美國公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對體系建設的經(jīng)驗與啟示

美國公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對體系建設的經(jīng)驗與啟示

一、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的問題21世紀初，發(fā)生了ss危機，為中國在社會發(fā)展階段建立了現(xiàn)代危機管理體系再次開啟了警鐘。從這個意義上說,危機事件有可能成為中國公共組織變革的主要促進因素之一。對于以實現(xiàn)三個代表為己任,承擔現(xiàn)代公共管理職責的中國政府而言,如果能夠把握SARS危機提供的契機,迅速對危機發(fā)生誘因、危機管理過程進行細致分析,總結經(jīng)驗教訓,適應新環(huán)境的變化,提出在技術、管理、組織機構和運作程序上的改進意見,開展積極主動的或漸進性的變革,那么,SARS危機就有可能成為公共政策改進和完善危機管理體系的新的外部動力。這次SARS危機發(fā)生之后,國家和各個地方政府對于建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對機制高度重視,并在實踐操作層面進行了卓有成效的探索。國務院副總理吳儀在2003年4月25日向全國人大常委會報告非典型肺炎防治工作情況時介紹,國務院決定建立國家應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理機制,通過建立全國公共衛(wèi)生組織指揮體系,完善疾病監(jiān)測、信息網(wǎng)絡和實驗室鑒別診斷網(wǎng)絡,提高控制疫情的應急處理能力。作為建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理機制的一項重要內容,我國今年將安排專項資金6億元,支持中國疾病預防控制中心一期工程建設。通過中央和地方的共同努力,將于年內基本建成全國省、市(地)、縣三級疾病預防控制網(wǎng)絡。為加快全國疾病預防控制基礎設施建設,國務院決定在去年投入專項資金8億元、今年已安排12億元的基礎上,再增加9億元,支持中西部地區(qū)疾病預防控制機構建設,并要求東部地區(qū)安排自有財力建設疾病預防控制機構。2003年5月12日國務院第7次常務會議通過的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》,自公布之日起施行。該條例初步構建了我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對體系框架,為我國公共衛(wèi)生事件應對提供了堅實的基礎。一個全面的現(xiàn)代危機管理體系的建設很難在一朝一夕完成,既需要多年的積累和實踐的檢驗,也需要學習國外有益的經(jīng)驗。本文以美國公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對體系為例,希望對國外危機管理體系建設的各個方面做一深入剖析,并從這個具體領域的危機管理體制分析來歸納總結國外危機管理體系的一些共同特征,從而為我們建設中國危機管理體系提供借鑒。應當指出的是,這個分析是有一定局限性的。首先,美國的公共衛(wèi)生體系在國際上也是比較先進的。這與其經(jīng)濟發(fā)展水平較高,工業(yè)化發(fā)展多年積累的經(jīng)驗和教訓是分不開的。美國的很多經(jīng)驗對于處于發(fā)展中國家地位的中國來說也許是有很大局限性的。這一點我們必須有清醒的認識。同時我們的分析主要集中在公共衛(wèi)生領域。由此分析得出的觀點和結論對于其它領域是否合適也需要認真考慮,具體情況具體分析。二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警與應急管理能力美國蘭德公司的最新研究報告《新型和重現(xiàn)傳染病的全球威脅:重建美國國家安全與公共衛(wèi)生政策的關系》指出:受全球化、現(xiàn)代醫(yī)療實踐和農業(yè)活動導致的不良后果、人類行為方式的變化以及環(huán)境因素等的影響,傳染病已取代來自敵對國家直接的軍事威脅而成為國際社會及各國政府面對的嚴峻挑戰(zhàn)?？偛吭O在香港的政治及經(jīng)濟風險咨詢機構(PERC)2003年對世界各國(主要是針對亞洲地區(qū))處理嚴重疾病能力進行了分析,結果如下:從以上數(shù)據(jù)可以看出,當前美國的突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警與應急管理能力在全球首屈一指,美國的得分遙遙領先。總體上而言,美國橫向的政府職能部門均能協(xié)同運作,縱向的“國家—州—地方”三級公共衛(wèi)生部門也能高效協(xié)調,同時還重視與世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際機構的交流與合作,從而建立一個全方位、立體化、多層次和綜合性的公共衛(wèi)生應急管理網(wǎng)絡。1、“911”事件和炭疽襲擊對美國的影響美國傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系是以“國家—州—地方”三級公共衛(wèi)生部門為基本架構的,且由于其聯(lián)邦制的特點,三級公共部門之間的協(xié)作較為松散?！?·11”事件和炭疽襲擊在美國產生了重大影響,對美國應急系統(tǒng)提出了嚴峻的考驗,并因此而深刻改變了傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)。目前,美國這套仍處于不斷建設和完善中的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng),以新的三級應對體系為基本特點。這三級應對體系自上而下包括:CDC(聯(lián)邦)疾病控制與預防系統(tǒng)——HRSA(地區(qū)/州)醫(yī)院應急準備系統(tǒng)——MMRS(地方)城市醫(yī)療應急系統(tǒng)三個子系統(tǒng)(參見圖1)。(1)要職能的設置成立于1946年,是國家衛(wèi)生部(DHHS)的一個部門,其主要職能包括:制定全國性的疾病控制和預防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生監(jiān)測和預警、突發(fā)事件應對、資源整合、公共衛(wèi)生領域管理者和工作人員的培養(yǎng)。CDC是整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng)的核心和協(xié)調中心(其組織結構參見圖2)。(2)醫(yī)院和門診應急聯(lián)動系統(tǒng)是與CDC平行的部門,同屬于美國衛(wèi)生部,旨在為所有人提供衛(wèi)生保健服務。“HRSA醫(yī)院應急準備系統(tǒng)”主要通過提高醫(yī)院、門診中心和其它衛(wèi)生保健合作部門的應急能力,來發(fā)展區(qū)域應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。該系統(tǒng)在全國實行分區(qū)管理,共設10個區(qū),區(qū)內以州為單位實現(xiàn)聯(lián)動。除了州和地方衛(wèi)生部門外,其它參與者還包括:州級應急管理機構、州級農村衛(wèi)生保健辦公室、退伍軍人衛(wèi)生保健部門和軍方醫(yī)院、基本醫(yī)療保健協(xié)會等。(3)公共衛(wèi)生防護網(wǎng)是地方層面(LocalLevel)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的運作系統(tǒng)。MMRS項目始于1996年,2003年3月1日加入“聯(lián)邦緊急事務管理署”(FEMA)(有關NMRS在美國的發(fā)展狀況,請參見圖4)。該系統(tǒng)通過地方的執(zhí)法部門、消防部門、自然災害處理部門、醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構和其它“第一現(xiàn)場應對人員”(“firstresponse”personnel)之間的協(xié)作與互動,確保城市在一起公共衛(wèi)生危機中最初48小時的有效應對,從而使得城市在全國應急資源被動員起來之前能以自身力量控制危機事態(tài)。美國突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理體系以CDC為核心,構筑了強大的公共衛(wèi)生防護網(wǎng)。美國的疾病控制工作主要由國家及地方的衛(wèi)生機構負責。這些機構的工作包括:發(fā)現(xiàn)、報告以及治療病例。在出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生危機時,總統(tǒng)有權視危機的嚴重性決定是否需要宣布國家進入“危急狀態(tài)”,并啟動2003年起用的聯(lián)邦應急計劃(FederalResponsePlan)。CDC一個重要的功能是在疾病暴發(fā)早期及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)出預警,在過去的50年中,美國完善了一系列的協(xié)定,各個地方的衛(wèi)生當局每天要向CDC報告各種不同疾病的病例數(shù)量,即使在正常時期也是如此。CDC的信息傳遞鏈條是從地方,到州,然后是國家衛(wèi)生當局。CDC另一職能是在疾病暴發(fā)后,及時調整應對之策。CDC會連續(xù)地追蹤新發(fā)病例,以使民眾能及時知道疾病的傳播態(tài)勢。同時,CDC還將來自其它組織對抗疾病的研究信息共享,以確保從各研究機構能取長補短。其他政府提供的援助包括:技術支持、人手協(xié)助以及財政方面的支援。技術支持可能會涉及到實驗室試驗、以及CDC的醫(yī)學專家的調用;當?shù)胤结t(yī)療機構缺少足夠醫(yī)療人手去應對突發(fā)疾病時,CDC會為他們派出其職員協(xié)助。CDC的主要職責是衛(wèi)生預防,為此,CDC采用大量的監(jiān)控措施。這些監(jiān)控項目包括,國家重點疾病監(jiān)控體系(theNationalNotifiableDiseaseSurveillanceSystem)(該體系負責報告一系列危險疾病的所有病例),衛(wèi)生保健工人全國監(jiān)控體系(theNationalSurveillanceSystemforHealthCareWorkers)(CDC稱,該體系是為了防止衛(wèi)生保健工作人員在職業(yè)中面臨和感染疾病)。其他兩個體系,危機ID網(wǎng)(EmergencyIDNet)和全球新出現(xiàn)傳染病預警網(wǎng)絡(GlobalEmergingInfectionsSentinelNetwork)直接從許多美國和世界上其他主要的醫(yī)院取得資料,幫助CDC發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)展趨勢。2、生生事件應對的社會聯(lián)動機制突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng)必須是包括公共衛(wèi)生、突發(fā)事件管理、執(zhí)法、醫(yī)療服務和第一現(xiàn)場應對人員(例如消防員、救護人員)等在內的多維度、多領域的綜合、聯(lián)動、協(xié)作系統(tǒng)。除了CDC、州和地方層面的應對行動外,許多機構也被納入這一應對系統(tǒng)之中,以實現(xiàn)跨機構的聯(lián)動。以應對生物恐怖襲擊為例。管理公共衛(wèi)生和緊急藥品準備的職責主要由CDC和美國衛(wèi)生部(HHS)的緊急準備辦公室(OEP)承擔。CDC的“生化恐怖準備和應對計劃”整合了各州和地方在應急準備、流行病學分析和疾病檢測能力上的項目和計劃,形成了一個全國范圍內的動態(tài)整合體。此外,在重大突發(fā)事件中,美國聯(lián)邦應急署(FEMA)可以通過聯(lián)邦應急計劃(FRP),將聯(lián)邦政府提供的幫助送達州和地方政府。OEP被指定為“聯(lián)邦應急計劃”中衛(wèi)生和醫(yī)藥服務的領導機構,負責協(xié)調聯(lián)邦、州、地方政府以及私人部門之間的資源共享和聯(lián)合行動。國防部(DoD)也提出了應對生化恐怖襲擊的計劃。其中兩個重要舉措是成立了“生化快速反應小組”(CB-RRT)和“生化快速反應部隊”(CBIRF)。他們都能在出現(xiàn)生化事件后的四小時內提供必須的監(jiān)測、緩解、凈化、治療和補救服務。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng)中,分散的科研力量也立即被動員起來,開展廣泛的協(xié)作。對傳染病的診斷、治療和預防措施的研究依靠基礎和應用生物醫(yī)學研究。作為這一領域的全國領導機構,擁有230億美元的預算經(jīng)費美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)是美國傳染病研究的主要資金提供部門。在NIH中,過敏癥和傳染病國家研究所(NIAID)資助關于疾病爆發(fā)的各項研究,四個主要的領域是:全球衛(wèi)生和傳染病、艾滋病、免疫系統(tǒng)疾病(例如過敏和哮喘)以及疫苗。此外,國防部也從事傳染病檢測、診斷、治療和預防等領域的多種研究。美國陸軍醫(yī)學研究與器材司令部(USAMRMC)是國防部在醫(yī)藥和生化防衛(wèi)以及傳染病領域的專門機構。我們將以在生化恐怖襲擊中的預警與應對為案例來說明公共衛(wèi)生部門如何與突發(fā)事件應對系統(tǒng)中的其它部門,尤其是執(zhí)法部門(LawEnforcement)實現(xiàn)聯(lián)動。在2001年10月初第一起炭疽病毒襲擊事件發(fā)生后,疾病控制與預防中心(CDC)和聯(lián)邦調查局(FBI)立即被動員起來,幫助各州、地方公共衛(wèi)生部門和執(zhí)法部門開展調查。由于炭疽病毒襲擊對公共安全構成了直接的嚴重威脅,公共衛(wèi)生部門和犯罪調查機構必須更為密切的合作。一般而言,生化恐怖襲擊可以分為兩種:公然的襲擊和隱秘的襲擊。在公然的生化恐怖襲擊事件的開始階段就有犯罪者宣稱對該事件負責,或者事件本身具有明顯特征。此時執(zhí)法部門通常作為事件的第一調查者,領導初期的緊急應對,并通知公共衛(wèi)生部門加入應急系統(tǒng)。執(zhí)法部門與公共衛(wèi)生部門在此時的聯(lián)動與合作應對流程如圖3所示:而隱秘的生化襲擊事件的特征是:只有當發(fā)現(xiàn)不同尋常的群體性疾病時,才認識到可能出現(xiàn)了生化襲擊事件。此時,通常是公共衛(wèi)生部門首先發(fā)現(xiàn)問題并領導最初的調查。早期的應對措施主要集中在診斷、治療、流行病學調查等方面;執(zhí)法部門的介入通常會被拖延。從下圖中我們可以發(fā)現(xiàn):隱秘的生化襲擊事件中公共部門與執(zhí)法部門的聯(lián)動與合作流程與公然的生化襲擊事件中不同(參見圖4)。3、cdc構建的國際合作組織美國遭受炭疽病毒襲擊的報道引起了全世界的廣泛關注,各國的流行病學家、實驗人員和臨床醫(yī)學專家被號召起來應對這場大范圍的政治和公共事件,展開了全球監(jiān)測與應對合作。許多聯(lián)邦機構正在全球范圍內進行傳染病預防和控制的努力,并于許多國際機構建立了合作關系,例如世界衛(wèi)生組織(WHO),聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)、世界銀行等。作為國際援助的主要實施者,美國國際開發(fā)署(USAID)在傳染病國際應對中扮演重要角色,在援助和幫助發(fā)展中國家提高公共衛(wèi)生能力中發(fā)揮了重要作用。CDC在國際衛(wèi)生行動中同樣扮演重要角色,對國際疾病控制和預防的支持被視為它的一個重要職責。國際合作方面的六個主要領域是:流行病爆發(fā)援助,疾病調查,公共衛(wèi)生工具的供給,對全球疾病控制行動的支持,以及公共衛(wèi)生培訓和能力建設。同時,它還被視為國際流行病調查的領導者。為了與國際合作,CDC在它的緊急事件運作中心(EmergencyOperationsCenter)中成立了國際聯(lián)合小組。從2001年10月12日至2002年2月2日,這個小組收到了來自70個國家和2個地區(qū)的130份意見,這些意見來自各國衛(wèi)生部、國際組織、醫(yī)生等,國際社會提供的這些信息和支持對于減輕社會恐慌、防止使用不必要的抗生素、提高世界范圍內生化襲擊的實驗監(jiān)測和預警能力提供了巨大的幫助。這個國際聯(lián)合小組包括了醫(yī)學專家、微生物學家、流行病學家和富有處理國際事件和傳染疾病經(jīng)驗的公共衛(wèi)生官員。該小組每天24小時、每周7天工作,與世界衛(wèi)生組織(WHO)保持密切的信息交流與協(xié)作。同時國際聯(lián)合小組就炭疽病毒襲擊向各國提供不同程度的技術支持或信息支持。技術支持包括臨床和環(huán)境檢測等;信息支持包括關于生化病毒、實驗方法、恐怖活動預警和應對的電話或網(wǎng)絡咨詢。公共衛(wèi)生機構必須能夠與國際快速交流信息,跟上事態(tài)發(fā)展的步伐,以做出緊急決定。例如在美國和其它國家,許多感染了(或懷疑感染了)炭疽病毒的人們被告知停止使用抗生素,這正是在國際合作中獲得的信息?？焖俚?、可信賴的國際合作是聯(lián)合公共衛(wèi)生機構和其它部門的有效方式,應當被廣泛提倡。4、美國突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應急能力正如前文所說,“9·11”事件和炭疽病毒襲擊對美國產生了深刻影響,預防、監(jiān)測、管理以及相應的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng)的建設成為美國新的焦點。美國蘭德公司在其最新研究報告中指出,盡管美國的公共衛(wèi)生系統(tǒng)被視為世界最領先的系統(tǒng)之一,但是在美國的疾病預防和緩和方面還存在重大的缺陷,主要表現(xiàn)在疾病檢測能力不足、財政投入不足、缺乏訓練有素的公共衛(wèi)生工作人員、疫苗研究能力的萎縮,忽視全球衛(wèi)生援助以及各部門間溝通與協(xié)作不足等方面。同時,該報告對美國傳染病應對系統(tǒng)的完善提出了以下建議:建立全方位互動的各級公共衛(wèi)生部門間的協(xié)作機制、充分發(fā)揮私人部門的作用、大規(guī)模的教育和信息發(fā)布提高公眾防治意識、建立緊急狀態(tài)下的公共衛(wèi)生服務預備隊、加強醫(yī)院和公共衛(wèi)生基礎設施建設、向國外提供更多的傳染病防治援助等。目前,美國主要在以下六個方面完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對系統(tǒng),從而提升它在該領域的應急能力:第一,公共衛(wèi)生領域的危機準備和預警能力。突發(fā)事件的發(fā)現(xiàn)、診斷和緩解是一個包含了諸多參與者的復雜過程,加強危機準備和預警能力是防患于未然的關鍵所在,在這個過程中必須確保國家、地區(qū)/州、地方之間的溝通和協(xié)作。第二,流行病監(jiān)測。這個方面的改善主要包括制度化的疾病監(jiān)測和報告系統(tǒng)(以立法規(guī)范),流行病監(jiān)測的培訓,迅捷的疾病跟蹤能力,有勝任能力的全職管理者和協(xié)調人員,與科研機構的良好合作等。第三,科學研究和實驗。國家開展廣泛的科學研究和實驗,為有效應對生化武器、傳染病和其他威脅公眾健康的突發(fā)事件提供必要的知識、技術和設備供給,在全國范圍建立多級實驗室反應網(wǎng)絡(multilevellaboratoryresponsenetwork)。第四,公眾健康警報網(wǎng)絡(IT技術)。利用IT和網(wǎng)絡技術,建立有效的緊急狀態(tài)溝通渠道,加強對資料和信息系統(tǒng)的保護從而構建安全的公共衛(wèi)生信息傳遞系統(tǒng),發(fā)展全信息技術支撐。第五,公共衛(wèi)生領域的危機溝通和信息傳遞。改善指揮者的溝通觀念,在應急小組內建立快速無障礙的聯(lián)系。同時利用新聞發(fā)言人制度向外界提供權威信息,建立任務報告和評價系統(tǒng),并確保在第一時間將突發(fā)公共衛(wèi)生事件通知媒體和公眾。第六,教育和培訓。動員各相關領域專家廣泛參與到系統(tǒng)中來,開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的大眾及相關工作人員的培訓,同時將教育、培訓融合到以上五個領域中去。三、在危機管理體系中的應用,需要重視和加強政府與國際組織的協(xié)調問題現(xiàn)代危機管理體系的建設和完善是一項艱巨的任務,也是政府不可推卸的職責。SRAS危機事件之后,我國各級政府在建立各種危機應對體系方面高度重視。在公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對體系的建設方面,國家和有關部門已經(jīng)制定了相應的計劃。可以預料在今后的一段時間里其它領域的危機管理體系建設也會提到各級政府部門的議事日程上。從以上對美國公共衛(wèi)生體系的分析,有以下幾點對中國危機管理體系的建設提供借鑒意義:政府各個相關部門在危機管理體系中的橫向和縱向的協(xié)調聯(lián)動:由于危機領域不同,危機管理體系往往由各相應主管部門負責。在美國,與公共衛(wèi)生相關的危機管理體系主要由美國衛(wèi)生部負責。但是,美國公共衛(wèi)生危機應對體系十分重視這個體系縱向和橫向的協(xié)調聯(lián)動。例如美國公共衛(wèi)生體系三大支柱之一的城市醫(yī)療應對系統(tǒng)”(MMRS,MetropolitanMedicalResponseSystem)是地方層面(LocalLevel)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的運作系統(tǒng)。MMRS目前由“聯(lián)邦緊急事務管理署”(FEMA)管理,而FEMA已經(jīng)歸屬美國國土安全部。但這并不妨礙MMRS成為美國公共衛(wèi)生危機應對體系中的關鍵一環(huán)。同樣在應對生化武器危機事件中,美國