第十章環(huán)境因素?fù)p傷課件

第十章環(huán)境因素?fù)p傷昆醫(yī)附一院急診科楊名鈁第十章環(huán)境因素?fù)p傷昆醫(yī)附一院急診科1第一節(jié)急性中毒第一節(jié)急性中毒2概念毒物:（toxicant)能引起中毒（機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理改變）的外來(lái)物質(zhì)稱為毒物。中毒:

(poisoning)某些物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后,與體液、組織相互作用，損傷組織，破壞神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙,引起一系列癥狀和體征，稱為中毒。概念毒物:（toxicant)3急性中毒:(acutepoisoning)是指毒物的毒性較劇或短時(shí)間內(nèi)、大量、突然進(jìn)入人體內(nèi),迅速引起癥狀甚至危及生命稱為急性中毒。

概念急性中毒:(acutepoisoning)概念4進(jìn)入人體的途徑消化道呼吸道皮膚進(jìn)入人體的途徑5毒物的吸收、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。毒物的吸收、代謝和排出→腎臟呼吸道毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣6中毒機(jī)理局部刺激、腐蝕作用:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿缺氧:一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過(guò)不同的途徑阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。麻醉作用:有機(jī)溶劑(苯類)和吸入性麻醉藥(乙醚)有強(qiáng)嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高。抑制酶的活力:氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能:四氯化碳經(jīng)氧化去氯產(chǎn)生自由基，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸過(guò)氧化而導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性、肝細(xì)胞壞死。受體競(jìng)爭(zhēng):如阿托品阻斷膽堿能受體。中毒機(jī)理局部刺激、腐蝕作用:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿7中毒評(píng)估病史:職業(yè)史、中毒史?？诜卸緫?yīng)詢問(wèn)服毒種類、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無(wú)藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有無(wú)缺少，何時(shí)服毒。注意嘔吐物性狀，有無(wú)特殊氣味，同時(shí)將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人的生活情況、近期精神狀況。臨床表現(xiàn):毒物檢測(cè):預(yù)測(cè)嚴(yán)重度:中毒評(píng)估病史:職業(yè)史、中毒史。81.呼吸系統(tǒng)：刺激性（有機(jī)磷--蒜味）、腐蝕性氣體被吸入后，可引起咳嗽、聲嘶、胸痛、呼吸困難、窒息等癥狀，嚴(yán)重的可引起肺水腫（百草枯）。嗎啡和鎮(zhèn)靜催眠劑中毒可直接抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸停止。臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)92.循環(huán)系統(tǒng)心率失常，心臟驟停、缺氧、低鉀血癥、休克3.血液系統(tǒng)：貧血、出血、血小板和白細(xì)胞降低4.消化系統(tǒng)胃腸炎表現(xiàn)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉腐蝕性毒物引起口腔潰爛，牙齦出血、嘔血、黑便肝臟—(解毒器官)引起中毒性肝病2.循環(huán)系統(tǒng)105.神經(jīng)系統(tǒng)昏迷、譫妄、肌纖維顫動(dòng)、驚厥、癱瘓、精神失常。-昏迷，見于麻醉藥、催眠劑、安定等中毒-譫妄，見于阿托品、乙醇中毒。-肌纖維顫動(dòng)，見于有機(jī)磷中毒。-精神失常，見CO中毒以上不同程度的意識(shí)障礙，還可出現(xiàn)抽風(fēng)、瞳孔縮小、呼吸衰竭。5.神經(jīng)系統(tǒng)116.泌尿系統(tǒng)急性腎衰，造成血尿、尿少、尿閉，加重中毒程度7.皮膚粘膜缺氧--面唇紫紺CO中毒--櫻紅色強(qiáng)酸強(qiáng)堿--黑色、白色、灰棕色8.瞳孔擴(kuò)大--阿托品、莨菪堿類針尖樣—有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、海洛因6.泌尿系統(tǒng)12中毒評(píng)估毒物檢測(cè):取剩余食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑。預(yù)測(cè)嚴(yán)重度:分析因素:病人一般情況及神志狀態(tài)、毒物品種和劑量、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。下列之一為危重:深度昏迷、高血壓或血壓偏低、高熱或體溫過(guò)低、呼吸衰竭、肺水腫、吸入性肺炎、嚴(yán)重心律失常、癲癇發(fā)作、少尿腎功衰、黃疸或中毒性肝損害、溶血性貧血或出血傾向、進(jìn)行性呼吸困難。中毒評(píng)估毒物檢測(cè):13一、毒物的體內(nèi)過(guò)程及中毒機(jī)制（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程1.毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑（1）經(jīng)消化道吸收經(jīng)消化道吸收的毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥、毒菌、乙醇、氰化物、河豚魚、安眠藥消化道吸收的主要部位：胃、小腸影響毒物吸收的因素：胃腸道PH，毒物的脂溶性、解離程度，胃內(nèi)容物量，胃排空時(shí)間，腸蠕動(dòng)一、毒物的體內(nèi)過(guò)程及中毒機(jī)制（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程14（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程1.毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑（2）經(jīng)呼吸道吸收經(jīng)呼吸道吸收的毒物：CO、硫化氫、氨氣、液化石油氣、苯、光氣、氯氣影響毒物吸收的因素：進(jìn)入呼吸道的位置，毒物在呼吸道內(nèi)停留的時(shí)間，空氣中毒物的濃度，肺泡內(nèi)外分壓（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程15（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程1.毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑（3）經(jīng)皮膚粘膜吸收經(jīng)皮膚粘膜吸收的毒物：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)磷化合物、多種農(nóng)藥影響毒物吸收的因素：毒物的水溶性、脂溶性、濃度，皮膚的濕度、出汗、解剖部位（一）毒物的體內(nèi)過(guò)程16四、急救護(hù)理急救原則：迅速切斷毒源，防止毒物繼續(xù)侵害集體盡快明確毒物極其進(jìn)入機(jī)體的途徑和進(jìn)入量迅速消除威脅生命的毒效應(yīng)，對(duì)呼吸、循環(huán)功能和生命指征進(jìn)行檢查并采取有效的緊急治療措施如有可能，盡早使用特效解毒藥及時(shí)緊急對(duì)癥處理，防治可能發(fā)生發(fā)生的并發(fā)癥四、急救護(hù)理急救原則：17現(xiàn)場(chǎng)急救1.迅速脫離中毒環(huán)境，適當(dāng)保溫、鎮(zhèn)靜2.保持呼吸道通暢，解衣扣、清除呼吸道異物3.盡早、盡量清除尚未吸收的毒物4.使用特效解毒劑，確診后有條件者立即使用5.進(jìn)入有毒氣體區(qū)域的急救人員，避免處于下風(fēng)向現(xiàn)場(chǎng)急救1.迅速脫離中毒環(huán)境，適當(dāng)保溫、鎮(zhèn)靜18迅速確診盡快排除尚未被吸收的毒物1.吸入性中毒的急救--撤離現(xiàn)場(chǎng)2.接觸性中毒的急救--脫去污染的衣物，涼水沖洗15

30分鐘強(qiáng)酸堿腐蝕眼睛--清水徹底沖洗腐蝕皮膚--強(qiáng)酸（肥皂水），強(qiáng)堿（食醋）迅速確診19

盡快排除尚未被吸收的毒物3.食入性中毒的急救催吐:飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。或藥物：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。以下不宜催吐:昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化性潰瘍、年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。盡快排除尚未被吸收的毒物20洗胃:服毒6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃但驚厥、服用強(qiáng)腐蝕劑、原有食管靜脈曲張或上消大出血者禁忌洗胃先吸后灌、快入快出、出入量基本相等，第一次吸出物送檢方法:催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃洗胃:21常用洗胃液1:5000高錳酸鉀：各種有機(jī)磷中毒(對(duì)“1605”禁用)

2%碳酸氫鈉：各種有機(jī)磷中毒(敵百蟲禁用)清水或生理鹽水：各種有機(jī)磷中毒或不明性質(zhì)的毒物中毒牛奶或蛋清（保護(hù)劑）:砷、汞等重金屬腐蝕性毒物中毒2%～5%硫酸鎂或硫酸鈉：鉛鋇中毒第十章環(huán)境因素?fù)p傷課件22導(dǎo)瀉:硫酸鎂或硫酸鈉50ml，不能替代洗胃。嚴(yán)重脫水和腹瀉的病人禁用灌腸：適用于除腐蝕性毒物中毒外的口服中毒、超過(guò)6小時(shí)、導(dǎo)瀉無(wú)效者及抑制腸蠕動(dòng)的毒物（巴比妥類、顛茄類、阿片類）方法：1%溫肥皂水5000ml高位連續(xù)多次灌腸合理使用吸附劑：活性炭20～30g加水200ml，口服或胃管注入導(dǎo)瀉:23促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿:大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50%葡萄糖40~60ml。吸氧:一氧化碳中毒時(shí)吸氧可加速排出。透析:腹膜透析、血液透析、血液灌流。血液或血漿置換:常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿:大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿24應(yīng)用特效解毒劑金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒，二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:美藍(lán)→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒劑:亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑:阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼→苯二氮應(yīng)用特效解毒劑金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒，二巰基丙醇→25對(duì)癥治療及觀察護(hù)理1.對(duì)癥治療：很多急性中毒無(wú)特殊解毒劑，對(duì)癥治療很重要。目的在于幫助危重病人渡過(guò)險(xiǎn)關(guān)，保護(hù)重要器官，恢復(fù)功能。循環(huán)衰竭:升壓藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇對(duì)癥治療及觀察護(hù)理1.對(duì)癥治療：262.護(hù)理觀察：急性患者臥床休息，保暖，少食多餐，柔軟細(xì)膩的清淡飲食。注意觀察患者的神志、生命體征及尿量，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；杳曰颊甙椿杳猿Ｒ?guī)護(hù)理進(jìn)行，口腔清潔，呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背防止肺炎和褥瘡。保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，以靜脈輸液或鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)和水分的供應(yīng)。對(duì)發(fā)生驚厥、抽搐、煩躁不安者，應(yīng)防止墜床和碰傷。全面評(píng)估患者的心理狀況和身體狀況，防止患者自殺2.護(hù)理觀察：27復(fù)習(xí)思考題1.毒物、急性中毒的定義和毒物來(lái)源?2.常見的急性中毒有哪些，實(shí)驗(yàn)室檢查各生化指標(biāo)有什么臨床意義？3.常見的急性中毒的救治原則和護(hù)理措施？4.中毒催吐、洗胃、導(dǎo)瀉的適應(yīng)征、禁忌征和注意事項(xiàng)？5.怎樣對(duì)高危人群進(jìn)行防范意識(shí)的教育？復(fù)習(xí)思考題1.毒物、急性中毒的定義和毒物來(lái)源?28第二節(jié)中暑第二節(jié)中暑29一、概述中暑（heatstroke)

是在高溫環(huán)境下機(jī)體因體熱平衡和（或）水電解質(zhì)代謝紊亂等而引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）心血管系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的急性熱致疾病。臨床上依據(jù)癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑及重度中暑(熱痙攣、熱衰竭、熱射病)等幾種類型。一、概述中暑（heatstroke)30人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。產(chǎn)熱與散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，體溫維持37℃。產(chǎn)熱增加↑體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴(kuò)張心跳加快，心肌收縮力增強(qiáng)心輸出量增加經(jīng)皮膚血管的血流增加散熱增加↑人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(31一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因?qū)Ω邷丨h(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因。1.高氣溫、高濕度、高熱輻射、氣流小，低氣壓、低風(fēng)速環(huán)境是中暑產(chǎn)生的基礎(chǔ)因素2.勞動(dòng)強(qiáng)度大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)足夠的防暑降溫措施是主要的致病因素3.老年體弱、疲勞、肥胖、饑餓、睡眠不足、脫水等是中暑的誘發(fā)因素一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因32（二）高危人群1.患有冠心病、肺心病、高血壓、糖尿病、甲亢、先天性汗腺缺乏或廣泛皮膚燒傷或損傷者。2.著不透風(fēng)或緊身衣褲伴發(fā)熱者。3.某些藥物的應(yīng)用，如服用阿托品等（二）高危人群33發(fā)病機(jī)制:環(huán)境溫度↑

機(jī)體出汗↑失水、失鹽血液濃縮血容量↓外周循環(huán)衰竭血鈉↓熱痙攣中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮機(jī)體各內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)耗氧量↑機(jī)體產(chǎn)熱↑酶活性↑新陳代謝↑熱射病發(fā)病機(jī)制:失水、失鹽血液濃縮34高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高熱能使大腦和脊髓細(xì)胞死亡，發(fā)生腦水腫、局部出血，顱內(nèi)壓增高，昏迷心血管系統(tǒng)：由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，大量出汗常導(dǎo)致水和鈉丟失，使人體失水和失鈉。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高熱能使大腦和脊髓細(xì)胞死35消化系統(tǒng)：中暑對(duì)胃腸道的直接熱毒性和血液灌注減少可引起缺血性潰瘍，中暑后2～3天發(fā)生肝壞死、膽汁淤積腎臟：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。血液系統(tǒng)：重度中暑可出現(xiàn)DIC肌肉：劇烈運(yùn)動(dòng)引起中暑時(shí)，肌肉局部溫度增加，缺氧和代謝性酸中毒，常見嚴(yán)重肌肉組織損傷、溶解，血清肌酸激酶升高高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響消化系統(tǒng)：中暑對(duì)胃腸道的直接熱毒性和血液灌注減少可引起缺血性36二、病情評(píng)估病史：有無(wú)在高溫環(huán)境下工作史及突然發(fā)生高熱、肌肉痙攣、暈厥或伴有中樞神經(jīng)癥狀等病史是否存在中暑的致病因素或誘發(fā)因素二、病情評(píng)估病史：37（二）臨床表現(xiàn)

1、先兆中暑

在高溫環(huán)境下勞動(dòng)一定時(shí)間后，出現(xiàn)過(guò)量出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無(wú)力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蛏?，不超過(guò)38℃。離開高溫環(huán)境，休息及適當(dāng)補(bǔ)充鹽水，短時(shí)間可恢復(fù)正常。（二）臨床表現(xiàn)1、先兆中暑382、輕度中暑

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除先兆中暑表現(xiàn)外，同時(shí)面色潮紅、胸悶、心律加快、皮膚灼熱；—體溫在38℃以上；—有早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。如進(jìn)行及時(shí)有效的處理，3～4小時(shí)可恢復(fù)正常。（二）臨床表現(xiàn)2、輕度中暑（二）臨床表現(xiàn)393、重度中暑

具有輕度中暑癥狀外，同時(shí)伴有高熱、痙攣、暈厥、昏迷。分為三型1.熱痙攣2.熱衰竭3.熱射病

3、重度中暑具有輕度中暑癥狀外，同時(shí)伴有高熱、痙攣、暈厥、401.熱痙攣多見于健康青壯年人。在強(qiáng)體力勞動(dòng)大量出汗后，大量飲水又未補(bǔ)充鈉鹽，體液被稀釋，形成低滲性脫水，引起肌肉痙攣性、對(duì)稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)3分鐘后緩解，活動(dòng)停止后發(fā)生。肌肉痙攣部位：四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌、腸道平滑肌、腓腸肌。體溫?zé)o明顯增高。1.熱痙攣412.熱衰竭(

heatexhaustion)：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人患者體內(nèi)無(wú)過(guò)度熱蓄積，體溫只輕度升高。主要因出汗過(guò)多，未及時(shí)補(bǔ)充水份，而形成高滲性脫水。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，脫水征明顯。檢查可見高鈉血癥。皮膚血管擴(kuò)張，舒縮功能失調(diào)，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭?；颊叱霈F(xiàn)呼吸增快、面色蒼白、血壓下降、肌肉痙攣。2.熱衰竭(heatexhaustion)：423.熱射病(sunstroke)：一種致命性急癥，表現(xiàn)為高熱（＞40℃）和神志障礙。分為兩種類型：勞力性、非勞力性1）勞力性：病因：高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多發(fā)生于：高溫環(huán)境、濕度大及無(wú)風(fēng)天氣中，進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)?；颊叨嘁娪冢航】登?、壯年人約50%患者持續(xù)出汗，心率達(dá)160～180次/分，脈壓差增大，橫紋肌溶解，急性肝、腎衰竭、甚至死亡。3.熱射病(sunstroke)：433.熱射病(sunstroke)：2）非勞力性：病因：高溫環(huán)境下，體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少多見于：高溫環(huán)境下居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年居民直腸溫度可＞41℃，最高可達(dá)46.5℃，患者皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓、休克、心力衰竭、甚至死亡。3.熱射病(sunstroke)：44（三）輔助檢查血生化、血?dú)夥治龀Ｒ妼?shí)驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、酸中毒，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和S—T段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。（三）輔助檢查血生化、血?dú)夥治?5診斷和鑒別診斷診斷:病史+臨床表現(xiàn)鑒別診斷:（1）中毒性痢疾：糞便細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性（2）腦型瘧疾：血中可查見瘧原蟲（3）流行性乙型腦炎：腦脊液中白細(xì)胞增加，CT改變（4）腦血管意外：病前多有高血壓、動(dòng)脈硬化史，以偏癱為表現(xiàn)，CT有改變?cè)\斷和鑒別診斷診斷:病史+臨床表現(xiàn)46三、救治與護(hù)理急救原則分秒必爭(zhēng)迅速使患者脫離高溫環(huán)境；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件，立即采取降低患者體溫的措施；及時(shí)處置和防止并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器功能。

三、救治與護(hù)理急救原則47（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

先兆中暑和輕度中暑的處理1、改變環(huán)境：迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風(fēng)或電扇下，最好移至空調(diào)室（20～25℃），脫去外衣，平臥體位。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

先兆中暑和輕度中暑的處理1、改變環(huán)境：482、降溫：冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至體溫38℃以下。飲用含鹽清涼飲料。2、降溫：49（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

重度中暑1、迅速降溫：應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至38℃。（1）物理降溫1）環(huán)境降溫：室溫20～25℃2）體表降溫頭部降溫：冰帽冰水或（40～50%）酒精擦浴全身皮膚：擦浴4℃冰水?。?0～15分鐘測(cè)肛溫，肛溫降至38℃停浴；肛溫升至39℃再浸??；

（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

重度中暑1、迅速降溫：應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫50（1）物理降溫3）體內(nèi)降溫：4～10℃5%GNS1000ml經(jīng)股動(dòng)脈向心性注入4～10℃10%GNS1000ml注入胃內(nèi)4℃糖鹽水200ml+氨基比林0.5g灌腸4℃葡萄糖生理鹽水1000～2000ml靜脈滴注，先慢后快（1）物理降溫51（2）藥物降溫必須與物理降溫同時(shí)使用氯丙嗪地塞米松人工冬眠（2）藥物降溫必須與物理降溫同時(shí)使用522、對(duì)癥處理早期循環(huán)衰竭：5%GNS1000～2000ml靜脈滴注，速度不宜過(guò)快，防止心衰熱痙攣：補(bǔ)鈉為主，痙攣嚴(yán)重時(shí)，靜推10%葡萄糖酸鈣10～20ml防治急性腎功衰、腦水腫等2、對(duì)癥處理早期循環(huán)衰竭：5%GNS1000～2000m53（三）護(hù)理要點(diǎn)1.一般處理：解開或脫去外衣，平臥體位。保持呼吸道通暢2.迅速有效降溫：應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至37.8～38.9℃（1）冰水酒精敷擦?xí)r注意：冰袋位置防置準(zhǔn)確、及時(shí)更換，擦拭方向沿動(dòng)脈走形（2）酒精全身擦浴手法：拍打式，禁擦胸、腹、陰囊（3）冰水擦拭和冰水浴時(shí)：用力按摩四肢、軀干（4）老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，禁用4℃冰水浴，可用15～16℃冷水浴。（5）應(yīng)用冰帽、冰槽頭部降溫時(shí)，及時(shí)放水和添加冰塊。（6）嚴(yán)格掌握體內(nèi)降溫法的靜脈滴注速度，速度過(guò)快易引起急性肺水腫。（三）護(hù)理要點(diǎn)1.一般處理：解開或脫去外衣，平臥體位。保持呼54（三）護(hù)理要點(diǎn)3.密切觀察病情變化（1）降溫效果的觀察15～30分鐘測(cè)肛溫，根據(jù)肛溫變化調(diào)整降溫措施觀察末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降（SBP＜80mmHg）停用藥物降溫。（三）護(hù)理要點(diǎn)3.密切觀察病情變化553.密切觀察病情變化（2）并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)水、電解質(zhì)失衡監(jiān)護(hù)急性腎功能衰竭監(jiān)護(hù)腦水腫監(jiān)護(hù)感染與DIC3.密切觀察病情變化564.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（1）口腔護(hù)理（2）皮膚護(hù)理（3）高熱驚厥的護(hù)理（4）飲食護(hù)理4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理57（四）健康教育進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳；補(bǔ)充含鹽清涼飲料與營(yíng)養(yǎng)；熱適應(yīng)鍛煉；改善勞動(dòng)環(huán)境與居住條件；重視老、弱、病、孕的夏季保??；執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。（四）健康教育進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳；58復(fù)習(xí)思考題1.重度中暑的分型及特點(diǎn)2.中暑的救護(hù)原則3.中暑的護(hù)理要點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.重度中暑的分型及特點(diǎn)59第三節(jié)淹溺第三節(jié)淹溺60一、概述什么是淹溺？是人淹沒(méi)于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉頭痙攣發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺(drowning)。從水中救出后暫時(shí)性窒息，尚有大動(dòng)脈搏動(dòng)者稱為近乎淹溺(neardrowning)淹溺后造成呼吸、心臟停搏而致死者稱為淹死(drown)。一、概述什么是淹溺？61一、概述美國(guó)每年因溺水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在15～19歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。一、概述美國(guó)每年因溺水意外事故而死亡者近9000人，其中62一、發(fā)病機(jī)制(一)根據(jù)發(fā)生機(jī)制：淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。人入水后，強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人喉頭痙攣呼吸道完全梗阻窒息死亡心肌缺氧反射性心臟停搏所有溺死者中約10%～40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水)。干性淹溺（drydrowning）：一、發(fā)病機(jī)制(一)根據(jù)發(fā)生機(jī)制：淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩63一、發(fā)病機(jī)制濕性淹溺（wetdrowning）：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息,引起呼吸停止和心室顫動(dòng)，導(dǎo)致死亡，約占淹溺者的90%。一、發(fā)病機(jī)制濕性淹溺（wetdrowning）：64一、發(fā)病機(jī)制（二）根據(jù)發(fā)生水域不同，淹溺又分為淡水淹溺海水淹溺一、發(fā)病機(jī)制（二）根據(jù)發(fā)生水域不同，淹溺又分為65淡水

（低滲）肺泡血漿血液稀釋：血容量增加肺水腫、心衰紅細(xì)胞損害，釋放出鉀離子和血紅蛋白低鈉、低氯、低鈣、低旦白血癥、高鉀急性腎功衰心臟驟停淡水肺泡血漿血液稀釋：急性腎功衰心臟驟停66血漿急性肺水腫血液濃縮：血容量減少、血壓下降、高鈉、 高氯、高鈣、高鎂

海水（高滲）肺泡心力衰竭死亡血漿急性肺水腫血液濃縮：血容量減少、血壓下降、高鈉、67第十章環(huán)境因素?fù)p傷課件68海水淹溺與淡水淹溺的病理特點(diǎn)比較急性肺水腫、急性腦水腫心力衰竭、室顫急性肺水腫、急性腦水腫心力衰竭主要致死原因常見極少發(fā)生心室顫動(dòng)鉀離子增加、鈉鈣、氯離子減少鈉、鈣、鎂、氯離子增加血漿電解質(zhì)變化

大量

很少紅細(xì)胞損害稀釋顯著濃縮顯著

血液性狀

增加

減少血液總量淡水淹溺海水淹溺

項(xiàng)目海水淹溺與淡水淹溺的病理特點(diǎn)比較急性肺水腫、急性腦水腫心力衰69（一）病史：有淡水淹溺或海水淹溺的病史。（二）臨床表現(xiàn)：淹溺表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、處于臨床死亡狀態(tài)近乎淹溺的臨床表現(xiàn)與溺水時(shí)間的長(zhǎng)短、吸入水量多少、水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)二、病情評(píng)估（一）病史：有淡水淹溺或海水淹溺的病史。二、病情評(píng)估701.癥狀：近乎淹溺可有頭痛或視覺(jué)障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫談。海水淹溺口渴感明顯。2.體征：皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草患者有神志的改變雙肺有羅音，呼吸困難心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動(dòng)，腹部常隆起伴胃擴(kuò)張。恢復(fù)期可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫，應(yīng)警惕突發(fā)性肺水腫。1.癥狀：71（三）輔助檢查低氧血癥及代謝性酸中度；WBC↑；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。X線胸片呈絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。（三）輔助檢查72三、急救護(hù)理救護(hù)原則迅速救離淹溺者出水立即恢復(fù)有效通氣施予心肺復(fù)蘇術(shù)根據(jù)病情對(duì)癥處理三、急救護(hù)理救護(hù)原則73（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

1、迅速使溺水者出水2、清除口鼻異物，保持呼吸道通暢3、倒水處理：時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(1min)4、心肺復(fù)蘇術(shù)5、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

1、迅速使溺水者出水74—他救—他救75現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)—自救

雙手放下，采取仰面位，頭向后，口鼻向上并露出水面，進(jìn)行深吸氣、淺慢的呼氣，以使身體浮于水面。注意：不要將手臂上舉亂撲動(dòng)，而使身體下沉更快。

深吸氣時(shí)，人體比重降到0.967，比水略輕，可浮出水面（呼氣時(shí)人體比重為1.057，比水略重）?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)—自救76小腿腓腸肌痙攣時(shí)，及時(shí)呼人救援，并采取仰泳位，用手將抽筋的腿的腳趾向背側(cè)彎曲，可使痙攣松解。小腿腓腸肌痙攣時(shí)，及時(shí)呼人救援，并采取仰泳位，用手將抽筋的腿77盡快報(bào)警就地取材團(tuán)結(jié)協(xié)作盡快報(bào)警就地取材團(tuán)結(jié)協(xié)作78倒水法膝頂法肩頂法抱腹法倒提法注意:倒水時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(一分鐘即可)倒水法膝頂法注意:倒水時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(一分鐘即可)79（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。2.進(jìn)一步心肺復(fù)蘇和生命支持維持呼吸功能:繼續(xù)有效的人工通氣及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，口對(duì)口無(wú)效者應(yīng)氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。同時(shí)靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。維持循環(huán)功能:CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。803.對(duì)癥處理（1）防止肺水腫：40～50%酒精濕化吸氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。（2）糾正心律失常（3）防治肺部感染：抗生素（4）糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡（5）防治急性腎功能衰竭（6）防止腦水腫：靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、脫水利尿。抽搐時(shí)用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。3.對(duì)癥處理81（三）護(hù)理要點(diǎn)1.輸液護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。淡水淹溺者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始，避免短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入，而加重血液稀釋。海水淹溺者應(yīng)保證5%GS和血漿的輸入，忌輸生理鹽水。

2.應(yīng)用脫水劑和利尿劑時(shí)應(yīng)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等病情變化。（三）護(hù)理要點(diǎn)1.輸液護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。82（三）護(hù)理要點(diǎn)3.低溫過(guò)低，可酌情采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。4.做好心理護(hù)理。5.注意水溫對(duì)預(yù)后的影響：水溫越低，淹溺者存活機(jī)會(huì)越大。（三）護(hù)理要點(diǎn)3.低溫過(guò)低，可酌情采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。83（四）健康教育1.向游泳者進(jìn)行安全防護(hù)培訓(xùn)2.對(duì)水上、水下作業(yè)或船上工作人員要做好救生物質(zhì)準(zhǔn)備及救護(hù)知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)3.對(duì)自殺淹溺者進(jìn)行健康教育（四）健康教育1.向游泳者進(jìn)行安全防護(hù)培訓(xùn)84復(fù)習(xí)思考題1.比較海水淹溺和淡水淹溺的病理生理變化特點(diǎn)？2.淹溺的輸液護(hù)理及救護(hù)技術(shù)？復(fù)習(xí)思考題1.比較海水淹溺和淡水淹溺的病理生理變化特點(diǎn)？85第四節(jié)電擊傷第四節(jié)電擊傷86定義電擊傷俗稱觸電，是一定強(qiáng)度的電流或電能量（靜電）通過(guò)人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙甚至死亡。電擊包括低電壓（≤380V）、高壓電（＞1000V）和超高壓電（或雷擊，電壓10000V和電流30萬(wàn)A）電擊三種類型。定義電擊傷俗稱觸電，是一定強(qiáng)度的電流或電能量（靜電）通過(guò)87一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.缺乏安全用電知識(shí)，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作，電線上掛吊衣物；2.高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電擊傷；3.意外事故如暴風(fēng)雨、大風(fēng)雪、火災(zāi)、地震，電線折斷落到人體；4.雷雨時(shí)大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中；5.醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡檢查治療時(shí)，如果儀器漏電，微電流直接流過(guò)心臟可致電擊傷。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因882005年5月19日凌晨，江蘇省沭陽(yáng)縣高苴鎮(zhèn)青年池某，因盜割東?？h平明鎮(zhèn)小街電灌站的10千伏高壓線而觸電身亡。男青年盜割10千伏高壓線觸電身亡2005年5月19日凌晨，江蘇省沭陽(yáng)縣高苴鎮(zhèn)青年池某，因盜割89（二）發(fā)病機(jī)制1.電流類型：一般而言，交流電比直流電危險(xiǎn)，低頻率比高頻率危險(xiǎn)。因?yàn)椋旱皖l率的交流電易落在心臟應(yīng)激期，從而引起心室纖顫。低頻率的交流電能引起肌肉強(qiáng)力收縮而致屈曲性抓握，使觸電部位不能脫離電源，延長(zhǎng)觸電時(shí)間。2.電流強(qiáng)度：電流強(qiáng)度越大產(chǎn)生的熱和化學(xué)效應(yīng)就越大。1～2A以上的電流才能引起皮膚、深部組織和器官燒傷。血管、神經(jīng)組織易受損傷。（二）發(fā)病機(jī)制1.電流類型：一般而言，交流電比直流電危險(xiǎn)，低902．電壓：電壓愈高，損傷愈重。低電壓可發(fā)生心室顫動(dòng)致死高電壓及超高壓能迅速使組織“炭化”3．電阻：在一定電壓下，皮膚電阻越低，通過(guò)的電流越大，造成的損害就越大。電阻由小→大的組織為：神經(jīng)、血液、肌肉、內(nèi)臟、皮膚、肌腱、脂肪、骨骼（二）發(fā)病機(jī)制2．電壓：電壓愈高，損傷愈重。（二）發(fā)病機(jī)制914．電流在體內(nèi)的徑路：電流由一側(cè)上肢至另一側(cè)上肢或下肢時(shí)，電流恰通過(guò)胸部，這比電流通過(guò)一側(cè)下肢至另一側(cè)下肢危險(xiǎn)性大；同樣，電流通過(guò)左側(cè)軀干比右側(cè)危險(xiǎn)性大。5．接觸時(shí)間：電流接觸時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重。（二）發(fā)病機(jī)制4．電流在體內(nèi)的徑路：（二）發(fā)病機(jī)制92二、病情評(píng)估（一）病史：具有直接或間接接觸帶電物體的病史（二）臨床表現(xiàn)：1.全身表現(xiàn)輕型:精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識(shí)喪失?；謴?fù)期肌肉疼痛、四肢軟弱無(wú)力、頭痛及精神興奮等。體檢無(wú)陽(yáng)性體征。

重型:神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持續(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止。可有內(nèi)臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心室纖顫。二、病情評(píng)估（一）病史：具有直接或間接接觸帶電物體的病史93（二）臨床表現(xiàn)：2.局部表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為電流通過(guò)的皮膚出現(xiàn)電燒傷。(1)低電壓所致的燒傷：常見于電流進(jìn)人點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷面小，直徑0.5～2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓所致的燒傷：常有一處進(jìn)口和多處出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。隨著病情發(fā)展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)35％～60％。（二）臨床表現(xiàn)：943．并發(fā)癥

電擊傷可引起短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性出血或血供障礙、局部組織壞死繼發(fā)感染、高鉀血癥、酸中毒、急性腎功能衰竭、周圍神經(jīng)病、永久性失明或耳聾、內(nèi)臟破裂或穿孔等。3．并發(fā)癥95實(shí)驗(yàn)室檢查早期：

肌酸磷酸激酶（CPK)、同工酶(CK-MB)、LDH、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性增高。尿中：

查見血紅蛋白或肌紅蛋白尿。

實(shí)驗(yàn)室檢查早期：96三、急救護(hù)理救護(hù)原則：迅速將病人脫離電源，分秒必爭(zhēng)的實(shí)施有效心肺復(fù)蘇及心電監(jiān)護(hù)。三、急救護(hù)理救護(hù)原則：97（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離電源：（1）關(guān)閉電掣/切斷電線（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離電源：98（2）挑開電源（2）挑開電源99（3）拉開觸電者（3）拉開觸電者1002.保護(hù)好燒傷創(chuàng)面，防止感染3.輕型觸電：給予就地觀察1—2小時(shí)，以減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)康復(fù)。4.重型觸電：在脫離電源后應(yīng)根據(jù)病情立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)2.保護(hù)好燒傷創(chuàng)面，防止感染（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)101（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常：一般在人工呼吸和心臟按壓開始后仍未聽到心音時(shí)可使用心臟復(fù)蘇藥物。（1）鹽酸腎上腺素：為觸電后心臟驟停心肺復(fù)蘇 時(shí)的首選藥物。（2）利多卡因：為治療室性異位心律的首選。（3）去除心室顫動(dòng):電除顫或藥物除顫。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常：一般在人工呼吸和102（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)2.創(chuàng)面處理：按燒傷處理傷口。壞死組織與周圍健康組織分界清楚，應(yīng)在傷后36天及時(shí)切除焦痂；皮損大時(shí)，植皮；抗生素、預(yù)防破傷風(fēng)。3.筋膜松解術(shù)和截肢4.并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)感染、水、電解質(zhì)紊亂，腦水腫、急性腎功能衰竭（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)2.創(chuàng)面處理：按燒傷處理傷口。103（三）護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情變化定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征：定時(shí)測(cè)量R、P、BP、T及神智。注意呼吸頻率，判斷有無(wú)呼吸抑制及咽喉部肌肉痙攣引起的窒息發(fā)生。做好心肺復(fù)蘇的搶救配合；心律失常的監(jiān)測(cè)：仔細(xì)檢查心率和心律，聽診5分鐘以上，判斷有無(wú)心律失常。（三）護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情變化104（三）護(hù)理要點(diǎn)2.注意觸電者有無(wú)其他合并傷存在：檢查有無(wú)觸電時(shí)引起的顱腦外傷、氣胸、血胸、骨折等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生搶救。3.準(zhǔn)確記錄尿量：觀察尿色及尿量變化、監(jiān)測(cè)腎功能。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（三）護(hù)理要點(diǎn)105（四）健康教育1.安全用電教育2.護(hù)士必須掌握醫(yī)用電子儀器相關(guān)的基本知識(shí)及性能，保證使用安全3.醫(yī)院用電器，應(yīng)安裝隔離變壓器，確?；颊甙踩?.雷雨時(shí)不在樹下，高層建筑下躲雨5.進(jìn)行有關(guān)電擊的急救知識(shí)和技巧的培訓(xùn)（四）健康教育1.安全用電教育106復(fù)習(xí)思考題1.重度中暑的分型及特點(diǎn)2.中暑的救護(hù)原則3.中暑的護(hù)理要點(diǎn)4.比較海水淹溺和淡水淹溺的病理生理變化特點(diǎn)？5.淹溺的輸液護(hù)理及救護(hù)技術(shù)？7.觸電的病情評(píng)估、診斷要點(diǎn)？8.觸電的救護(hù)原則、護(hù)理要點(diǎn)有哪些？復(fù)習(xí)思考題1.重度中暑的分型及特點(diǎn)107第六節(jié)多發(fā)傷與復(fù)合傷第六節(jié)多發(fā)傷與復(fù)合傷108多發(fā)傷概念：指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中至少一處是危及生命者。多發(fā)傷的特點(diǎn)：傷情變化快、死亡率高傷情重、休克發(fā)生率高傷情復(fù)雜，容易漏診，處理順序上矛盾和誤診傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高多發(fā)傷概念：109復(fù)合傷概念：指人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩種或兩種以上致傷因素的作用而發(fā)生兩種或兩種以上的復(fù)合損傷。復(fù)合傷特點(diǎn)：常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)復(fù)合傷概念：110一、傷情判斷（一）早期診斷：對(duì)休克、大出血、窒息、腦疝、心肺損傷的診斷1.臨床表現(xiàn)首先觀察神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓等根據(jù)受傷史或某處突出的癥狀或體征，詳細(xì)檢查局部傷情對(duì)開放性損傷，仔細(xì)檢查傷口，注意其形狀、出血、污染、異物、滲出物防止漏診，牢記“CRASHPLAN”一、傷情判斷（一）早期診斷：對(duì)休克、大出血、窒息、腦疝、心肺111急診醫(yī)生應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查，其意義是：“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動(dòng)脈），N=nerves（神經(jīng)）。對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。急診醫(yī)生應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查，其意義是：112（一）早期診斷：2.輔助檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、血型、血?dú)夥治?、血?xì)胞比容穿刺和導(dǎo)管檢查X線檢查、B超、CT一、傷情判斷（一）早期診斷：一、傷情判斷113（二）創(chuàng)傷評(píng)分1.院前評(píng)分:現(xiàn)場(chǎng)搶救，檢傷與急救治療（1）院前指數(shù)（PHI）（2）創(chuàng)傷記分(TS)（3）CRAMS評(píng)分法2.院內(nèi)評(píng)分:指導(dǎo)治療，預(yù)測(cè)結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量（1）簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法（AIS-ISS）（2）急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（APACHEⅡ）一、傷情判斷（二）創(chuàng)傷評(píng)分一、傷情判斷114院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0～3分輕傷死亡0手術(shù)2%；4～20分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值呼吸正常費(fèi)力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正?；靵y或好動(dòng)無(wú)可理解語(yǔ)言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹115創(chuàng)傷記分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)TS＜12分為重傷參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值A(chǔ).呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛細(xì)血管充盈＜2秒＞2秒0210運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能運(yùn)動(dòng)654321E.Glasgow昏迷指數(shù)睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321B.呼吸幅度正常淺或困難10GCS總分14-1511~138~105~73-454321C.收縮壓(mmHg)9070~9050~70＜50043210語(yǔ)言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問(wèn)只能發(fā)音不能言語(yǔ)54321創(chuàng)傷記分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E116CRAMS評(píng)分法＜7重傷，≥7輕傷參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費(fèi)力、淺或＞35次／min)無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無(wú)壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210運(yùn)動(dòng)(Movement)正?；蚍拿顑H對(duì)疼痛有反應(yīng)固定體位或無(wú)反應(yīng)210語(yǔ)言(Speech)正常自動(dòng)講話胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言無(wú)或不可理解210CRAMS評(píng)分法＜7重傷，≥7輕傷參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)(Circ117損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)

1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼

AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出118AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、119AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS9AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷120損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來(lái)計(jì)算ISS值。損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,121ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。122ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭123急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920