認(rèn)識孤獨(dú)癥兒童的自殘行為及其治療

認(rèn)識孤獨(dú)癥兒童的自殘行為及其治療作者：俄勒岡州塞勒姆孤獨(dú)癥研究中心史蒂芬.M.艾德爾森博士自殘行為是一種存在于發(fā)育有缺陷的人群之中的明顯癥狀。常見形式包括：撞頭，咬手，過度摩擦和抓撓身體。自殘行為是由多種原因造成的，包括生化，社會環(huán)境等因素。本篇文章旨在探討它的多種起因及相關(guān)干預(yù)措施。生理機(jī)能分析首先，為了詳細(xì)描述患者的自殘行為，探索行為與生理，社會環(huán)境之間的潛在因果關(guān)系，需要進(jìn)行相關(guān)的生理機(jī)能分析（Wacker,Northup&Lambert,1997）。包括如下項(xiàng)目：觀察人群；自殘行為之前，之后和過程中具體表現(xiàn)；行為發(fā)生時間和地點(diǎn)。獲得的相關(guān)信息可望解釋自殘行為的原因。數(shù)據(jù)收集之前，決定調(diào)查分析的具體行為十分重要。分析的重點(diǎn)應(yīng)為一種具體行為（例如，咬手腕）而不是一類行為（例如，自殘）。如將幾種具體自殘行動歸為一個大類，會對每種行為的不同起因分析造成困難。例如，一個孩子的自殘行為包括咬手腕和過度抓撓身體，這兩種行為分別是由不同原因造成的（Edelson,TaubmanandLovaas,1980）。前者可能是灰心沮喪的反應(yīng)，后者可能是自我激勵的一種手段。數(shù)據(jù)收集過程之中，自殘行為的顯著特點(diǎn)應(yīng)予以記錄，例如發(fā)生頻率，時長，嚴(yán)重程度?；颊咚幍目陀^和社會環(huán)境情況也應(yīng)記錄?？陀^環(huán)境項(xiàng)目包括：背景（教室，食堂，操場）；光線（自然光，白熾光）；聲音（修草機(jī)，其他孩子的尖叫。同時記錄環(huán)境中其他人的姓名或代號，例如，教師，父母，工作人員，訪問者，其他學(xué)生/患者。記錄的其他要素還包括每天具體時間和每周具體時間。自殘行為的生理原因生化因素一些研究學(xué)者提出，某些特定的神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)分泌數(shù)量和自殘行為緊密相關(guān)。自殘行為會增多人腦中的類鴉片勝肽:貝塔（Beta）內(nèi)啡肽的數(shù)量或是釋放量。于是，患者會出現(xiàn)類似麻醉的感覺；進(jìn)行自殘行為時，表面上看起來他們對于疼痛毫無感覺（Sandman等，1983）。而且，內(nèi)啡肽的釋放能夠使患者有類似獲得勝利的感覺。封閉麻醉物質(zhì)受體的藥物能夠有效減低自殘行為的研究證明了上述觀點(diǎn)（Herman等，1989）。動物實(shí)驗(yàn)和患者藥物實(shí)驗(yàn)顯示血清素過少或是多巴胺過多都會導(dǎo)致自殘行為(DiChiaraetal.,1971;Mueller&Nyhan,1982)。在1976年對具有不同背景的智力殘障患者的研究中，格林伯格與科爾曼發(fā)現(xiàn)某些藥物，例如血壓平，氯普馬町，能夠降低血清素，從而使攻擊自身與他人的行為顯著增加。同樣，象安非他命與類嗎啡，能夠增加多巴胺的藥物也會激發(fā)自殘行為(Mueller&Nyhan,1982;Muelleretal.,1982)。當(dāng)科爾曼(1994)研究一些體內(nèi)鈣含量不足的孤獨(dú)癥兒童時，他們原有的捅眼睛的行為，隨著鈣含量的增加而明顯減少。同時，語言功能得到增強(qiáng)。關(guān)注重點(diǎn)當(dāng)自殘行為與患者本身某種生理機(jī)能異常相聯(lián)系時，患者所處客觀及社會環(huán)境往往不構(gòu)成此類行為發(fā)生的原因。雖然自殘行為發(fā)生時間，地點(diǎn)都不確定，但是當(dāng)自我傷害和患者本身行動不相容時，其發(fā)生頻率較低，例如在吃飯時，玩耍時，或完成某個任務(wù)時。干預(yù)手段營養(yǎng)及藥物治療能夠減輕患者的生理機(jī)能異常，從而減少自殘行為。特定藥物可以增加血清素或者降低多巴胺，然而圣地亞哥孤獨(dú)癥研究中心接到的成千上萬份家長報(bào)告，證明在服用了維生素B6，鈣口服藥劑和DMG之后，兒童患者的自殘行為明顯減少，某些情況下還可能完全消失。這些報(bào)告還顯示，如果對兒童飲食進(jìn)行控制，例如不進(jìn)食谷膠類或含奶蛋白的食品，他們的嚴(yán)重行為問題很快減少；不再進(jìn)食某些引起過敏的食品也能收到同樣效果。癥狀突然發(fā)作自殘行為與大腦額葉，頂葉內(nèi)癥狀突然發(fā)作也有聯(lián)系(Gedye,1989;Gedye,1992)。下述行為屬于此類：撞頭，拍耳朵，扇臉，咬手，撞下巴，抓臉或胳膊，有時還會用膝蓋撞臉。由于它們是無意識的行為，一些患者需要對于自身的限制，例如，把他們的胳膊捆起來。青春期來臨時，體內(nèi)荷爾蒙的水平出現(xiàn)變化，此類自殘行為會隨之而來或變得更為明顯。關(guān)注重點(diǎn)由于此類自殘行為是無意識的，所以和患者所處環(huán)境之間的聯(lián)系不很明顯。然而，壓力可以引發(fā)癥狀突然發(fā)作，所以在環(huán)境的壓力因素和自殘行為之間是存在一定關(guān)系的?？赡苁强陀^環(huán)境中相關(guān)刺激過強(qiáng)，例如光線，噪音；或者是社會因素導(dǎo)致，例如訓(xùn)斥，過多要求。食物也可以引起癥狀突然發(fā)作(Rapp,1991)。如果自殘行為開始于青春期或者惡化，則有可能是由于癥狀突然發(fā)作引起的。如果有此疑慮，患者應(yīng)該進(jìn)行腦電圖掃描。治療手段藥物可以用于控制癥狀突然發(fā)作，但是往往伴隨有害的副作用。有證據(jù)證明DMG的應(yīng)用沒有此種副作用(Gasconetal.,1989;Roach&Carlin,1982)。遺傳因素自殘行為在一些遺傳病患者中很普遍，例如Lesch-Nyhan綜合癥,X染色體發(fā)育不良綜合癥，CorneliadeLange綜合癥。它們通常和結(jié)構(gòu)缺陷或機(jī)能異常有關(guān)，而這些都可能導(dǎo)致患者自殘。關(guān)注重點(diǎn)Lesch-Nyhan綜合癥患者經(jīng)常咬嘴部周圍和手指；X染色體發(fā)育不良綜合癥患者通常是咬自己，包括嘴唇和手指；CorneliadeLange綜合癥患者經(jīng)常是咬自己和擊打臉部。治療手段此類患者應(yīng)該采用生化治療，包括營養(yǎng)補(bǔ)充和服用藥物。本文中其他方法也可以參考使用。例如，行為糾正療法可以幫助患者減輕自殘行為。應(yīng)激程度個人的應(yīng)激程度和自殘行為互有聯(lián)系。研究學(xué)者認(rèn)為，自殘行為可以抑制或者提高應(yīng)激程度?！暗蛻?yīng)激程度者自殘”理論提出，如果人們的應(yīng)激程度低，那么他們就利用自殘行為作為一種極端的自我激勵手段，來提高應(yīng)激程度(Edelson,1984;Baumeister&Rollings,1976)。與此相反，"高應(yīng)激程度者自殘”理論認(rèn)為，有些人的應(yīng)激程度很高，(例如，處于緊張，焦慮中)，對于他們，自殘行為是一種釋放緊張，焦慮的手段，從而降低應(yīng)激程度。此類行為會不斷加強(qiáng)，所以當(dāng)遇到引起刺激的事物時，患者會更多地發(fā)生自殘行為。關(guān)注重點(diǎn)從前一種理論出發(fā)，自殘行為發(fā)生于患者煩悶或者沒有投入能激發(fā)興趣的活動中時?；诤笠环N理論，自殘行為發(fā)生在易于感受刺激的情形中，例如房間過于吵鬧或過于明亮刺眼。社交活動此時被認(rèn)為會誘發(fā)刺激感覺。治療手段如果患者屬于“低應(yīng)激程度者”，提高活動的激烈程度很有成效。例如，可以采取運(yùn)動項(xiàng)目。如果患者屬于“高應(yīng)激程度者”，治療要分多個步驟。通常在自殘行為發(fā)生前，首先降低患者的應(yīng)激程度?？梢圆扇。悍潘莎煼?Cautela&Groden,1978)，深壓療法(Edelsonetal.1998)，前庭器刺激療法(King,1991)，或者讓患者擺脫引起刺激的情形。運(yùn)動同樣也適用于此種治療。疼痛患者撞頭的另一個原因可能是減輕疼痛，例如中耳發(fā)炎或是偏頭痛（deLissovoy,1963;Gualtieri,1989）。越來越多的證據(jù)證明腸胃病產(chǎn)生的疼痛，比如說反酸或漲氣，會導(dǎo)致自殘行為。而且，一些孤獨(dú)癥患者報(bào)告某些聲音（嬰兒哭聲，吸塵器響聲）會引起疼痛。此時，自殘行為引發(fā)釋放貝塔（Beta）內(nèi)啡肽來抑制疼痛。相反，患者也在“制造疼痛”：刺激身體某一部分（自殘）可以減輕或抑制另一部分的疼痛。關(guān)注重點(diǎn)此類的自殘行為是偶然事件。患者的病痛往往在出現(xiàn)相應(yīng)行為時才可能被關(guān)注。所以，需要檢查患者家庭病史，看是否有偏頭疼家庭病史?；蛘?，進(jìn)行耳科檢查和體溫測試來確定是否有中耳炎。治療手段許多兒童的中耳炎是由食用乳制品引起。某些特定食品也可能會引起進(jìn)食者偏頭痛。另外，鎂元素不足會造成聽覺敏感度上升，應(yīng)該補(bǔ)充鎂元素從而解決問題。此方法十分安全，建議服用劑量為千分之三到四克/十磅（體重）/天。聽力綜合訓(xùn)練也能有效降低聽覺敏感度。感覺/感知過度的摩擦抓撓身體可能是一種自我激勵的極端手段。當(dāng)患者無法感受正常的客觀刺激，就會通過損傷皮膚來感知刺激或提升應(yīng)激程度（Edelson,1984）。關(guān)注重點(diǎn)患者對于疼痛和觸碰無動于衷。當(dāng)他忙碌時（玩耍，完成某個任務(wù)），由于注意力被分散，自殘行為會減少。治療手段針對過度摩擦和抓撓的身體部分，應(yīng)該引導(dǎo)患者使用安全的刺激方式。例如使用顫動按摩器，在皮膚上摩擦一些有質(zhì)感的物體（生豆子，通心粉），或者用刷子摩擦皮膚。在自殘部位放置相關(guān)麻醉劑可以減少有害舉動的做法已經(jīng)得到證明?；倚木趩始议L和護(hù)理人員經(jīng)常反映，孩子自殘是由于他們感到沮喪。這和朵拉德及其同事于1939年提出，傳統(tǒng)觀念上的“沮喪導(dǎo)致攻擊行為”理論相吻合。常見的情況概要如下：某人交流能力有限，不能領(lǐng)會聽到的言語，感到沮喪，或是護(hù)理人員不能理解患者的要求和言語，使其沮喪；或者患者交流能力良好但仍然未被滿足要求。相關(guān)原因?qū)⒃谙旅娓釉敿?xì)地闡述。社會原因交流/溝通自殘行為往往和交流出現(xiàn)問題相關(guān)。如果某人的理解接受能力，語言表達(dá)能力很差，就可能導(dǎo)致沮喪，甚至升級為自殘行為。關(guān)注重點(diǎn)如果患者接受能力差，其他人對他說話之后，交流問題就會出現(xiàn)并引起自殘行為。如果患者的語言表達(dá)能力差，此類行為經(jīng)常出現(xiàn)在他試圖與他人交流后，例如用手勢溝通；或者在護(hù)理人員沒能正確理解或做出反應(yīng)之后。治療手段語言表達(dá)能力差的患者可以學(xué)習(xí)功能性交流技巧(Dyer&Larsson,1997)。理解能力差的患者常常患有慢性病(長期頭痛，惡心)，造成無法將注意力集中在想表達(dá)的事物上。對相關(guān)食物的敏感度是一個潛在原因。另外，聽力綜合訓(xùn)練(AIT)可以提高理解語言的能力，因?yàn)樗玫貑酒鹆碎L期記憶所儲存的信息(Edelsonetal.,1999)。社會關(guān)注大量研究著眼于自殘行為的社會偶然性。洛瓦茲和同事通過控制此類行為的社會結(jié)果達(dá)到了控制自殘行為發(fā)生頻率的目的(Lovaasetal.,1965;Lovaas&Simmons,1969)。本質(zhì)上講，對此類行為的明確關(guān)注會助長它的發(fā)生頻率（積極強(qiáng)化），忽略則可以降低發(fā)生頻率（減退消除）。關(guān)注重點(diǎn)在一個自殘階段結(jié)束后，觀察護(hù)理人員是否給予患者關(guān)注以及關(guān)注方式。關(guān)注分為肯定（例如，你想要什么？）和否定（別那么干?。﹥煞N。需要注意的是，患者可能把否定形式仍然理解為肯定形式；于是，相關(guān)行為繼續(xù)得到加強(qiáng)。治療手段如果患者在自殘行為之后總能得到關(guān)注，特別是肯定性關(guān)注，那么護(hù)理人員應(yīng)該盡量忽略此類行為。由于患者對于自身的傷害，完全忽略其行為是不可能的；所以護(hù)理人員應(yīng)該把和患者的接觸最小化，并且盡量不從面部表情流露態(tài)度（既無贊成也無反對）保持治療的一貫性十分重要。如果患者的自殘行為總能得到間歇性的強(qiáng)化（即得到關(guān)注），那么它們就會持續(xù)。并且，關(guān)注會使此類行為不斷加強(qiáng)，更加難以消除。像大多數(shù)人一樣，患者尋求關(guān)注無可厚非；但是它絕不能夠和發(fā)生自殘行為相聯(lián)系。比如說，在患者沒有進(jìn)行自殘行為之后，護(hù)理人員應(yīng)該給予關(guān)注；例如，有十分鐘沒有出現(xiàn)自殘行為，那么給予肯定性關(guān)注。并且，多種給予個人關(guān)注的策略和方案可供選擇；比如，DRO即對于其它行為區(qū)別對待。獲取實(shí)物自殘行為產(chǎn)生的另外一個原因是為了獲得某個東西(Durand1986;Durand&Cremmins,1988)。如果患者提出了要某物但是沒有得到，那么他就會實(shí)施自殘行為。并且，如果患者得到了渴望的東西，此類行為就會被“積極強(qiáng)化”。麥斯托等人于1978年做的調(diào)查表明，33%的患者實(shí)施自殘行為因?yàn)樗麄儭跋胍撤N東西”。關(guān)注重點(diǎn)在提出要求某種東西而沒得到之后，出現(xiàn)的代表性行為就是自殘。實(shí)施者有時會在行為過程中，或是在行為結(jié)束后很快得到想要的東西。治療手段這種情況，護(hù)理人員無論是在自殘行為過程中或結(jié)束之后都不能夠給患者任何東西。需要牢記治療的一貫性。哪怕是偶爾幾次得到想要的東西，此類行為都會持續(xù)(參看前面關(guān)于間歇性強(qiáng)化的論述)。可以建立一種行為程序讓患者提出要求，但應(yīng)該是以一種控制的，系統(tǒng)性的，非狂暴的方式；例如，在每天的特定時間給予患者幾種選擇。回避/逃避有些患者的自殘行為是為了躲避或逃離他們所厭惡的社會事件(Carretal.,1976;Edelsonetal.,1983)。他可能在社交活動開始之前實(shí)施自殘，于是可以借此躲開這些事情。或者，在社交活動開始之后，他同樣可以借助自殘來逃避或者停止參加活動。例如，護(hù)理人員要求患者做某事（離開活動區(qū)），如果患者不想服從就會實(shí)施自殘。于是，護(hù)理人員最初的要求會被擱置或忘記，因其全部注意力已經(jīng)集中在制止自殘行為上面。關(guān)注重點(diǎn)如果出于“躲避”目的，在某人進(jìn)入房間或者接近患者時，自殘行為會很快被實(shí)施。如果出于“逃離”目的，患者會在社會活動過程中進(jìn)行自殘。此類行為出現(xiàn)后，護(hù)理人員的要求很迅速地被完全遺忘。治療手段面對這種情形，護(hù)理人員堅(jiān)持對患者的要求是相當(dāng)必要的。即使自殘行為在持續(xù)，護(hù)理人員仍舊可以堅(jiān)持讓患者完成要求。或者，先制止自殘，然后堅(jiān)持原來的要求直到患者服從為止?？偨Y(jié)論述理解自殘行為的不同原因是很重要的。艾德爾森于1983年觀