肥胖病人的麻醉-課件

1肥胖癥病人的麻醉

1肥胖癥病人的麻醉12

2013年3月13日，38歲的“廣西第一胖”做切胃減肥手術(shù)。身高175cm,體重最重時高達470斤。

22013年3月13日，38歲的“廣西第一胖”做切胃減23肥胖癥：指體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布常通常伴有體重增加。評估肥胖最簡單、最常用的方法為體重指數(shù)(BMI)

計算公式為：BMI=肥胖癥的定義基礎(chǔ)知識

體重(kg)(身高)2(m)23肥胖癥：指體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布常肥胖癥的34

2011年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的《中國成人肥胖癥防治專家共識》提出BMI≥24和BMI≥28分別作為中國成人

超重和

肥胖的界限。肥胖癥的定義基礎(chǔ)知識

目前我國肥胖和超重人數(shù)已分別達9000萬和2億，預(yù)計到2015年，我國的肥胖人數(shù)將超過2億。42011年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的45

肺泡低換氣綜合征：a大量脂肪聚集，體重過增，活動時耗氧大；b胸腹脂肪積聚，橫隔抬高，換氣困難，CO2蓄積患者疲乏無力，怠倦，肺動脈高壓形成

心血管系綜合征：體重大，耗能增加，有效循環(huán)血容量、心輸出量增高，有時伴高血壓、冠脈粥樣硬化，心臟負荷重，心肌勞損，以致左心擴大與衰竭基礎(chǔ)知識臨床表現(xiàn)及病理生理臨床表現(xiàn)隨不同病因而異,重度肥胖癥可有如下癥候群5肺泡低換氣綜合征：基礎(chǔ)知識臨床表現(xiàn)及病理生理臨床表現(xiàn)隨56內(nèi)分泌代謝紊亂：

高血糖、高脂血癥、性激素分泌紊亂消化系統(tǒng)紊亂：

善饑多食，便秘腹脹其他：多汗怕熱，抵抗力低，易感染

等基礎(chǔ)知識臨床表現(xiàn)及病理生理6內(nèi)分泌代謝紊亂：

高血糖、高脂血癥、性激素分67基礎(chǔ)知識治療飲食治療運動療法藥物輔助手術(shù)治療7基礎(chǔ)知識治療飲食運動藥物手術(shù)78插管條件心肺等重要臟器功能相關(guān)合并癥的治療情況制訂詳細的麻醉方案1243麻醉評估及處理要點術(shù)前訪視麻醉前重點評估：81243麻醉評估及處理要點術(shù)前訪視麻醉前重點評估：89短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，應(yīng)考慮到呼吸抑制抗膽堿能藥物必不可少，如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量給藥途徑應(yīng)以靜脈、口服為主,皮下、肌注不可靠術(shù)前用藥麻醉評估及處理要點9短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，應(yīng)考慮到呼吸抑制術(shù)前用910

袖帶相對過小可能會導(dǎo)致所測血壓高于實際血壓在上臂沒有合適的袖帶時，可以選擇大小合適的袖帶在腕部、腳踝部測壓術(shù)中監(jiān)測麻醉評估及處理要點10袖帶相對過小可能會導(dǎo)致所測血壓高于實際血壓術(shù)中監(jiān)1011肥胖癥患者對仰臥位的耐受力低,頭高腳低位(30度),患者更舒適,有利于減輕過大的腹壓對膈肌的壓迫,從而改善呼吸可通過手術(shù)臺輕度左傾或右臀下放一楔狀物，來避免過大的腹壓對下腔靜脈的壓迫誘導(dǎo)時頭、肩下墊物有利于舒展頸部出現(xiàn)氧合過低可使用沙灘椅位復(fù)合peep體位選擇麻醉評估及處理要點123411肥胖癥患者對仰臥位的耐受力低,頭高腳低位(30度),患1112形態(tài)的改變會導(dǎo)致神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉困難椎管內(nèi)容積變小,椎管內(nèi)麻醉時藥量要比正?；颊呱偃舨∪四苣褪苁中g(shù)體位對呼吸的影響，做好了控制氣道的準備充分，手術(shù)時間不長，而且麻醉實施沒有技術(shù)困難，可考慮采用神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉評估及處理要點局麻藥的吸收因注射部位不同而異：椎管內(nèi)麻醉＞肋間神經(jīng)阻滯＞外周神經(jīng)阻滯和區(qū)域浸潤12形態(tài)的改變會導(dǎo)致神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉困難椎管內(nèi)麻醉麻醉評1213肥胖患者困難插管幾率明顯高于正常體重患者氣管插管評估麻醉評估及處理要點肥胖患者困難插管的危險因素：

甲頦距離過小、基礎(chǔ)代謝率過大、頸部周長過長、高的Mallampati評分BrodskyJB,LemmensHJ,Brock-UtneJG,etal.Morbidobesityandtrachealintubation.AnesthAnalg2002;94:732–736.13肥胖患者困難插管幾率明顯高于正常體重患者氣管插管評估麻醉1314氣管插管評估麻醉評估及處理要點GonzalezH,MinvilleV,DelanoueK,etal.Theimportanceofincreasedneckcircumferencetointubationdifficultiesinobesepatients.AnesthAnalg2008;106:1132–1136頸部周長許多學者將頸部周長作為預(yù)示困難插管的獨立危險因素頸部周長大于40cm時,每增加1cm困難插管的幾率增加1.13倍14氣管插管評估麻醉評估及處理要點GonzalezH,M1415術(shù)前評估插管困難的患者應(yīng)遵守困難氣道的處理原則氣管插管處理麻醉評估及處理要點15術(shù)前評估插管困難的患者應(yīng)遵守困難氣道的處理原則氣管插管處1516呼吸維持麻醉評估及處理要點仰臥位可加重動脈血氧飽和度降低誘導(dǎo)后隨著氣道閉合和增加未換氣肺泡的灌注，功能殘氣量進一步減少。故術(shù)中建議用較大潮氣量16呼吸維持麻醉評估及處理要點仰臥位可加重動脈血氧飽和度降低1617術(shù)后可有選擇性的送ICU過渡治療肥胖癥患者上腹部手術(shù)后肺不張發(fā)生率高達45%對既往使用無創(chuàng)呼吸機的osa患者建議術(shù)后及早進行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣術(shù)后是否需要繼續(xù)帶管機械通氣,必須考慮：

a插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度，b患者的BMI及OSA的嚴重程度等c手術(shù)的時間和種類麻醉評估及處理要點術(shù)后處理123417術(shù)后可有選擇性的送ICU過渡治療麻醉評估及處理要點術(shù)后處1718肥胖病人大多有紅細胞增多癥、下腔靜脈受腹部壓迫，及活動量減少，術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)病率增高應(yīng)積極預(yù)防,如早期下肢活動、低分子肝素等措施麻醉評估及處理要點術(shù)后處理18肥胖病人大多有紅細胞增多癥、下腔靜脈受腹部壓迫，及活動量1819肥胖病人的藥理學考慮藥物使用要點麻醉藥物劑量的選擇應(yīng)依據(jù)病人的年齡、性別、體重、病理狀態(tài)等重度肥胖患者，隨著心輸出量增加，總血容量，局部血流改變等身體結(jié)構(gòu)的改變可能會影響多數(shù)麻醉藥物的分布、代謝、清除19肥胖病人的藥理學考慮藥物使用要點麻醉藥物劑量的選擇應(yīng)依據(jù)1920藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮

對肥胖相關(guān)的生理、病理改變，在藥理學研究和臨床實踐中，麻醉藥物劑量的選擇除了依據(jù)體重(totalbodyweight,TBW),還應(yīng)參照其他參數(shù)：

體重指數(shù)

bodymassindex(BMI)

理想體重

idealbodyweight(IBW)

體表面積

bodysurfacearea(BSA)

去脂體重

leanbodyweight(LBW)LBM：除脂肪以外身體其他成分的重量20藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮2021藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮

體重指數(shù)理想體重體表面積去脂體重計算公式Y(jié)igalLeykin,LindaMiotto:Pharmacokineticconsiderationsintheobese.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology25(2011)27–3621藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮計算公式Y(jié)igalLe2122藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮實際體重去脂體重理想體重體表面積？

藥物過量藥量不足如何選擇J.Ingrande,H.J.M.Lemmens:Doseadjustmentofanaestheticsinthemorbidlyobese.BritishJournalofAnaesthesia105(S1):i16–i23(2010)22藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮實際去脂理想體重體表？2223+合理用藥患者特征藥理學特性藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮23+合理患者特征藥理學特性藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮2324親脂性高的藥物在肥胖患者分布容積較體重正常者明顯增高。親脂性低的藥物在肥胖患者分布容積幾乎沒有改變，應(yīng)該根據(jù)理想體重或去脂體重計算給藥量藥物使用要點肥胖病人的藥理學考慮普魯卡因、瑞芬太尼、地高辛雖然有高的親脂性，但在肥胖患者其親脂性與全身作用之間無相關(guān)性。其分布容積與體重正常者一致，應(yīng)該依據(jù)理想體重計算藥量幾個特例：24親脂性高的藥物在肥胖患者分布容積較體重正常者明顯增高。藥2425苯二氮卓類藥物具有高親脂性咪達唑侖單次給藥參照總體重計算藥量更合理持續(xù)輸注給藥參照計算藥量更合理藥物使用要點鎮(zhèn)靜類藥物丙泊酚具有高脂溶性，快速從血漿到外周組織分布誘導(dǎo)參照去脂體重還是總體重計算藥量更合理存在爭議持續(xù)輸注維持時參照總體重計算藥量更合理依托咪酯誘導(dǎo)時參照去脂體重計算藥量更合理不建議持續(xù)輸注可以提供良好的血流動力學穩(wěn)定，但對危重病人有腎上腺功能抑制作用。J.Ingrande,H.J.M.Lemmens:Doseadjustmentofanaestheticsinthemorbidlyobese.BritishJournalofAnaesthesia105(S1):i16–i23(2010)25苯二氮卓類藥物具有高親脂性藥物使用要點鎮(zhèn)靜類藥物丙泊酚具2526阿片類均高親脂性阿片類導(dǎo)致的呼吸抑制48%發(fā)生在肥胖患者應(yīng)該根據(jù)患者情況謹慎的滴定給藥藥物使用要點阿片類芬太尼誘導(dǎo)和維持參照去脂體重計算藥量更合理舒芬太尼誘導(dǎo)和維持參照理想體重計算藥量更合理瑞芬太尼參照去脂體重計算藥量更合理參照總體重計算可能會導(dǎo)致血漿濃度過高，引發(fā)心動過緩、低血壓等J.Ingrande,H.J.M.Lemmens:Doseadjustmentofanaestheticsinthemorbidlyobese.BritishJournalofAnaesthesia105(S1):i16–i23(2010)26阿片類均高親脂性藥物使用要點阿片類芬太尼誘導(dǎo)和維2627大多肌松藥為親水性的非去極化肌松藥有弱的親脂性藥物使用要點肌松藥琥珀膽堿起效快、作用時間段，在肥胖癥患者應(yīng)用較多參照總體重計算藥量更合理，較按LBW或IBW計算的藥量提供更好的插管條件,術(shù)后肌痛的發(fā)生率也較低維庫溴銨和羅庫溴銨推薦參照理想體重計算藥量阿曲庫銨和順式阿曲庫銨參照理想體重計算藥量更合理建議作為肥胖患者的首選肌松藥J.Ingrande,H.J.M.Lemmens:Doseadjustmentofanaestheticsinthemorbidlyobese.BritishJournalofAnaesthesia105(S1):i16–i23(2010)27大多肌松藥為親水性的藥物使用要點肌松藥琥珀膽堿起效快2728藥物使用要點abatundeO.Ogunnaike,StephanieB.Jones,M:AnestheticConsiderationsforBariatricSurgery.AnestheticConsiderationsforBariatricSurgery.AnesthAnalg2002;95:1793–180528藥物使用要點abatundeO.Ogunnaike,2829理論上吸入麻醉藥可能會儲存在脂肪中而使藥物作用時間延長。但目前尚無研究證實高脂溶性吸入麻醉劑用于肥胖病人導(dǎo)致麻醉后蘇醒延遲或復(fù)蘇時間延長藥物使用要點吸入麻醉藥氟烷、安氟烷的去氟作用在肥胖患者較非肥胖病人更強異氟醚比七氟醚、地氟醚有更強的親脂性，故限制了其在肥胖病人中的使用七氟醚親脂性和溶解度（血/氣分配系數(shù)）低于異氟醚地氟醚是親脂性最低、溶解度最小的揮發(fā)性麻醉藥，限制了其向脂肪組織分布。對肥胖患者，理論上地氟醚是較理想的吸入麻醉藥29理論上吸入麻醉藥可能會儲存在脂肪中2930患者，女性，25歲，漢族體重151kg,身高165cm,腰圍155cm,BMI55kg/m2病歷介紹主訴：體重增加、打鼾5年，加重伴雙下肢破潰2年現(xiàn)病史：患者5年前生育后體重增加明顯，伴睡眠時打鼾，每年體重增加約10余公斤。食量無變化，但活動減少。近2年上述癥狀加重，體重每年增加約40公斤，并出現(xiàn)雙下肢皮膚顏色異常,呈紫色,伴瘙癢,撓抓后破潰，不易愈合。近半年有咳嗽,咳痰,日常家務(wù)活動即出現(xiàn)心悸、氣喘。既往史、個人史、家族史：無特殊，

病例分析一30病歷介紹主訴：體重增加、打鼾5年，加重伴雙下肢破潰3031病歷介紹初步診斷：

病例分析一入院查體：T:36.5℃P:89次/分BP:150/100mmHgRR:20次/分

頸粗短，頸部活動度正常；心肺未見特殊病態(tài)性肥胖睡眠呼吸暫停低通氣綜合征31病歷介紹初步診斷：病例分析一入院查體：T:36.5℃3132術(shù)前訪視

病例分析一32術(shù)前訪視病例分析一3233病歷介紹血常規(guī)提示紅細胞數(shù)量增多存在繼發(fā)性紅細胞增多癥

病例分析一33病歷介紹血常規(guī)提示紅細胞數(shù)量增多病例分析一3334病歷介紹

病例分析一血糖增高、血脂增高34病歷介紹病例分析一血糖增高、血脂增高3435病歷介紹

患者合并糖尿病，術(shù)前生化檢查應(yīng)著重注意血糖控制情況

病例分析一35病歷介紹患者合并糖尿病，術(shù)前生化檢查病例分析一3536

病例分析一病歷介紹36病例分析一病歷介紹3637病歷介紹肥胖病人細胞外液增加，導(dǎo)致心輸出量及每搏量隨著肥胖程度及氧耗的增加而相應(yīng)增加。由于心輸出量及血容量的增加，肥胖病人中約50-60%的人有輕-中度高血壓。UCG提示的左室肥厚常為肥胖病人的一個特征性改變，心電圖上可能沒有太大變化

病例分析一37病歷介紹肥胖病人細胞外液增加，導(dǎo)致心輸出量及每搏量隨著肥3738病歷介紹

該患者呼吸系統(tǒng)主要問題是OSA合并肥胖性低通氣量綜合征。(大量脂肪聚集，體重過增，活動時耗氧大；胸腹脂肪積聚，橫隔抬高，肺泡低通氣量低，換氣困難,CO2蓄積?；颊弑憩F(xiàn)為疲乏無力,怠倦,血氣分析提示低氧,CO2蓄積)術(shù)前肺CT未見異常，血氣分析結(jié)果提示存在低氧、CO2蓄積,但仍在代償范圍內(nèi)

病例分析一38病歷介紹該患者呼吸系統(tǒng)主要3839病歷介紹

病例分析一39病歷介紹病例分析一3940病歷介紹

病例分析一40病歷介紹病例分析一4041病態(tài)性肥胖高血壓病（二級極高危）垂體瘤睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2型糖尿病脂肪肝混合型高脂血癥病歷介紹術(shù)前診斷：擬擇期行：

腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)

病例分析一41病歷介紹術(shù)前診斷：擬擇期行：腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)病4142病歷介紹肥胖患者合并食道裂孔疝的比率升高，同時胃酸量的增多及PH值的降低使返流的發(fā)生率增加，故術(shù)前藥應(yīng)包括H2受體阻滯劑術(shù)前用藥的途徑最好選用口服或靜脈，避免使用肌注根據(jù)對病情的分析及手術(shù)方式要求，該患者選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)后送ICU

病例分析一42病歷介紹肥胖患者合并食道裂孔疝的比率升高，同時胃酸量的增4243病歷介紹

術(shù)前探視評估患者環(huán)枕關(guān)節(jié)活動度、張口度、頭部后仰的程度，判斷無插管困難，但仍應(yīng)做好困難氣道的準備

還應(yīng)準備好治療心血管意外所需的儀器及藥物，如艾司洛爾、西地蘭、佩爾地平等。

病例分析一43病歷介紹術(shù)前探視評估患者環(huán)枕關(guān)4344病歷介紹

病例分析一術(shù)中維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定經(jīng)計算該患者體重指數(shù)（BMI）

:55.4

理想體重（IBW）

:56.6

去脂體重（LBW）

:37.6誘導(dǎo)：咪達唑侖（TBW）丙泊酚（LBW）芬太尼（LBW）順式阿曲庫銨（IBW）維持：丙泊酚（TBW）瑞芬太尼（LBW）順式阿曲庫銨（IBW）據(jù)呼末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)手術(shù)順利44病歷介紹病例分析一術(shù)中維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定經(jīng)計算該患者4445術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后當天順利脫機拔管五天后康復(fù)出院！

病例分析一45術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后當天順利脫機拔管病例分析一4546患者，女性，32歲，漢族，體重125kg，身高163cm病歷介紹主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高2年，停經(jīng)36+3周現(xiàn)病史：患者2年前發(fā)現(xiàn)血壓高，最高140/90mmHg,孕3月產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓145/90mmHg，尿常規(guī)正常，后監(jiān)測血壓138-152/80-90mmHg,未予處理?，F(xiàn)孕36周，因血壓高要求住院待產(chǎn)。既往史、個人史：無特殊查體：T:36.6℃P:80次/分BP:160/100mmHgRR:20次/分

頸粗短；心肺未見特殊

病例分析二46病歷介紹主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高2年，停經(jīng)36+3周病4647G4P1孕36+6妊娠狀態(tài)慢性高血壓并發(fā)子癇前期瘢痕子宮脂肪肝病歷介紹術(shù)前診斷：擬擇期行：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

病例分析二47病歷介紹術(shù)前診斷：擬擇期行：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)病例分析4748病歷介紹

病例分析二身高：163cm體重：125kg腹圍：138cm體重指數(shù)：47kg/m248病歷介紹病例分析二身高：163cm4849

病例分析二病歷介紹49病例分析二病歷介紹4950UCG：左室舒張功能降低腹部超聲檢查：脂肪肝

病例分析二病歷介紹50UCG：左室舒張功能降低腹部超聲檢查：脂肪肝5051

病例分析二病歷介紹頸粗短、背部解剖標志不明確51病例分析二病歷介紹頸粗短、背部解剖標志不明確5152

病例分析二病歷介紹

1、向家屬詳細交代病情

2、選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（控制平面在T6以下）

3、若穿刺困難改為全身麻醉

4、積極防治仰臥位低血壓

5、做好搶救新生兒準備據(jù)我科經(jīng)驗制定麻醉方案：存在困難：

無椎管內(nèi)麻醉禁忌,但存在穿刺困難。椎管內(nèi)穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較正?；颊吒摺８箟哼^高，易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征可能存在困難氣道麻醉藥量不易計算麻醉藥物可能對胎兒有影響

全身麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉選擇52病例分析二病歷介紹1、向家屬詳細交5253病歷介紹

病例分析二穿刺順利，進針8cm到達硬膜外腔蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因重比重液2.5ml調(diào)整體位，控制平面在T6以下53病歷介紹病例分析二穿刺順利，進針8cm到達硬膜外腔5354病歷介紹

病例分析二54病歷介紹病例分析二5455術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后3天出院！

病例分析二55術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后3天出院！病例分析二5556565657分析參考：1、此例病人BMI(kg·m-2)＝98/1.702＝33.9，其IBW為170－100＝70kg，屬肥胖病人，并伴有OSAS。具有肥胖病人代謝、呼吸和心血管的生理改變。

2、麻醉方法選擇正確，麻醉前用藥合理、準備充分、監(jiān)測指標齊全，尤其是EtCO2最具價值。

3、采用快速誘導(dǎo)氣管插管值得商榷。所幸誘導(dǎo)用藥較合理，又有喉罩、纖維支氣管鏡備用。如若給予非去極化中長效肌松藥，氣管插管失敗后又缺少必要的技術(shù)手段，則后果堪憂。對此高度懷疑氣管插管困難的病人，根據(jù)ASA困難氣道處理原則，莫不如選擇清醒插管。

4、術(shù)中麻醉維持用藥及給藥方法均為最佳選擇。通氣維持指標正確，尤其是潮氣量的計算符合按理想體重15～20ml/kg的原則。

5、術(shù)后處理充分考慮