前庭性偏頭痛修訂版課件

前庭性偏頭痛

vestibularmigraine承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院李勇提綱相關(guān)概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變鑒別診斷治療相關(guān)聯(lián)概念前庭性偏頭痛〔vestibularmigraine,VM〕偏頭痛性眩暈〔Migrainousvertigo,MV〕良性發(fā)作性眩暈〔benignrecurrentvertigo,BRV〕良性發(fā)作性前庭病〔benignrecurrentvestibulopathy〕成人良性發(fā)作性眩暈〔benignrecurrentvertigoinadult〕偏頭痛等位癥〔migraineequivalent〕偏頭痛相關(guān)性頭暈〔migraine-associateddizziness,MAD〕偏頭痛相關(guān)性眩暈〔migraine-associatedvertigo,MAV〕偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈〔migraine-relatedvertigo,MRV〕

頭暈/眩暈與偏頭痛的相關(guān)性

眩暈人群中偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍。363例在神經(jīng)耳科門診以眩暈為主訴患者中，116例〔32%〕有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明?！?5%〕200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%。72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%。偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性28-30%偏頭痛患者有頭暈史，25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。45%偏頭痛患者有暈動(dòng)癥，對(duì)照人群只為5%。偏頭痛中頭暈和眩暈的發(fā)病率遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。兒童良性發(fā)作性眩暈很多開展成偏頭痛。用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能、聽力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項(xiàng)檢查異常。

Neurology2001;56:436–41；Neurology2003;61:1748–1752LancetNeurol2021;7:354-361vestibularmigraine發(fā)病率有多高?MD20-200人/10萬人，VM1000人/10萬人。?Dizziness?阿道夫M.普郎斯坦〔英國〕托馬斯.倫鉑特〔德國〕

神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析

良性位置性眩暈心源性的或者精神因素偏頭痛有關(guān)頭痛82023/9/21KaratasM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2021,14:355-364.5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩暈驚恐前庭中樞偏頭痛有關(guān)頭痛92023/9/21RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996-1000.神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診加拿大多侖多大學(xué)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:–周圍性64.7%,–中樞性8.2%,–精神9.0%,–不明原因13.3%,–混合性4.9%BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例〔59.7%〕后循環(huán)缺血〔PCI〕65例〔17.7%〕偏頭痛31例〔8.4%〕高血壓病18例〔4.9%〕精神性眩暈17例〔4.6%〕頸椎病4例〔1.1%〕梅尼埃病4例〔1.1%〕邱峰，戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志，2021,5:350-352.長征醫(yī)院眩暈門診1年1750例頭痛132023/9/21長征醫(yī)院眩暈門診1年1783例三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)眼支—三叉神經(jīng)節(jié)后顱窩—CI-C2根—脊神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角經(jīng)腦干交叉—丘腦機(jī)制：三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激—P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加—鄰近腦血管壁血管擴(kuò)張—搏動(dòng)性頭痛血管通透性增加—血漿蛋白滲出—無菌性炎癥—刺激痛覺纖維傳入中樞三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制多種假說機(jī)制，目前認(rèn)為與偏頭痛發(fā)病機(jī)制相近，同一疾病的不同部位受累：三叉-血管系統(tǒng)興奮性增高導(dǎo)致前庭系統(tǒng)興奮性增高；腦干前庭核，前庭失代償。前庭功能檢查結(jié)果不盡一致，中樞及周圍異常均存在；不同患者前庭病癥與偏頭痛的時(shí)間關(guān)系不一致，不同的VM患者可能存在不同的發(fā)病機(jī)制。關(guān)于臨床病癥的問題1.VM有多種病癥形式？2.VM前庭病癥如何界定？3.頭痛病癥的臨床特征？4.伴隨耳部病癥的特征？5.何為偏頭痛伴隨病癥？6.偏頭痛相關(guān)疾病譜分類？多種病癥形式

偏頭痛相關(guān)癥狀前庭及其他癥狀

頭痛

前庭癥狀

偏頭痛伴隨癥狀耳部癥狀偏頭痛疾病譜表現(xiàn)

其他2021ICHD-III頭痛疾患的國際分類〔第三版〕無先兆偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕頭痛持續(xù)時(shí)間4-72小時(shí)/5分鐘-72小時(shí)側(cè)別單側(cè)居多/雙側(cè)性質(zhì)搏動(dòng)性/非搏動(dòng)性（先兆）程度中-重/輕（前庭癥狀明顯）活動(dòng)中加重中-重頭痛常見偏頭痛伴隨癥狀常見與前庭癥狀時(shí)間的相關(guān)性前/中/后偏頭痛伴隨病癥畏光/畏聲畏嗅畏動(dòng)惡心/嘔吐其他自主神經(jīng)表現(xiàn)〔排汗/便意感/心悸〕2021ICHD-III國際頭痛疾患的分類〔第三版〕疾病譜

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕

并非所有的前庭病癥分類均納入VM

InternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD

前庭病癥性質(zhì)界定Vertigo：自發(fā)性眩暈〔內(nèi)在眩暈〕誘發(fā)性眩暈〔位置40-70%；半規(guī)管/頭動(dòng)/視覺〕Dizziness：頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈〔失定向〕Vestibulo-visual：外在眩暈頭痛252023/9/21耳部病癥癥狀MDVM耳聾單側(cè)/低頻/波動(dòng)進(jìn)展雙側(cè)/高頻/輕度/一過性耳鳴單側(cè)/波動(dòng)進(jìn)展雙側(cè)/輕度/一過性耳悶單側(cè)/常見不常見，偏頭痛伴隨癥狀聽覺過敏常見不常見病癥特征病癥特征

臺(tái)灣活水神經(jīng)內(nèi)科診所小結(jié)多種病癥表現(xiàn)形式：前庭病癥/頭痛/耳部病癥；偏頭痛伴隨病癥；偏頭痛疾病譜的表現(xiàn)。同一患者，每次發(fā)作的病癥形式可以不同；同一患者的不同病程階段，可以有不同的病癥表現(xiàn)形式。每次前庭病癥發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不一致。49%的患者持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)；10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。單純表現(xiàn)為頭痛，常常符合偏頭痛的特征；如前庭病癥與頭痛同時(shí)出現(xiàn)，頭痛不一定符合偏頭痛的特征；如病癥以前庭病癥為主，頭痛程度往往較輕，但常伴隨偏頭痛的伴隨病癥。家系中其他患者常常有相似的病癥表現(xiàn)，尤其女性。體征中樞或外周前庭體征；中樞性眼震，常常以改變凝視方向眼震方向改變?yōu)橹?；中樞位置性眼震約70%，持續(xù)性，與半規(guī)管平面不一致，可出現(xiàn)垂直性眼震/水平眼震也常常表現(xiàn)為別離性眼震；別離性眼震：眩暈與眼震別離現(xiàn)象，眼震呈持續(xù)性，而眩暈呈短暫性或無眩暈；眼震沒有潛伏期，也無疲勞現(xiàn)象；發(fā)作間期，中樞眼動(dòng)體征。輔助檢查VM診斷完全基于病人的臨床表現(xiàn)。VM無生物標(biāo)記物。前庭功能檢查可以不正常，特別是在發(fā)作期和發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)，但缺乏以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)作，需排除后顱窩病變，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。高齡、有血管病危險(xiǎn)因素、總體發(fā)作時(shí)間不超過1年、無明顯偏頭痛相關(guān)病癥、不排除后循環(huán)TIA時(shí)，需行血管結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)價(jià)。有必要鑒別或判斷是否合并其他前庭疾病時(shí)，需要做電測聽、前庭功能檢查、內(nèi)聽道影像學(xué)等。2004ICHD-II國際頭痛疾患的分類〔第二版〕

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition概念提出的背景伴眩暈病癥的偏頭痛診斷分類基底型偏頭痛/可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性發(fā)作的綜合征：兒童良性陣發(fā)性眩暈大局部伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述2種偏頭痛診斷分類。因此，有學(xué)者提出了偏頭痛相關(guān)性眩暈的概念。2021ICHD-III國際頭痛疾患的分類〔第三版〕腦干型偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕2021ICHD-III國際頭痛疾患的分類〔第三版〕

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,

3rdEdition〔betaversion〕概念提出的背景眩暈+其他一項(xiàng)腦干病癥；嚴(yán)格限定眩暈持續(xù)時(shí)間〔5~60分鐘〕；眩暈+頭痛〔一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)〕；腦干型偏頭痛有病癥形式、持續(xù)時(shí)間、與偏頭痛發(fā)作的空間限制；眩暈+頭痛：符合腦干型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有10%，另外的90%？2021年Barany學(xué)會(huì)和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。MigrainousVertigo診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1979Slater1999InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2001InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2005migrainousvertigo2021MigraineRelatedVertigoClassificationandDiagnosticCriteriaBAAPBAPAGuideline英國聽力前庭醫(yī)師學(xué)會(huì)和英國兒科聽力學(xué)會(huì)2021IHSBaranyVestibularmigraineDiagnosticcriteria2021TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕1979Slater根本標(biāo)準(zhǔn)中度或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺病癥沒有原因不明的聽力異常發(fā)作時(shí)間以小時(shí)計(jì)相應(yīng)的檢查除外其他原因支持標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)發(fā)作期可見眼球震顫有偏頭痛或偏頭痛家族史聽力正?；蛴善渌蛟斐傻膶?duì)稱性的聽力喪失典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的偏頭痛性眩暈中度以上的發(fā)作性前庭病癥〔旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)〕。至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項(xiàng)以下偏頭痛病癥：①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺或其他先兆。符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作〔獨(dú)立于眩暈發(fā)作外〕。無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。由病史、體檢及其他適宜檢查排除其他病因。頭痛372023/9/21偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的偏頭痛性眩暈中度以上的發(fā)作性前庭病癥〔旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)〕。至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項(xiàng)以下偏頭痛病癥：①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)那么、激素水平改變。偏頭痛預(yù)防藥物有效。符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作〔除眩暈發(fā)作外〕。無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。由病史、體檢及其他適宜檢查排除其他病因。頭痛382023/9/21偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的偏頭痛性眩暈間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無聽力下降?？砂橛袗盒?、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。獨(dú)立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和〔或〕有偏頭痛家族史。聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。由病史、體檢及其他適宜檢查排除其他病因。頭痛392023/9/212001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二軍醫(yī)大莊建華教授2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二軍醫(yī)大莊建華教授解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)為了兼顧不同目的，Neuhauser等將MV診斷分類分為2個(gè)診斷層次：肯定的MV〔definitemigrainousvertigo〕和可能的MV〔probablemigrainousvertigo〕科研和臨床對(duì)MV診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求有所不同，科研要求嚴(yán)格遵守肯定的MV診標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能地識(shí)別出真正的MV患者；從臨床角度出發(fā)，為使更多患者從偏頭痛的治療中獲益，診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬至可能的MV診標(biāo)準(zhǔn)。解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)Neuhauser等指出，肯定MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅包括復(fù)發(fā)性的前庭病癥以及偏頭痛的診斷，還需要有眩暈與偏頭痛在時(shí)間上聯(lián)系的臨床證據(jù)?？赡艿腗V適用于不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然考慮MV為最可能診斷的患者；無頭痛/頭痛不符合IHS的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)/眩暈發(fā)作時(shí)沒有偏頭痛性病癥；具有其他診斷支持：誘發(fā)因素/藥物反響/家族史或個(gè)人史Crevits確定的偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①至少2次眩暈發(fā)作。②干擾日常生活。③伴有偏頭痛頭痛發(fā)作或一個(gè)典型的偏頭痛先兆。④有符合IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病史。⑤通過適宜的檢查不能找到反復(fù)發(fā)作的眩暈的其他原因或更好的解釋。2021首次提出前庭性偏頭痛的概念誰來制定IHS國際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)偏頭痛分類學(xué)組Barany學(xué)會(huì)Barany學(xué)會(huì)分類委員會(huì)根底研究學(xué)者/耳鼻喉科學(xué)者/神經(jīng)科學(xué)者；每一個(gè)類別由至少來自三個(gè)州的耳鼻喉科和神經(jīng)科醫(yī)生組成的分類小組制定；格式采用了ICHD的分類方式。診斷分類的主要變化淘汰可能的前庭性偏頭痛〔possiblevestibularmigraine〕保存前庭性偏頭痛和很可能的前庭性偏頭痛〔Probablevestibularmigraiine〕更窄的急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間定義〔5分鐘-72小時(shí)〕更強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)排除其他診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)基于反復(fù)發(fā)作的前庭病癥；既往偏頭痛病史，前庭病癥和偏頭痛在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性；排除了導(dǎo)致前庭病癥的其他疾病。前庭病癥要點(diǎn)前庭病癥類型多種眩暈類型以及頭運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的伴有惡心的頭暈病癥的嚴(yán)重程度必須是中重度急性發(fā)作的時(shí)間限定5分鐘至72小時(shí)前庭病癥的性質(zhì)界定自發(fā)性眩暈

?內(nèi)在性眩暈，自身旋轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺。

?外在性眩暈，看到外界物體旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)的錯(cuò)覺。位置性眩暈，改變頭位后發(fā)生。視覺誘發(fā)的眩暈，由復(fù)雜或大移動(dòng)刺激所致。頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的眩暈，在頭的運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)的眩暈。頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈〔指空間定向能力受損或障礙的感覺〕。未被納入：外在性眩暈中的振動(dòng)幻覺以及姿勢(shì)性病癥。頭痛522023/9/21前庭性偏頭痛A.至少5次中重度前庭病癥發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)；B.既往或現(xiàn)在，有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史；C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)；

–頭痛，伴有至少2項(xiàng)以下特性：單側(cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重病癥。

–畏光和畏聲

–視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。很可能的前庭性偏頭痛A.至少5次中重度前庭病癥發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)。B.僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)B或C?！财^痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛表現(xiàn)〕C.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)變化的內(nèi)涵臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬相比較而言，上述多種診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別并不大，但從2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)開始更強(qiáng)調(diào)偏頭痛樣病癥：偏頭痛樣頭痛、偏頭痛先兆及偏頭痛伴隨病癥。Neuhauser等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于科研工作，應(yīng)該選擇VM/MV確定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的原因不明的眩暈患者，可以應(yīng)用可能的VM/MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)癥或預(yù)防治療，可能會(huì)有一定的治療效果，使更多的患者獲益。Waterston還提出慢性MV的概念：偏頭痛源性眩暈〔常見病癥包括運(yùn)動(dòng)引起的頭昏、位置性眩暈和運(yùn)動(dòng)敏感性增加〕每天發(fā)作，持續(xù)半年以上?！睵PPD〕2021ICHD-III頭痛疾患的國際分類〔第三版〕

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕頭痛562023/9/21只保存了臨床確診標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)/并不完美/是否適用于臨床？2021年Barany學(xué)會(huì)和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021ICHD-III采用了臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床很可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未納入其分類條目。目前認(rèn)為Migraine與VM是同一疾病的不同病程階段，累及不同解剖部位或受累程度不同，從而臨床表現(xiàn)不同；所有Migraine的臨床病癥都可能出現(xiàn)在同一VM或其家系不同患者的不同病程階段。解釋了VM臨床表現(xiàn)的多樣化和遺傳易感性。在VM診斷中，其個(gè)人史和家族史的線索對(duì)診斷支持非常重要。頭痛572023/9/212021ICHD-III國際頭痛疾患的分類〔第三版〕偏頭痛疾病譜

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕頭痛592023/9/212021ICHD-III頭痛疾患的國際分類〔第三版〕良性發(fā)作性眩暈TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition〔betaversion〕VM診斷/霧里看花ABCDEF癥狀既往史伴隨癥狀排他性診斷既往史家族史發(fā)作性前庭癥狀（次數(shù)/程度/持續(xù)時(shí)間）偏頭痛病史（有先兆/無先兆）偏頭痛伴隨癥狀（頭痛/畏光和畏聲/視覺先兆）除外其他前庭疾病良性發(fā)作性眩暈周期性嘔吐綜合征腹痛型偏頭痛良性陣發(fā)性斜頸嬰兒絞痛兒童交替性偏癱運(yùn)動(dòng)病史F=B+EA+B+C+D臨床確診VMA+B/C+D臨床很可能VMA+D+E/F診斷？良性發(fā)作性前庭?。坎痪佑诳量痰脑\斷標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)站在病因及發(fā)病機(jī)制的角度綜合評(píng)估診斷支持？診斷支持頭痛性質(zhì)：單側(cè)、搏動(dòng)性、中重度、活動(dòng)中加重；伴隨病癥：畏光/畏聲；特殊的誘發(fā)因素；對(duì)治療或預(yù)防偏頭痛藥物的有效反響；有暈動(dòng)病史；家族史。診斷支持？〔排除其他因素〕中樞性眼震；中樞性位置性眼震；短暫的聽覺病癥：耳鳴或聽力減退；非波動(dòng)性進(jìn)展，無進(jìn)行性加重；短暫的前庭功能不正常；短暫的電測聽不正常。協(xié)和高山教授自我總結(jié)/僅供參考有無發(fā)作性頭痛病史及家族史；偏頭痛疾病譜〔發(fā)作性前庭病癥〕及家族史；尤其家系中女性，注意發(fā)病年齡。有無暈動(dòng)病史或家族史。病癥表現(xiàn)：前庭病癥/頭痛；偏頭痛伴隨病癥；偏頭痛疾病譜。多種前庭病癥表現(xiàn)形式，可以是位置性、視覺性眩暈或頭部不耐受等其他前庭病癥，每次發(fā)作病癥不一定相同。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等。體位或非體位變化均可誘發(fā)，但體位變化后病癥加重。病癥是否經(jīng)期誘發(fā)，具有妊娠緩解或消失，絕經(jīng)后減輕的特點(diǎn)。偏頭痛誘發(fā)因素誘發(fā)；誘發(fā)因素疊加，發(fā)作頻率增加；偏頭痛預(yù)防治療，發(fā)作頻率減低。診斷提示VM發(fā)病率高，容易誤診或漏診；臨床上大局部患者并不符合臨床確診的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)；功能性疾病，排他性診斷；除外器質(zhì)性疾??；注意個(gè)人史和家族史的詢問；持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%，需與CPPV、BPPV、VP、SSCD、PF、心源性因素等疾病相鑒別。在除外器質(zhì)性疾病和其他前庭疾病的根底上，對(duì)于個(gè)人史或家族史存在診斷支持，且不符合臨床確診和臨床很可能VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可診斷良性發(fā)作性前庭病。頭痛642023/9/21鑒別診斷PCIMDBPPVMigraine〔腦干型/基底型〕VPPPPD與TIA的鑒別不支持后循環(huán)TIA起病年齡小；缺乏血管病危險(xiǎn)因素；發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛病癥；任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過腦干或小腦的其他病癥；發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)后能完全緩解；頻繁或長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死；椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈近端無狹窄性病變。與TIA的鑒別支持后循環(huán)TIA高齡有多重血管病的危險(xiǎn)因素；既往輔助檢查提示動(dòng)脈粥樣硬化多血管床損害；既往無反復(fù)發(fā)作相似性病史；急性起病，進(jìn)展加重；發(fā)作時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣病癥體征；甩頭試驗(yàn)陰性；掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn)異常。頭痛672023/9/21提示中樞→查頭顱MRI！單純眩暈急性起病〔秒〕并呈持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈+凝視眼震方向/類型的改變急性眩暈+頭痛〔尤其是單側(cè)后枕部〕急性眩暈+任何中樞陽性體征血管病危險(xiǎn)因素+眩暈伴突聾〔無典型MD表現(xiàn)〕進(jìn)行性聽力下降682023/9/21第二軍醫(yī)大莊建華教授MDMD與健康人群比較，MD患者更常伴有偏頭痛，局部患者同時(shí)具有MD與Migraine的臨床表現(xiàn)，二者之間的病理生理關(guān)系仍然不清楚。MD患者早期可以單純表現(xiàn)為前庭病癥，鑒別診斷非常困難。Migraine與MD是否可以作為一個(gè)延續(xù)的病癥群，即同一疾病譜？VM患者可以具有波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和auralpressure〔聽覺壓力、耳脹滿感〕，但聽力下降常表現(xiàn)為雙側(cè)、一過性、高頻、輕-中度，不會(huì)持續(xù)開展至很嚴(yán)重的水平；MD患者也可具有偏頭痛樣頭痛、畏光、先兆表現(xiàn)。符合MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聽力圖符合MD，即使有Migraine病癥，也應(yīng)診斷MD?；颊咄瑫r(shí)具有兩種不同形式的發(fā)作，一種符合VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一種符合MD，應(yīng)同時(shí)診斷MD與VM。未來CCBS分類修訂版可能會(huì)包括前庭性偏頭痛/梅尼埃病重疊綜合征。BPPVVM可以表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，而類似BPPV。誘發(fā)方式和急性期眼震的特征有助于鑒別。VM位置性眼震通常為持續(xù)性且不對(duì)應(yīng)于任何一個(gè)單一半規(guī)管。〔別離性眼震〕VM急性期發(fā)作時(shí)間一般為數(shù)分鐘至數(shù)天，存在誘發(fā)因素，發(fā)作更頻繁；BPPV發(fā)作后的剩余病癥可能持續(xù)2-6周，發(fā)作具有隨機(jī)性，可能數(shù)年一次。

頭痛722023/9/21頭痛732023/9/21腦干型/基底型偏頭痛偏頭痛先兆和腦干型偏頭痛都具有嚴(yán)格的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。VM發(fā)作不能被視為腦干型偏頭痛的先兆。只有很少一局部VM患者的眩暈持續(xù)時(shí)間在5-60分鐘的時(shí)間框內(nèi)〔定義為先兆〕。更少有眩暈后就出現(xiàn)頭痛，并需要登記為ICHD的伴典型先兆的偏頭痛樣頭痛。超過60%的腦干型偏頭痛病人有眩暈，但I(xiàn)CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要至少兩個(gè)后循環(huán)病癥，持續(xù)時(shí)間在5-60分鐘后，出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛才能診斷為腦干型偏頭痛。雖然個(gè)別病人可能同時(shí)符合VM和腦干型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它們不是對(duì)方的代名詞。需要進(jìn)一步