2022年科室感染管理年度計劃

第第#頁共15頁2022年科室感染管理年度計劃（一）結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求，為提高我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標，我科根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃如下：一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務(wù)，重新調(diào)整充實臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。一門診院內(nèi)感染控制小組組長副組長：醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：護士院內(nèi)感染控制成員：將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎懲辦法。制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面1、病歷監(jiān)測：控制感染率并減少漏報2、環(huán)境監(jiān)測方面;對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測。3、消毒滅菌監(jiān)測。每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測;對使用中的紫外線燈管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照射小時數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查。4、抗生素使用調(diào)查定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。三、門診嚴格實行分診制度。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。八、對發(fā)生的院內(nèi)感染及時完成上報。九、采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)。將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護。—科室感染管理年度計劃篇（二）為了保護住院患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，減少醫(yī)院感染的發(fā)生、避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的出現(xiàn)，在本年度要進一步加強醫(yī)院感染監(jiān)測。特制定以下監(jiān)測計劃：1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測在本年度醫(yī)院感染專職人員每月要不斷深入臨床科室及相關(guān)部門進行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，每日收集醫(yī)院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫(yī)院感染診斷，并查找引起感染的相關(guān)危險因素;及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染的聚集性發(fā)生，及時分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險因素，同時提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并對醫(yī)院感染事件進行持續(xù)監(jiān)測。最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生，避免醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。每月第二周重點進行醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查后對全院及各科的醫(yī)院感染情況進行匯總，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報率和各臨床科室的醫(yī)院感染率、漏報率、漏報、遲報病例及醫(yī)院感染部位分布進行統(tǒng)計、分析，對感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并向全院書面反饋。對醫(yī)院感染漏報病例的主管醫(yī)生進行通報批評和適當經(jīng)濟處罰。每季度召開醫(yī)院感染委員會會議，感染管理科把該季度醫(yī)院感染管理工作情況和醫(yī)院感染的發(fā)病情況向醫(yī)院感染委員會匯報，共同討論、研究，解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。在本年度根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況，計劃在___月份進行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解在同一個時間點全院各科現(xiàn)患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位，對高發(fā)科室和高發(fā)部位查找危險因素，制定和采取預(yù)防控制措施。本年度對神經(jīng)外科icu、nicu、ricu進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，特別加強對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的監(jiān)測，感染管理科每周到神經(jīng)外科icu、nicu、ricu，評估和了解患者病情和感染情況，對使用呼吸機、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管的患者及插管和拔管時間由神經(jīng)外科icu、nicu、ricu值班護士建立icu日志逐一進行記錄，并密切觀察感染的癥狀與體征，及時作出正確診斷，同時查找感染危險因素，積極采取相應(yīng)的控制措施，進一步降低醫(yī)院感染率，做好重癥患者的感染監(jiān)測工作。2、手術(shù)部位感染監(jiān)測為了進一步了解手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率;及時發(fā)現(xiàn)危險因素，積極進行干預(yù);有效地評價控制效果，降低手術(shù)部位感染，進行了手術(shù)部位監(jiān)測：對婦產(chǎn)科所有的擇期和急診手術(shù)術(shù)后病人的手術(shù)部位進行監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天去病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時間，查看手術(shù)切口愈合情況，督促醫(yī)生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物;核對每位手術(shù)患者的___，對手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目的和方式，___出院后的患者以確定是否發(fā)生感染，輸入每個手術(shù)患者監(jiān)測數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計算手術(shù)部位感染率，與醫(yī)師、科室感控護士共同分析原因以便進行改進，預(yù)防并降低手術(shù)切口感染。3、進行多重耐藥菌監(jiān)測為了加強多重耐藥菌（mdro）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進行多重耐藥菌（mdro）的目標性監(jiān)測：監(jiān)測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（esbls）的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監(jiān)測。從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時做細菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌（mdro）要及時向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科報告。同時細菌室給感染管理科留報告單一份，感染管理科每日到細菌室了解細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果并記錄，并和該患者所在科室負責人聯(lián)系指導(dǎo)消毒隔離措施實施，同時發(fā)放消毒隔離通知，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實。對由于主觀原因預(yù)防控制措施落實不到位，發(fā)生醫(yī)院感染的給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰;感染管理科每季度統(tǒng)計、分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和各科室預(yù)防控制措施落實情況;每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況;細菌室每季度對耐藥菌的變遷和藥物敏感性進行分析并反饋。各項監(jiān)測結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理會議上通報?！剖腋腥竟芾砟甓扔媱澠ㄈ┰谛碌囊荒曛?，在分管院長的具體指導(dǎo)下，以監(jiān)測為技術(shù)，以管理為手段，以培訓(xùn)為支持，根據(jù)《___省綜合醫(yī)院評價標準和實施細則》和___年___部下發(fā)的《質(zhì)量萬里行》活動方案為標準，針對___年我院醫(yī)院感染管理工作存在的不足以及上級醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范、要求，制定___年科室工作計劃如下。一、做好醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與考核對全院醫(yī)務(wù)人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，制訂系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，采取多種形式培訓(xùn)，全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合，集中與分散相結(jié)合。力爭達到在崗人員培訓(xùn)率___%以上，院感知識考試成績___分以上;并通過宣傳欄、宣傳畫等途徑進行院感知識的宣傳。醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵流程，逐步營造醫(yī)院感染零寬容的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。本年度醫(yī)院感染管理專職人員要參加國家、省市級___部門___的醫(yī)院感染學習提高班，每年的學習時間不少于15學時。對新上崗的工作人員，包括實習醫(yī)師、護士、進修生進行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，時間不得少于3學時。___全院醫(yī)護人員以科室為單位認真學習___市衛(wèi)生局印發(fā)的《醫(yī)院感染管理文件匯編》和醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。針對不同專業(yè)和不同崗位人員的具體情況，分期分批進行專業(yè)培訓(xùn)。對臨床醫(yī)生主要培訓(xùn)內(nèi)容為感染預(yù)防控制新進展新方法、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識、病原微生物監(jiān)測的基本知識等;對護理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。對全院的兼職人員進行院感基本知識的理論培訓(xùn)及考試1—___次。對保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等基本知識的培訓(xùn)1—___次。新職工上崗后制訂學習計劃，按照我院培訓(xùn)計劃連續(xù)三年進行系統(tǒng)培訓(xùn)，每年進行閉卷考試兩次，合格率達___%，考試不合格者必須補考，直至達到全面掌握為止。二、做好醫(yī)院感染的全面管理和重點監(jiān)測在做好醫(yī)院感染管理全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)按照規(guī)范開展目標性監(jiān)測，重點對icu留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、血管臵管所致的血流相關(guān)性感染、手術(shù)部位感染等。臨床醫(yī)師要掌握醫(yī)院感染病例診斷標準，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，按規(guī)定24h及時上報感染管理科。各科室要建立健全醫(yī)院感染病例的診斷、登記、報告、分析及反饋制度。加強對多重耐藥菌感染病例的管理力度，特別是重點科室icu的管理，對發(fā)現(xiàn)的感染病例，院感科人員及時到現(xiàn)場了解情況，幫助查找原因，采取預(yù)防措施，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)。對出院病例，院感科進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)漏報病例，立即反饋到科室更正，做到不漏報，不錯報。全年醫(yī)院感染率控制在___%左右，杜絕發(fā)生嚴重感染現(xiàn)象和暴發(fā)流行事件。各重點科室按照___省下發(fā)的檢測頻率要求，每月每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的及時查找原因，提出整改措施。在___月份進行每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查。使用中的消毒、滅菌劑。感染管理科每季度進行生物學監(jiān)測抽查。各重點科室按檢測項目、時間要求做好微生物監(jiān)測記錄。消毒劑及消毒物品不能檢出致病微生物;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。各種滅菌器的監(jiān)測壓力蒸汽滅菌：由供應(yīng)室負責進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行b-d試驗，生物監(jiān)測每周進行。滅菌器新___、大修和移位后進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：由供應(yīng)室負責每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每滅菌批次進行生物監(jiān)測。___等離子滅菌監(jiān)測：手術(shù)室負責每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每天進行一次生物監(jiān)測。紫外線消毒。日常監(jiān)測有使用科室每日進行，燈管強度監(jiān)測有感染管理科負責，使用中的燈管照射強度監(jiān)測半年一次，其強度不得低于70uw/cm2，新燈管使用前有感染管理科負責照射強度監(jiān)測，不得低于100uw/cm2。各種內(nèi)窺鏡：感染管理科對各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測每季度進行抽查，使用科室按標準要求時間進行監(jiān)測。消毒后的內(nèi)窺鏡，及其它消毒物品，每季進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。滅菌后的內(nèi)窺鏡活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。內(nèi)窺鏡室可根據(jù)需要隨時進行監(jiān)測?？谇豢破餍当O(jiān)測。感染管理科每季度進行抽查，口腔科按標準要求進行監(jiān)測，消毒劑（包括消毒物品）每季度一次進行生物監(jiān)測，滅菌劑（包括滅菌物品）每月一次進行生物監(jiān)測。快速壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測按供應(yīng)室要求。血液凈化系統(tǒng)。2022年科室護理季度工作計劃范本一、指導(dǎo)思想在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，遵循和落實院長的“以人為本”的科學發(fā)展觀，“以病人為中心”的服務(wù)理念，以醫(yī)療安全為目標，預(yù)防為主，強調(diào)過程管理和質(zhì)量責任，強化內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)護理，提高社會效益和經(jīng)濟效益。二、工作目標?健全護理“質(zhì)量、安全、服務(wù)”等項管理制度，各項工作做到制度化、科學化、規(guī)范化。?強化內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高護理隊伍整體素質(zhì)。?堅持“以人為本”的服務(wù)原則，使護理服務(wù)更貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理效益。三、工作指標：1、護理人員三基水平平均分M—分2、護理技術(shù)操作合格率M903、基礎(chǔ)護理合格率M904、特護、一級護理合格率M905、五種護理表格書寫合格率M906、急救物品完好率M1007、常規(guī)器械消毒滅菌合格率M1008、年考核合格率M959、整體護理開展病房數(shù)10010、每年完成本院護理新業(yè)務(wù)，新技術(shù)M—項11、護理人員培訓(xùn)率達100，護理人員繼續(xù)教育學分或?qū)W時達到規(guī)定要求。12、每年在地（市）以上學術(shù)會議或刊物上交流，發(fā)表論文$—篇13、年褥瘡發(fā)生次數(shù)014、護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)015、年護理事故發(fā)生次數(shù)016、病人對護理服務(wù)的滿意率$9617、年工作計劃完成率達$90四、工作措施（一）人員管理1、在護理人員配置上，力爭保持實際住院床位與病房護士比達到1：0.4，以保證護理工作質(zhì)量，其它特殊情況按實際工作量盡可能在院內(nèi)做適當?shù)恼{(diào)整，同時要避免造成護理資源的浪費。2、努力爭取逐步做到分層次使用護士：①力爭得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，護士盡可能減少承擔非護理工作，如，記賬、配口服藥等;②生活護理（幫助進食、翻身、護送病人檢查）主要由助理護士完成，注冊護士應(yīng)做好指導(dǎo)工作;③主管護師、護師在完成本班工作的基礎(chǔ)上，還應(yīng)承擔質(zhì)控、帶教、講課、制訂護理計劃、科研等工作;④另外還應(yīng)注意把病人滿意的護理骨干力量用到臨床第一線，有什么樣的質(zhì)量上什么樣的崗，如，靜脈穿刺技術(shù)好的護士，可以考慮安排治療班，以保障護理服務(wù)的“優(yōu)質(zhì)”，充分調(diào)動護理人員工作學習的積極性、主動性。3、對各級人員進行培訓(xùn)、考評，護理部、各科室同時做好護士技術(shù)檔案的管理工作。4、實行人性化管理，關(guān)心、尊重和激勵護理人員，如，建立護理部主任與護理人員談話制度，對每一個長休（___個月以上）護士（產(chǎn)、病、事、休）上班前、對發(fā)生差錯、被投訴的護士，護理部與其本人溝通，要了解護士，調(diào)整心理，減輕壓力，充分調(diào)動護士的積極性。5、做好護士長管理工作的檢查、監(jiān)督，要求護士長以表格的形式反映日常主要工作情況。（二）質(zhì)量管理（1）不斷完善制度根據(jù)形勢發(fā)展的需要，結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，修訂護理人員考核細則，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如，病房管理、基礎(chǔ)護理、分級護理、消毒隔離工作、護理文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診以及口腔科護理質(zhì)量等。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，按要求開展質(zhì)控活動，明確分工，責任到人，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量。有檢查記錄、分析、評價及改進措施。落實護士長夜查房、節(jié)假日、周日查房制度。質(zhì)控問題討論分析、總結(jié)反饋各級質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題，要及時向當班護士和護士長反饋，護士長每周小結(jié)一次，在科室周會上通報;護理部每月質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護士長例會上通報，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法。并通過護理簡訊通報全院。護士對存在存在問題和改進措施的知曉率達100。(6)要求護理措施完成率達90以上，以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進工作的有效性。(7)完善護理質(zhì)控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、拿出有效的整改措施。安全管理醫(yī)療護理法律法規(guī)培訓(xùn)，___學習、討論和專題講座，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。護理缺陷管理，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部統(tǒng)一規(guī)范護理缺陷差錯事故記錄本，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄(內(nèi)容包括：時間、當事人、事情經(jīng)過、結(jié)果、定性、原因分析討論、改進措施)。嚴格質(zhì)控各項規(guī)章制度及護理操作規(guī)程，嚴格“查對””制度，急救藥品、物品管理制度，損傷性治療或檢查的告知義務(wù)的實施，由護理部制定護理安全專項檢查內(nèi)容，各層管理人員定期和不定期督查，查隱患、定措施、促改進。感染控制管理(詳見感染管理計劃)四)業(yè)務(wù)管理1、進一步深化整體護理理念，以病人需求為服務(wù)導(dǎo)向，注重個性化服務(wù)，進一步規(guī)范健康教育制度，流程，確保措施的有效性。2、強化業(yè)務(wù)查房效果，護理部___全院護理業(yè)務(wù)查房每季度___次，各科室每月次，對危重疑難病例、特殊病例、特別護理問題、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗，以提高護士的工作能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。3、引導(dǎo)護理人員對護理新技術(shù)、新項目的了解，鼓勵護理人員參加護理科研，積極積累資料，撰寫護理論文，并鼓勵積極投稿。要求護師以上職稱者每年至少完成1編論文。4、在職培訓(xùn)(院內(nèi)護理培訓(xùn)計劃附后)護理業(yè)務(wù)學習要求：全院每季度___1?___次護理大課，各科室每月次小講課，每周晨會業(yè)務(wù)學習___次，有記錄、有講稿。護理理論培訓(xùn)內(nèi)容：護理質(zhì)量標準、各項工作制度、工作流程、“三基”護理知識，應(yīng)急預(yù)案、同時注意開展目標明確的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以“缺什么學什么”、“有什么實際問題就講什么內(nèi)容”強化護理學習效果。護理技能培訓(xùn)重點：a二十五項護理操作的規(guī)范化培訓(xùn)，特別做好新員工及年輕護士的培訓(xùn);b.常用急救技能;c.健康教育中涉及的康復(fù)技巧和技術(shù)。院外短期培訓(xùn)：安排外科、急診科二名護理人員，參加急癥急救知識短期培訓(xùn)。選派護士長、護理骨干外出參加培訓(xùn)學習，以不斷增進新知識、新業(yè)務(wù)，以帶動護理質(zhì)量的提高。力爭得到院長的支持，建立和完善電教室，請院外護理專家到本院進行護理業(yè)務(wù)知識專題講座2?___次。鼓勵護理人員在職繼續(xù)學習，通過自學考試等方法提高學歷，提高知識層次，改善護理隊伍智能結(jié)構(gòu)。(五)護理教學管理(詳見護理教學計劃)六、各季度工作重點：第一季度工作重點1、___年護理工