肥厚型心肌病的診斷和防治進(jìn)展

肥厚型心肌病的診斷和防治進(jìn)展流行病學(xué)和病因肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopath，HCM)是一種病因不明的左室壁增厚且不伴有心腔擴(kuò)大為特征的心臟疾(已排除其他可致心肌肥厚的心臟及系統(tǒng)性原)。HCM是最常見的遺傳約%～%M于0不約%，為約%～%型發(fā)M、、于1%但M運(yùn)于M改于M可。01診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新公布的2014ESC指南，HM的像(共描)段室壁厚度≥15m在兒童中為左心室室壁厚度預(yù)測平均值＋2×于HCM患，若心臟成像檢測發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的左心室室壁某節(jié)段或多個節(jié)段厚度≥13m即診HM。02基因檢測在診斷方面的重要作用通過基因檢測方法確定HM為HM碼的20多個基的140個關(guān)基與HM于HM與病如Fabry、D征)。2014ESC肥厚型心肌病指南強(qiáng)調(diào)遺傳檢測的必要性，對于確診患者強(qiáng)烈建議遺傳咨詢和遺傳檢測Ⅰ類推薦對成年親屬和兒童建議遺傳檢測和臨床檢Ⅰ類和a類推薦但是并不推薦健康人群和存在室壁輕度肥厚的高血壓患者進(jìn)行基因檢測。第一代DNA測序技具有本速慢缺點(diǎn)于有候基或候基數(shù)量多大樣本病篩難以成對于樣測序要依具高通測能力新代序(netgneraionsequencing，NGS)，主要包括基因組測序(whol-genomeseqencing，WGS)、全外顯子序(whol-exoesequencingWES)和目標(biāo)區(qū)域測序(targetedregionssequencinTRS)、，，節(jié)段DNA的拷貝數(shù)變異、倒位和平衡易位等結(jié)構(gòu)變異，1以及表觀遺傳學(xué)中DNA甲基化水平組蛋修因子改變這結(jié)果有助解釋HCM的異質(zhì)性及NGS亦如Fabry病的半乳糖苷酶基因突變，有于HM的。，ANK2突變與過肥關(guān)；SCN5A突變與流出梗阻和房擴(kuò)大度正相關(guān)攜帶PLN突變則存在室性律失常的風(fēng)險時目前般認(rèn)為病突變性患者后相對較差，帶TNNT2突變的患者床表現(xiàn)較隱匿但心原猝死風(fēng)高；攜帶MYBPC3突變的患者常發(fā)病早、心移植和性心律常機(jī)率高。基因量效應(yīng)能與HM預(yù)文。的M治療。治療M的。01藥物治療藥物治療是目前臨床最常見的治療方式，主要類型包括各種抗心律失常藥物、抗凝劑及利尿劑?？剐穆墒СＫ幬铮ǎ│率荏w阻滯劑受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)興奮，降低心肌細(xì)胞自律性和傳導(dǎo)速度，從而起到抗心律失常的作同改室能出，解出造心呼難、暈癥治療HM的一線藥物。有資料顯示，受體阻滯劑有一定的延緩和抑制心肌重構(gòu)的。（）非二氫吡啶類鈣拮抗劑耐受受體阻滯劑或存在受體阻滯劑禁忌證的患者近期在一項(xiàng)關(guān)于地爾硫治療攜帶肌節(jié)基因突變的M患改在3白I可。（）鈉通道阻滯劑丙吡胺屬于a類抗心律失常藥物，負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，可減輕左室流出道梗阻，適用于對β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑均不耐受的HM患者。對來自491例HM患者中隊(duì)的118例于難治性患者丙吡胺聯(lián)合受體阻滯劑或維拉帕米具有良好的效果和較高的安全性但當(dāng)丙吡胺單獨(dú)于HM嗪(電劑)帶HM、帶M高。（）胺碘酮胺碘酮不僅具有輕度ⅠⅣ類抗心律失常藥物的作用還可以延長心肌組織的動作電位時程和動失?？鼓齽τ诤喜⒎款澋腍M患方低M患中有HM伴。利尿劑2對使用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療后心力衰竭癥狀仍未明顯緩解的患者加用利尿劑有望改善患者癥狀但利尿劑的使用可導(dǎo)致回心血量減少繼而加重梗阻癥狀及電解質(zhì)紊亂甚至可導(dǎo)致心律失常，故應(yīng)慎重使用利尿劑。藥物治療新進(jìn)展最近，在項(xiàng)關(guān)于管緊張受體-腦啡肽酶雙抑制劑于HM終期(LVEF30%NAⅣ級)治研示管受體-腦啡酶制夠善降室內(nèi)徑和射，未立血何藥關(guān)影。由定HM致及N-乙酰半胱氨酸等可以減輕HM小在Y0n或MY1p轉(zhuǎn)基因小鼠發(fā)左心室厚前分給予地硫卓氯沙坦以減輕心纖維化度并延室壁肥的進(jìn)程。目前由攜遺傳性義突變(pArg663His)患者的導(dǎo)多干胞(indcedlurpotetsemcelliPS)衍生的心肌細(xì)胞，已經(jīng)應(yīng)用于揭示HM的節(jié)于MS衍生的肌胞在鈣循能下和細(xì)內(nèi)離水升高而信通與細(xì)增和化T細(xì)胞核子關(guān)與正常細(xì)相，常心細(xì)內(nèi)節(jié)胞增的因泛調(diào)。時該究將古菌素A應(yīng)用于HCMiPS衍素A化T及。特定M致。02非藥物治療M的。室間隔減容術(shù)對于左心室流出道階差超過50mmHg，且充分藥物治療下存在嚴(yán)重狀(紐約心臟會功能Ⅲ-Ⅳ級和或型，包術(shù)(glcy術(shù)lln)SM而ASA更適用于疾病晚期者于SM組ASA組術(shù)術(shù)，。新術(shù)(酯)融(頻法)。o阻進(jìn)。雙腔起搏器植入雙腔起搏器后，心室激動從右室心尖部開始，室間隔激動提前至整個心室收縮射血之前，減輕收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動，進(jìn)而減輕流出道梗阻并改善癥狀。在2014ESC肥厚型心肌病的診治指南中對于單純肥厚型梗阻性心肌病的治療只有當(dāng)合并房室阻滯時才考慮應(yīng)用雙腔起搏器單純左室流出道梗阻不建議使用。埋藏式心臟復(fù)律除顫器肥厚型心肌病是心原性猝死的主要病因之一，猝死率每年約為1，多見于青少年或運(yùn)動員。埋藏式心臟復(fù)律除顫(implantablecardioverterdefibrillato，ICD夠有效止患者出現(xiàn)的惡心律失常，從而改善癥狀延長壽。2014ESC肥厚型心肌病指推出一新的HM患模即HMD方入ID預(yù)長HM患。用HMD風(fēng)來5年內(nèi)心原性猝死的概率≥6且預(yù)期壽命>1年的患者，指南建議植入ICDⅡa類推)若患者5年后心原性猝死的概<4%建議植入ICDⅡb或Ⅲ類推。射頻消融術(shù)對于HM合常也3可用于治療左心室流出道梗阻這是近年來發(fā)展頗有前景的方法在動物實(shí)驗(yàn)中已初步驗(yàn)證射頻消融術(shù)消融實(shí)驗(yàn)犬心室流出道間隔心肌具有一定的安全性和有效性。心臟移植在HM終行性擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭命<1年的患者可考慮心臟移植，但由于供體稀缺、術(shù)后存在排斥風(fēng)險和費(fèi)用高昂，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。優(yōu)生優(yōu)育M的導(dǎo)HM患對M進(jìn)行對HM患的性HM患基。的HM女猝于于HM的因-基仍斷ncsPGD的優(yōu)點(diǎn)是既不會影響胚胎的進(jìn)一步發(fā)育又避免了遺傳性疾病胎兒的出生可使因?yàn)檫z傳問題而不能生育的夫婦順利生育健康嬰兒。Kuliev等對9組患有遺傳性心肌病的夫妻行了PGD，明確了其在遺傳心肌病應(yīng)用的勢及安全