輻射安全許可證申請表填表說明

受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位北京**（蓋章）申請日期**月**日中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容精確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）尤其的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本原則》（GB18871-）確定。

輻射工作單位基本狀況單位名稱北京******注冊地址北京市海淀區(qū)**路**號(與企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書的住所一致)郵編經(jīng)度緯度聯(lián)絡(luò)方式通訊地址郵編聯(lián)絡(luò)人XXX電話XXXX，XXXX（固定電話，手機(jī)）單位性質(zhì)企業(yè)（或者事業(yè)，或其他）行業(yè)分類衛(wèi)生法定代表人姓名XXX電話XXXXX，XXXXXX（固定電話，手機(jī)）證件類型XXX號碼XXXXXXXXXXXXXXX涉源部門序號名稱地址負(fù)責(zé)人1海淀區(qū)**路**號門診樓一層105室或西側(cè)（輻射工作場所詳細(xì)地點(diǎn)，要到房間號，若沒有詳細(xì)房間號請寫明方位）XXX2海淀區(qū)**路**號門診樓三層?xùn)|北角XXX種類和范圍使用Ⅲ類射線裝置所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）eq\o\ac(□,√)1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；eq\o\ac(□,√)2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文獻(xiàn)；eq\o\ac(□,√)3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理措施》第十三條至第十六條對應(yīng)規(guī)定的證明材料；eq\o\ac(□,√)4.環(huán)境保護(hù)主管部門規(guī)定提供的其他資料：放射性工作場所平面圖；有效的工作場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議復(fù)印件；地理位置圖；單位平面布局圖所附申報材料應(yīng)按以上次序排列，使用明顯的標(biāo)志辨別，并裝訂成冊。法定代表人申明：本申請表所提供的所有資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號）的規(guī)定，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其導(dǎo)致的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：***（法人親筆簽名）日期：****活動種類和范圍（一）放射源序號核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動種類無

活動種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所等級核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動種類無

活動種類和范圍（三）射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類1醫(yī)用X射線機(jī)III2（假如相似，可合并填寫）使用;2牙科X射線機(jī)III1使用;臺帳明細(xì)登記（一）放射源序號核素出廠日期出廠活度(貝可)標(biāo)號編碼類別用途場所來源/去向無來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向無來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細(xì)登記（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場所來源/去向1牙科X射線機(jī)ABCDⅢ******牙片攝影口腔科來源北京****企業(yè)（寫設(shè)備廠家全名）去向2醫(yī)用診斷X線機(jī)ABCDⅢ******攝影診斷放射科來源北京**企業(yè)去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個人劑量計*

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防護(hù)管理小組負(fù)責(zé)人姓名XXX(法人)電話XXXX聯(lián)絡(luò)人姓名XXX(輻射防護(hù)詳細(xì)聯(lián)絡(luò)人)電話XXXXXXXX手機(jī)XXXXXXXX傳真XXXXXXXXXEmailXXX序號管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職1負(fù)責(zé)人******法定代表人醫(yī)院兼2負(fù)責(zé)人******處長醫(yī)務(wù)處兼3成員******主任放射科兼4成員******主任口腔科兼5成員******醫(yī)師醫(yī)務(wù)處專輻射工作人員登記表序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射