自己寫的完整病歷

住院病歷性別：男職業(yè)：農(nóng)民性別：男職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚工作單位：無年齡：56歲民族：漢族出生地：江西省南昌市現(xiàn)住址：南昌市青山湖區(qū)羅家集鎮(zhèn)堂溪村龍塔自然村4號病史敘述者：患者自述 可靠程度：可靠入院日期：2012年12月5日記錄日期：2012年12月5日主訴：進(jìn)食后梗咽感1年余現(xiàn)病史：患者訴于1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后梗咽感，進(jìn)食流質(zhì)食物減輕，進(jìn)食較硬質(zhì)食物后加重，伴呃逆，癥狀逐漸加重，無胸痛、胸悶，無嘔血、咯血，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑便，無黃疸、發(fā)熱，未引起重視，未曾治療。2012年12月2日來我院門診檢查電子胃鏡取活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。今患者來我院要求手術(shù)治療，門診擬“食管腫瘤”收入我科住院治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠可，食欲稍差，大小便無明顯異常，自覺體重略有下降，具體不詳。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎'、“結(jié)核”或其它傳染病史，否認(rèn)其它重大疾病史，無外傷史，無手術(shù)史，無輸血史，無藥物或食物過敏史，無性病冶游史，有預(yù)防接種史，具體不詳。系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無氣喘、咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無發(fā)熱或盜汗，無咯血、胸痛，無與結(jié)核患者接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、無氣促，無發(fā)紺，無暈厥，無水腫，無心前區(qū)疼痛、無頭昏乏力、頭痛，無心血管疾病及風(fēng)濕病病史。消化系統(tǒng)：食欲稍差、無曖氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹，無吞咽困難、嘔血、便血、便秘，無黃疸、便秘。泌尿系統(tǒng)：無浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛，尿色無改變，無生殖或性病病史。血液系統(tǒng)：無疲乏無力，無頭暈、眼花、耳鳴，無紫瘢、血腫，無鼻出血、牙齦出血史，無黃疸、發(fā)熱，淋巴結(jié)及肝、脾無腫大史，無骨骼疼痛史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱，無多汗，無食欲異常，無肌肉震顫，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼方面的改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、意識障礙，無昏厥、痙攣、或記憶力改變，無視力障礙，無抽搐、癱瘓、精神異常等。關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng):無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局部肌肉萎縮，無肢體麻木，無活動受限，無癱瘓史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水或其它疫水疫區(qū)接觸史，無放射性物質(zhì)、工業(yè)粉塵或毒物接觸史，有長期吸煙史，平均約20支/天，煙齡30余年，未戒煙，偶有少量飲酒，生活較規(guī)律，否認(rèn)冶游史?；橛罚?4歲結(jié)婚，子女及配偶均體健，性生活尚可。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹及其他家人均體健，家族中無類似疾病，無結(jié)核、乙肝等傳染病，無糖尿病、血友病等遺傳病史。體格檢查體溫36.5°C心率：87次/分呼吸：20次/分血壓：124/72mmHg體重：56公斤一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，自主體位，無病容，檢查合作。皮膚、粘膜：色澤正常，無黃染，無水腫，無皮疹，無皮下出血，無肝掌、蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、鎖骨上、滑車、腋窩、腹股溝、胭窩未及腫大淋巴結(jié)。頭部：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，發(fā)黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓，對光反射、調(diào)節(jié)反射正常。無眼球突出，運(yùn)動自如。耳：耳廓無畸形，耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻：無畸形，中隔無偏曲，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。口腔：唇色無蒼白、無發(fā)紺，無異味，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌苔薄白，粘膜光滑完整，咽不紅，兩扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大質(zhì)韌，活動可，未捫及明顯結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓：對稱，呼吸規(guī)律，成年男性乳房，無異常，胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫，無曲張靜脈。肺視：呼吸運(yùn)動節(jié)律整齊有規(guī)則，無肋間隙變窄或增寬。觸：呼吸活動度正常，語顫正常、對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩：叩診清音，肺下界及肺下界移動度正常范圍。聽：兩肺呼吸音清，未及干濕羅音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心心臟視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動直徑1.5厘米，節(jié)律規(guī)則。觸：心尖搏動位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩：心界不大，心區(qū)相對濁音界位置如下表（鎖骨中線距離正中線8.5厘米）右（厘米） 肋間 左（厘米）TOC\o"1-5"\h\z2 2.53 44 6.55 8聽：心率87次/分，律齊，第一心音強(qiáng)度、節(jié)律齊，無心音分裂，無額外心音，無雜音，未及心包摩擦音。血管檢查：橈動脈：脈率87次/分，律齊，無奇脈和交替脈，搏動強(qiáng)度可，動脈壁彈性正常。毛細(xì)血管搏動征陰性，無水沖脈及動脈異常搏動。腹部視：平坦，呼吸運(yùn)動存在，無胃腸型及蠕動波，無曲張靜脈，無包塊及異常隆起。觸：腹壁柔軟，未及明顯壓痛或無反跳痛，肝脾肋下未觸及，膽囊點(diǎn)無壓痛，Murphy’s征陰性，腎臟、膀胱未觸及，輸尿管走行無壓痛。叩：肝上界于第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。聽：腸鳴音4次/分，無振水音及血管雜音。肛門、直腸：肛門區(qū)未見異常，直腸指診括約肌緊張度正常無狹窄，無腫塊，指套推出無染血，前列腺未及腫大。外生殖器：發(fā)育正常，陰囊、睪丸正常。脊柱：活動度正常，無壓痛、叩擊痛四肢：無畸形，活動度可，無靜脈曲張，各關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無性水腫，四肢機(jī)力肌張力正常。神經(jīng)反射淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射存在。深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射存在，陣攣未引出。病理反射：Babinskizheng征、Oppenheim征、Gordon征陰性，Hoffman征未及陽性實驗室及器械檢查2012年12月2日我院門診電子胃鏡活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌；實驗室檢測暫無結(jié)果回報病歷摘要患者龍菊根，男性，56歲，進(jìn)食后梗咽感1年余，癥狀逐漸加重，無胸痛、胸悶，無咳嗽咳痰等其他不適，自覺體重略有下降，具體不詳，未行治療，2012年12月2日我院門診電子胃鏡活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌，門診擬“食管腫瘤”收入我科住院治療?；颊呒韧】禒顩r一般，無特殊病史，入院體檢無陽性體征。初步診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌住院醫(yī)師： /李慶程首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、 男性，56歲，起病緩，病程長。2、 進(jìn)食后梗咽感1年余，癥狀逐漸加重，無其他不適，未曾治療，2012年12月2日我院門診電子胃鏡活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌，3、 既往無特殊。4、查體：體溫36.5°C心率：87次/分呼吸：20次/分血壓：124/72mmHg，神志清，頸軟，氣管居中，腋窩淋巴結(jié)未及異常，呼吸音清，心律齊，未及雜音，腹平軟，未及壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。5、 輔助檢查：2012年12月2日我院門診電子胃鏡活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。二、 擬診討論：初步診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌診斷依據(jù)：老年男性，進(jìn)食后梗咽感1年余。既往史無特殊。查體：未見陽性體征。輔助檢查：2012年12月2日我院門診電子胃鏡活檢病理示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。鑒別診斷：食管炎支持點(diǎn)：可有胸骨后不適、吞咽梗阻感不支持點(diǎn)：一般無進(jìn)行性加重，電子胃鏡活檢病理不支持。.食管良性腫瘤支持點(diǎn)：老年男性，可有吞咽梗阻感不支持點(diǎn)：患者吞咽困難多為間歇性，消化道鋇餐檢查可鑒別，電子胃鏡活檢病理不支持。3.上縱膈腫瘤