影像資料報告材料規(guī)章制度、要求規(guī)范、審核及流程

喜德人民醫(yī)院 XDYY/GL-FS-2023影像報告制度、規(guī)、審核及流程20232023年1月26日公布 2023年2月1日實施名目放射科工作制度… 3X線診斷報告崗位職責… 4放射科查對制度… 5放射科常規(guī)、急診醫(yī)學影像效勞工程… 6放射科24小時急診效勞制度… 7喜德縣醫(yī)院放射科值班報告補簽制度… 8X線報告書寫規(guī)… 9X線報告書寫審核流程… 36放射科工作制度1、各項放射檢查，須由臨床醫(yī)師具體填寫申請單，急診病人隨到隨檢。臨床各科特別檢查，應事先預約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術人員共同確定投照技術，特檢攝片和重要攝片，待觀看濕片合格前方囑病員離開。3X4、全部放射照片應由放射科登記、編號、歸檔、統(tǒng)一保管，如需借出，應辦借出手續(xù)，以保證歸還。5、實行定期讀片制，常常爭論放射診斷與攝片技術，認真總結閱歷，不斷提高業(yè)務水平。6、嚴格遵守技術操作規(guī)程，做好防護工作，工作人員定期進展安康檢查，并要妥當安排休假。7、留意用電安全，工作完畢應切斷電源，嚴防過失事故。儀器設備應有專人負責保養(yǎng)，并定期檢修。8、妥當維護放射科器械，留意電離輻射，削減放射污染，節(jié)約本錢，盡量準時出片。X一、嚴格遵守科各項規(guī)章制度，按時上、下班，堅守工作崗位，不脫崗。二、保持好室地面及桌面衛(wèi)生，給工作制造良好的工作環(huán)境。診斷要明確，并堅持四對〔對、性別、片號、科別〕遇有疑難病例，須請上級醫(yī)師會診前方可發(fā)報告。四、發(fā)完報告將其登記，送至登記室入檔，并進展簽字，防止丟片、丟袋，各負其責。1六、重要病人按急癥報告。七、如需做其它檢查，可直接開各類申請單給病人供給便利。八、指導進修及實習醫(yī)師，做到言傳身教。放射科查對制度一、放射科登記人員在登記病人信息時應當查對、性別、年一、放射科登記人員在登記病人信息時應當查對、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。二、放射科檢查人員在檢查病人信息時應當查對、性別、年二、放射科檢查人員在檢查病人信息時應當查對、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。三、放射科報告人員在書寫、審核報告時應查對、性別、年三、放射科報告人員在書寫、審核報告時應查對、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。四、在發(fā)放報告時應當查對、性別、年齡、科別、床位、住四、在發(fā)放報告時應當查對、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位。五、特別造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試五、特別造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗狀況及搶救預備工作是否落實等。放射科常規(guī)、急診醫(yī)學影像效勞工程一、常規(guī)的胸腹透視。三、透視下進展骨折復位、透視下取異物。四、消化道造影：1、全消化道造影。五、泌尿系統(tǒng)造影：1、靜脈腎盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4.六、子宮輸卵管碘油造影。七、CT頭部及體部各項平掃及增加掃描，高區(qū)分率掃描，CT定位。八、門診報告1小時發(fā)出，住院報告下午5點以前發(fā)出，疑難病例不超過24小時，急診報告于攝片認可后30分鐘發(fā)出。為了急診患者能夠得到準時準確的診斷和治療，我科開展24小時檢查效勞，并有放射科24小時急診效勞制度，一般門診在1小時取報告，急診在半小時取報告。由于放射科正在修建中，目前臨時只開展常規(guī)攝片，給您帶來不便敬請原諒!。放射科24小時急診效勞制度為了急診患者能夠得到準時準確的診斷和治療，我科開241、值班人員要堅守工作崗位，假設有特別狀況需離崗，要準時向科主任請假，并待頂替人員到崗后，方可離開。2、值班期間不準干私活，聚眾談天，打撲克及玩耍等違反組織紀律行為。3、科主任要24小時保持手機暢通，外出準時向主管領導請假，以防有急診患者需會診而找不到人。4、急診患者來檢查時都要快捷、準確，不講任何條件，要在半小時準時出具診斷報告。5、值班期間，遇到疑難危重病人而難以作出推斷，要快速請科主任，假設遇醫(yī)療風險和其它危機狀況時，要準時向有關領導匯報。喜德縣醫(yī)院放射科值班報告補簽制度〔科主任〕一24常上班時由執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔科主任〕審核以后公布正式報告。2、如遇疑難病例及危急報告應馬上請示執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔科主任，待執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔科主任〕報告。改正。X一般X線報告單是依據(jù)一般X統(tǒng)一的一般XX一般工程。包括、年齡、性別、XXX投照部位、位置、照片數(shù)、挨次等。以上工程應逐項具體完整填寫。X明扼要的描述記錄。(1)對描述容分清主次，重點突出，先特別〔發(fā)生部位定性〔特征性陽性和陰性征象、定量〔數(shù)目、大小層次清楚，條理明確。留意：對檢查容的觀看要作到面面俱到，長篇大論。(3)報告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練、布局合理。這需要書寫者有確定的寫作力氣。(4)影像術語運用精準。詞語確定要使用影像術語，切忌使用病理術語，如腫瘤，潰瘍等。(50不僅描述特別征象，應針對臨床提出的問題，對與診平片必需應描述說明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無特別高密度陰影。(6)復查時，應與原片比較，重點針對與原片變化不同點加(7)必要時繪以簡圖加以說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。繪表示；繪圖比例恰當；繪出毗鄰關系；畫面布局合理；線條清楚；標出體位，上下前后左右。3.X線提示〔X線診斷。應在按全面觀看的根底上，依據(jù)描XX線表現(xiàn)典型，具有特X線表現(xiàn)缺乏特征，且可X征而難以結論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應較嚴峻的疾病放在首位。提出建議。通過X線檢查，如有以下狀況者應提出建議：(2)臨時不能明確診斷者，建議隨訪或觀看；CT其他一些緣由。簽全名?？傊?，一抱負的X線報告單，應按以上幾個方面逐項書寫，做到語運用精準、論述容層次清楚、診斷提出和建議恰當。一般Ｘ線報告書寫規(guī)一般x線檢查診斷報告書寫規(guī)x查與診斷仍是整個放射科影像診斷的根底，我們?nèi)越ㄗh要對一般x系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)作一描述，供作參考。x胸廓：對稱、畸形、骨骼狀況。形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等狀況。肺門：正常、增大，有無腫塊等。橫隔：位置、形態(tài)有無轉變，肋隔角與心膈角狀況。心臟：外形有無特別變化，心胸比率，各房室狀況。二、心臟平片x線診斷報告胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無特別。脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．狀況，食道左房壓跡變化狀況。三、泌尿系統(tǒng)x1、平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。腰大肌及腹壁脂肪線影像狀況。脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無特別。腸道容狀況及其他腹部特別陰影。2、排泄性尿路造影〔ivp〕。兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。使用比照劑名稱、劑量、濃度。兩側腎盞、腎孟輪廓顯示狀況。膀胱充盈狀況。3、逆行腎盂造影〔rcp〕〔l〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。使用造影劑的名稱、濃度、劑量。兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示狀況。4、膀胱造影造影劑名稱、濃度、劑量。大小，邊界與鄰近臟器的關系。假設觀看膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與四周狀況。男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫狀況。有無其它特別覺察。四、頭顱、五官x線診斷報告1x頭顱大小與形態(tài)。顱骨外板與板障厚度與密度狀況。顱縫與囪門有無特別。腦回壓跡有無增多、增深。顱板血管壓跡有無特別。蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無特別。何?！瞝〕各組竇腔發(fā)育狀況。液平。鼻腔與眼眶狀況。3x〔氣房大小及密度。鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)狀況。外耳道狀況。四周組織骨質(zhì)構造狀況。4x眶窩大小與形態(tài)。眶壁骨質(zhì)構造?？糗浗M織密度有何特別轉變。眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。5x重點描述。牙槽有無病變狀況。軟組織狀況。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)x線診斷報告1x骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。骨折斷端移位狀況，對位對線狀況。軟組織有無積氣、異物或腫脹狀況。2x關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)?；攸c描述。病變發(fā)生部位及累及圍。四肢長骨病變根本病理變化狀況應重點描述軟組織變化狀況。〔或浸潤性破壞〕與病變與正常骨組織分界限狀況。4x脊柱曲度變化狀況。病椎的部位，數(shù)目與根本病理變化狀況應重點描述。椎間隙轉變狀況。軟組織特別是椎旁軟組織轉變狀況。六、急腹癥平片x線診斷報告游離氣體。2、臥位片：小。腰大肌與腹膜外脂肪層影。無腫塊或高X`CT`MRI`DSB〕#1 `CT`MRI`DSA、腹部B〕91年省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“省放射診斷9710多年來我省各級醫(yī)院放射科設備有很快速進展，以往光靠一般XX線檢查的重要性在轉變，局部的檢查工程與檢查技術已由CT、MRIDSAX線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷X考。X胸廓：對稱、畸形、骨骼狀況。肺野：肺血管紋理，肺有無病灶，如覺察病灶要描述其部位、形肺門：正常、增大，有無腫塊等。橫隔：位置、形態(tài)有無轉變，肋隔角與心膈角狀況。心臟：外形有無特別變化，心胸比率，各房室狀況。二、心臟平片X線診斷報告胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無特別。高壓或肺淤血等表現(xiàn)．，食道左房壓跡變化狀況。1、平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。腰大肌及腹壁脂肪線影像狀況。脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無特別。腸道容狀況及其他腹部特別陰影。2、排泄性尿路造影〔IV。兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。使用比照劑名稱、劑量、濃度。45’－60’或更長時間攝片觀看。兩側腎盞、腎孟輪廓顯示狀況。膀胱充盈狀況。兩側輸尿管顯示狀況。腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況。3、逆行腎盂造影〔RCP〕〔l〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。使用造影劑的名稱、濃度、劑量。兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示狀況。腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況。4、膀胱造影造影劑名稱、濃度、劑量。大小，邊界與鄰近臟器的關系。假設觀看膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與四周狀況。男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫狀況。有無其它特別覺察。1X頭顱大小與形態(tài)。顱骨外板與板障厚度與密度狀況。顱縫與囪門有無特別。腦回壓跡有無增多、增深。顱板血管壓跡有無特別。蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無特別。何。頭顱軟組織狀況。2X〔l〕各組竇腔發(fā)育狀況。液平。鼻腔與眼眶狀況。如竇腔消滅占位性病變應重點描述病理變化狀況。3X乳突類型〔氣化型、板障型、硬化型，氣房大小及密度。鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)狀況。外耳道狀況。四周組織骨質(zhì)構造狀況。4X眶窩大小與形態(tài)。眶壁骨質(zhì)構造?？糗浗M織密度有何特別轉變?？袅?、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。四周副鼻竇與顱狀況。5X點描述。牙槽有無病變狀況。軟組織狀況。1X骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。骨折斷端移位狀況，對位對線狀況。軟組織有無積氣、異物或腫脹狀況。骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)轉變。2X關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。重點描述。關節(jié)間隙與軟組織狀況。3X病變發(fā)生部位及累及圍。四肢長骨病變根本病理變化狀況應重點描述軟組織變化狀況。〔膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞〕與病變與正常骨組織分界限狀況。4X脊柱曲度變化狀況。病椎的部位，數(shù)目與根本病理變化狀況應重點描述。椎間隙轉變狀況。軟組織特別是椎旁軟組織轉變狀況。六、急腹癥平片X線診斷報告游離氣體。2、臥位片：膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。腰大肌與腹膜外脂肪層影。有無腫塊或高密度結石影。脊柱、盆腔、骨骼有無特別。1、食道造影診斷報告胸部常規(guī)透視狀況、胃泡大小、食道有無食物滯留。食道鋇劑通過各段充盈狀況，有無受阻缺損或狹窄。食道壁松軟度、擴度、粘膜狀況。移位狀況。胃底部鋇劑充盈狀況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告腹部常規(guī)透視狀況。食道有無特別。胃部：類型、位置、力、蠕動、粘膜等狀況。胃壁松軟度、移動度、排空程度。胃雙重比照相，胃小區(qū)顯示狀況有無特別。十二指腸各部形態(tài)，功能變化。無特別。并要連續(xù)觀看直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告腹部常規(guī)透視狀況。導管插入順當與否。結腸各段充盈顯示狀況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形。—— ———— ——---——#2 DSADSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管DSA診斷報告：1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無特別狀況。2、各房室大小、形態(tài)有無特別狀況?！舶ò昴ぁ车某溆癄顩r，有無特別表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：1〔包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支〕充盈管徑粗細，位置與形態(tài)狀況?！舶~頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈〕顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)狀況。無特別血管，有無靜脈早顯成側支循環(huán)。有無動脈瘤或動靜脈畸形。深部靜脈的位直與形態(tài)狀況。頸外動脈及各分支狀況。2、椎動脈造影基底動脈位置、形態(tài)與充盈狀況?！舶ㄖ行男用}、后脈絡膜動脈，額支與枕支〕充盈狀況，管徑粗細、位置與形態(tài)。小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)狀況。〔包括蚓支及扁桃體支〕充盈狀況、位置與形態(tài)狀況。有無動脈瘤或其它特別覺察。四、四肢血管DSA診斷報告：1、比照劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管消滅等等狀況?！?————#3 X`CT`MRI`DSA〕CT與MRI各項檢查所要觀看的容比常規(guī)X線觀看的容要多，近〔報告中提及的容與圍，供工作中參考。1、顱腦：顱骨骨質(zhì)狀況。腦溝、腦池狀況。腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)狀況。腦室大小、形態(tài)，位置與移位狀況。中線構造是否移位狀況。前后密度或信號變化等狀況。2、眼眶：眶壁骨質(zhì)構造：眶頂、眶底、眶外骨壁。眶裂與視神經(jīng)管。眼球：大小、形態(tài)與部構造狀況。視神經(jīng)狀況。眼外肌與眶脂肪間隙狀況。如有增加片應留意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。眶四周鼻竇竇與顱狀況。3、耳與頸骨：外耳道狀況。聽骨鏈等狀況。耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等構造狀況。鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房狀況。。4、鼻與副鼻竇鼻腔骨質(zhì)構造，鼻中隔、鼻甲狀況。各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等狀況。鼻腔與各組副鼻竇密度或信號有無特別。部等狀況。1、鼻咽部：鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等狀況。咽旁間隙狀況，咽鼓管隆突狀況。咽后間隙狀況。咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙狀況。鼻咽部四周骨質(zhì)構造狀況。2、喉部：聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等狀況。聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等構造狀況。聲門下區(qū)狀況。甲狀腺與甲狀旁腺狀況。舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等狀況。喉旁間隙與喉周構造及頸部其它構造有無特別狀況。3、頸部：臟器區(qū)狀況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部構造有無特別．兩側外側區(qū)狀況：有無占位灶。頸后區(qū)狀況：有無占位腫塊狀況。4、涎腺：占位狀況。狀況。有無占位灶。CTMRI1、氣管：主氣管及其各分支狀況。2、肺門：肺門構造，血管與淋巴管狀況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉狀況，覺察病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜狀況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結狀況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)構造與軟組織狀況。7、橫膈狀況。CTMRI1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o特別狀況。2、心膜狀況。3、心房：大小、形態(tài)有無特別狀況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等狀況。5、心瓣膜狀況。6、心包狀況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干狀況。8、冠狀動脈狀況。9、心臟血流狀況。1、肝臟、膽囊：肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。肝門構造、肝膽管與總膽管狀況。肝動靜脈〔包括門脈〕主干與分支狀況。掃描包括延時掃描