨軟化、哈氏溝、肋骨串珠、手鐲、腳鐲、雞胸、漏斗胸、方顱、O型腿、X型腿等兒童則表現(xiàn)為晚發(fā)性佝僂病晚發(fā)性佝僂病特點(diǎn)（一）>3歲不喜歡戶外運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)過(guò)快伴偏食或厭食肢體痛：膝關(guān)節(jié)最多，踝關(guān)節(jié)、腳后跟、髖關(guān)節(jié)、單腿痛、雙腿交替痛、間歇性腿痛，首次出現(xiàn)腿痛活動(dòng)量過(guò)大時(shí)痛加重，白天活動(dòng)正常，晚上腿痛明顯跛行四肢麻木、腿抽筋手足發(fā)緊或抽動(dòng)晚發(fā)性佝僂病的特點(diǎn)（二）有相當(dāng)一部分兒童表現(xiàn)是反復(fù)的上呼吸道感染、多汗或出虛汗睡眠不安或煩躁行走乏力伴骨骼改變：“X”或“O”型腿、雞胸晚發(fā)性佝僂病的特點(diǎn)（三）癥狀、體征不明顯，不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，也比較易誤診癥狀、體征出現(xiàn)較多的有多汗、下肢痛、“X”型腿輔助檢查血液生化：早期堿性磷酸酶上升，血磷下降，病情加重后血鈣下降。血清25（OH）D水平低于正常骨骼X線：長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端成毛刷樣，杯口狀改變骨骺軟骨盤(pán)增寬（＞2mm）；骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)皮變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折不合理治療形式一一治療誤區(qū)（一）部分醫(yī)護(hù)人員及非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)維生素D缺乏性佝僂病的知識(shí)缺乏全面的掌握，片面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)VitD多了易中毒，認(rèn)為補(bǔ)鈣不會(huì)造成中毒，指導(dǎo)患兒用藥寧多勿少的思想，雖然給患兒服用含VitD的鈣劑，但VitD量不足對(duì)生長(zhǎng)速度過(guò)快的年長(zhǎng)兒有雙下肢酸痛和膝關(guān)節(jié)疼痛，被診斷為“生長(zhǎng)痛”而未用藥治療不合理治療形式一一治療誤區(qū)（二）有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為Ca、Zn不能同時(shí)補(bǔ)，因此對(duì)維生素D缺乏性佝僂病伴缺Zn者，僅單獨(dú)使用VitD+Ca治療效果不佳。其實(shí)對(duì)Ca、Zn代謝方面的誤解，維生素D缺乏性佝僂病在補(bǔ)Ca、VitD的同時(shí)補(bǔ)Zn可促進(jìn)Ca、P代謝及VD吸收、利用不合理治療形式一一家長(zhǎng)誤區(qū)部分家長(zhǎng)受商業(yè)廣告的影響，誤認(rèn)為人人都缺鈣，人人都想補(bǔ)鈣，維生素D缺乏性佝僂病就是缺鈣，只要補(bǔ)鈣就可以治療維生素D缺乏性佝僂病少數(shù)的家長(zhǎng)認(rèn)為鈣是營(yíng)養(yǎng)藥，多補(bǔ)無(wú)副作用肥胖的嬰兒由于生長(zhǎng)迅速，所需VitD相對(duì)要多，但是家長(zhǎng)容易誤認(rèn)為患兒“營(yíng)養(yǎng)好”而忽視補(bǔ)VitD治療應(yīng)用維生素D制劑口服法：VD22000?5000IU天一個(gè)月后改為預(yù)防量400IU慶注射法：適用于重癥、有并發(fā)癥或不能口服的患兒VD320~30萬(wàn)IU肌注一次一個(gè)月后口服預(yù)防量補(bǔ)充VitD的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑原則上“缺多少、補(bǔ)多少”，實(shí)際工作可據(jù)具體情況每日補(bǔ)充鈣元素100?300mg注意6個(gè)月以下的嬰兒，母乳喂養(yǎng)時(shí)一般不需要另補(bǔ)鈣<3個(gè)月或有低鈣驚厥史，在突擊療法前先給鈣劑口服2?3天預(yù)防圍生期孕母應(yīng)多戶外運(yùn)動(dòng)，食用含鈣、磷、維生素）以及其他營(yíng)養(yǎng)素的食物，妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D（800IU/日）嬰幼兒期預(yù)防的關(guān)鍵在日光浴和適量的維生素D的補(bǔ)充。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D800IU/日，3個(gè)月后改為400IU/日。足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D400IU/0，至2歲。夏季戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量四、單純性肥胖診斷病史營(yíng)養(yǎng)史：過(guò)度進(jìn)食，高熱卡，高油脂行為異常：多食、少動(dòng)臨床表現(xiàn)本病以嬰兒期、學(xué)齡前期及青春期為發(fā)病高峰患兒食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量大，喜食油炸食物、甜點(diǎn)、甜飲料等高脂肪、高糖飲食，懶于活動(dòng)外表呈肥胖高大，不僅體重超過(guò)同齡兒，而身高，骨齡皆在同齡兒的高限，甚至還超過(guò)皮下脂肪分布均勻，以面頰、肩部、胸乳部及腹壁脂肪積累為顯著，四肢以大腿、上臂粗壯而肢端較細(xì)男孩可因會(huì)陰部脂肪堆積，陰莖被埋入，而被誤認(rèn)為是外生殖器發(fā)育不良。患兒大多性發(fā)育正常，智力正常標(biāo)準(zhǔn)凡體重超過(guò)同性別，同身高參照人群均值10?19%為超重，超過(guò)20?29%為輕度肥胖，超過(guò)50%者為重度肥胖治療原則減少產(chǎn)熱能性食物的攝入增加機(jī)體對(duì)熱能的消耗注意：兒童肥胖的治療不同于成人肥胖，任何的治療措施首先均不能妨礙兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育，因此成人可使用手術(shù)去脂，藥物減肥，饑餓療法，禁食等，在兒童時(shí)期不宜使用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)兒童肥胖的綜合治療方法：飲食調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法行為矯正飲食調(diào)整飲食治療原則是在保證兒童生長(zhǎng)發(fā)育需要營(yíng)養(yǎng)前提下，控制每天的熱量攝入，采用低熱量、低脂肪、低糖、高蛋白飲食，提供適量的維生素和微量元素。開(kāi)始控制飲食時(shí)，不能使兒童的體重急劇下降，而應(yīng)以體重不增加為目標(biāo)，再根據(jù)體重情況逐漸減少熱量的攝入。飲食管理還必須取得家長(zhǎng)和患兒的長(zhǎng)期合作，鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持治療，才能獲得滿意效果。飲食調(diào)整“紅色”食品（停止）：油炸食品：油煎的蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)；大部分的堅(jiān)果類(lèi)；鴨肉；鵝肉；大部分香腸；熏豬肉；某些甜食；炒飯；干的無(wú)花果、椰棗、葡萄十、冰激凌、巧克力等“黃色”食品（小心慎用）：煮雞蛋；大部分魚(yú)類(lèi)；花生醬；動(dòng)物的內(nèi)臟；面包、蛋糕等米、面制品；蒸煮的米飯；大部分的水果、果汁；淀粉類(lèi)蔬菜（土豆、豌豆、玉米）；奶類(lèi)；酸奶；奶酪等“綠色”食品（可用）大部分非淀粉類(lèi)蔬菜運(yùn)動(dòng)療法鼓勵(lì)和選擇患兒喜歡和有效易于堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)，如跑步、散步、做操等，每天堅(jiān)持至少運(yùn)動(dòng)30分鐘，活動(dòng)量以運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，不感覺(jué)到疲勞為準(zhǔn)則，運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，不要求之過(guò)急。如運(yùn)動(dòng)后疲憊不堪，心慌氣促以及食欲大增提示運(yùn)動(dòng)過(guò)度。行為矯正（一）行為矯正包括很多方面，尤其是飲食和生活行為的調(diào)整極為重要。進(jìn)食時(shí)要定量，餐具要采用淺碗和小盤(pán)子，進(jìn)食速度要慢些，進(jìn)食完畢后應(yīng)立即搬走剩余的飯菜，以免繼續(xù)進(jìn)食。生活方式調(diào)整則要改變孩子不喜歡的活動(dòng)為習(xí)慣。矯正行為（二）建立減肥日記，要求記錄進(jìn)食的情況如進(jìn)食的時(shí)間，食物的種類(lèi)、數(shù)量，活動(dòng)情況如每天活動(dòng)的時(shí)間、類(lèi)型，睡眠的時(shí)間及定期的體重測(cè)量數(shù)據(jù)。進(jìn)行自我監(jiān)督，以便決定何種行為應(yīng)改變，何種行為該強(qiáng)化。父母可幫助患兒評(píng)價(jià)治療的情況和建立良好的飲食與行為習(xí)慣，并制定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，但不可將食物用以獎(jiǎng)勵(lì)。嬰兒肥胖干預(yù)方法提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或以上6個(gè)月內(nèi)的單純性肥胖兒童無(wú)需任何干預(yù)，至6個(gè)月時(shí)合理添加輔食6-12個(gè)月的單純性肥胖兒童無(wú)需任何減肥措施，合理添加輔食，避免過(guò)度喂養(yǎng)幼兒肥胖干預(yù)方法不宜使用任何減肥措施，定期監(jiān)測(cè)體格發(fā)育情況，適量控制體重增加速度避免過(guò)度喂養(yǎng)和過(guò)度進(jìn)食，采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，減少看電視時(shí)間預(yù)防妊娠后期：避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度和增重過(guò)速嬰幼兒期：強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，適度喂養(yǎng)學(xué)齡前期：在托幼園所開(kāi)展有關(guān)兒童肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，主要的預(yù)防措施為合理營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，避免過(guò)度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式定期監(jiān)測(cè)體重，對(duì)篩查為超重的兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，改變不良的飲食習(xí)慣、培養(yǎng)健康的生活方式五、鋅缺乏癥診斷病史攝入不足：素食者或不喜歡食動(dòng)物性食物者吸收障礙：慢性腹瀉需要量增加：嬰幼兒發(fā)育迅速、營(yíng)養(yǎng)不良恢復(fù)期丟失過(guò)多：反復(fù)出血、溶血、長(zhǎng)期出汗，大面積燒傷，蛋白尿臨床表現(xiàn)消化功能減退厭食、食欲減退、異食癖生長(zhǎng)發(fā)育落后身材矮小、性發(fā)育延遲免疫機(jī)能降低易發(fā)生感染智能發(fā)育延遲其他 地圖舌、反復(fù)口腔潰瘍，創(chuàng)傷愈合遲緩、出現(xiàn)視敏度降低實(shí)驗(yàn)室檢查血清鋅測(cè)定正常最低值為11.47umol/L（75ug/dl）餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(yàn)（PICR）＞15%治療祛除病因：治療原發(fā)病飲食治療：多食富含鋅的食物（肝、魚(yú)、瘦肉、禽蛋等）補(bǔ)充鋅制劑:元素鋅0.5?1mg/kg/d相當(dāng)于葡萄糖酸鋅3.5--71mg/kg/d療程一般為2~3個(gè)月鋅中毒鋅的毒性比較小，可以試驗(yàn)治療劑量過(guò)大可以出現(xiàn)消化道刺激癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)脫水、酸中毒長(zhǎng)期服用高濃度鋅鹽會(huì)造成貧血，生長(zhǎng)遲緩、肝細(xì)胞色素氧化酶活力降低預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)平衡膳食對(duì)可能發(fā)生缺鋅的情況進(jìn)行補(bǔ)鋅（早產(chǎn)兒、人工喂養(yǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒、長(zhǎng)期腹瀉、大面積燒傷等）六、維生素A缺乏癥診斷病史長(zhǎng)期動(dòng)物性食物攝入不足各種消化道疾病史消耗性傳染病，尤其是麻疹，猩紅熱和結(jié)核病等臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：夜盲、畢脫斑、角膜病等皮膚表現(xiàn)：皮膚干燥、脫屑、上皮角化增生、毛發(fā)干燥、指甲脆薄多紋，易折斷生長(zhǎng)發(fā)育障礙：身高落后、牙齒釉質(zhì)易剝落，失去光澤免疫功能低下：消化道和呼吸道感染性疾病發(fā)病率增高，且易遷延不愈其他：貧血等實(shí)驗(yàn)室檢查血漿維生素A測(cè)定：低于200ug/L可診斷為維生素A缺乏，200?300ug/L為亞臨床狀態(tài)缺乏可疑尿液脫落細(xì)胞檢查：找到角化上皮細(xì)胞具有診斷意義治療一般治療祛除病因：治療原發(fā)病調(diào)整飲食：提供含維生素A的動(dòng)物性食物或含胡蘿卜素較多的深色蔬菜，有條件的地方也可以采用維生素A強(qiáng)化的食品如嬰兒的配方奶粉和輔食等維生素A治療輕癥VitA2.5萬(wàn)?5萬(wàn)IU/d，分2~3次口服重癥或消化吸收障礙者VitAD注射0.5?1ml/d,每日一次肌肉注射3~5天后改口服療效:經(jīng)治療后夜盲于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，干眼病及角膜病變也迅速好轉(zhuǎn)，皮膚角化約1~2個(gè)月恢復(fù)，同時(shí)口服VitE可提高療效眼部病變治療雙眼滴消毒的魚(yú)肝油及抗生素眼藥水或眼膏角膜潰瘍者加滴1%阿托品散瞳注意：動(dòng)作要輕柔，切忌壓迫眼球以免角膜穿孔預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)多食富含維生素A和胡蘿卜素的食物患有麻疹、結(jié)核病、慢性腹瀉及慢性消耗性疾病的小兒盡早補(bǔ)充維生素A維生素A缺乏的高發(fā)地區(qū)的小兒每半年口服一次維生素A20萬(wàn)IU七、高血鉛癥和鉛中毒血鉛檢測(cè)兒童血樣采集要求用于兒童鉛中毒診斷的血樣必須采集靜脈血群體篩查可采用末梢血，但必須采取嚴(yán)格的防范措施防止污染。血鉛水平＞200ug/L時(shí)，應(yīng)復(fù)查靜脈血。診斷與分級(jí)根據(jù)兒童靜脈血鉛水平進(jìn)行診斷高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100?199mg/L鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平高于或等于200mg/L，并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒輕度鉛中毒：血鉛水平為200?249mg/L中度鉛中毒：血鉛水平為250?449mg/L重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L處理原則兒童高鉛血癥及鉛中毒的處理應(yīng)在有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在處理的過(guò)程中遵循環(huán)境干預(yù)、健康教育和驅(qū)鉛治療的基本原則，幫助尋找鉛污染源，并告知兒童監(jiān)護(hù)人盡快脫離鉛污染源；針對(duì)不同的情況進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，提出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)意見(jiàn)；對(duì)鉛中毒的兒童應(yīng)及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)闹委?。高鉛血癥：脫離污染源、衛(wèi)生指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)輕度鉛中毒：脫離污染源、衛(wèi)生指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中度和重度鉛中毒：脫離污染源、衛(wèi)生指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、驅(qū)鉛治療脫離污染源排查和脫離鉛污染源是處理兒童高鉛血癥和鉛中毒的根本方法衛(wèi)生指導(dǎo)開(kāi)展兒童鉛中毒防治知識(shí)的健康教育與衛(wèi)生指導(dǎo)，使廣大人們?nèi)罕娭楞U對(duì)健康的危害，避免和減少兒童接觸鉛污染源。教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良行為營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和鐵、鈣、鋅等的缺乏驅(qū)鉛治療通過(guò)驅(qū)鉛藥物與機(jī)體內(nèi)的鉛結(jié)合并排泄，以達(dá)到阻止鉛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒性作用。驅(qū)鉛治療只是用于血鉛水平在中度及以上鉛中毒預(yù)防兒童高鉛血癥和鉛中毒是完全可以預(yù)防的。通過(guò)環(huán)境干預(yù)、開(kāi)展健康教育、有重點(diǎn)的篩選和檢測(cè)，達(dá)到預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的目的健康教育知識(shí)介紹醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向群眾講解兒童鉛中毒的原因、鉛對(duì)兒童健康的危害、血鉛高了怎么辦等問(wèn)題，使群眾了解兒童鉛中毒的一般知識(shí)行為指導(dǎo)兒童不良的衛(wèi)生習(xí)慣和不當(dāng)?shù)男袨榭墒广U進(jìn)入體