肺結(jié)核課件-梅

肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）定義

Tuberculosisiscausedbybacteriabelongingtomycobacteriumtuberculosis.Thediseaseusuallyaffectsthelung.結(jié)核?。菏锹?、全身性疾病,肺結(jié)核最常見（約占80%）。結(jié)核菌主要是通過(guò)飛沫傳染，傳染源是排菌（開放性）的結(jié)核病人。肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病,病理特點(diǎn)為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死,易形成空洞。臨床上有結(jié)核毒血癥、咳嗽、咯血等表現(xiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核菌

形態(tài)

結(jié)核菌成分

種類

代謝活躍性

耐藥菌

感染途徑

人體的反應(yīng)性

免疫與變態(tài)反應(yīng)

初感染與再感染結(jié)核病理

結(jié)核病的基本病理變化滲出增生變質(zhì)（干酪壞死）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸

結(jié)核病灶的播散與惡化

結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

分類原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核分型

原發(fā)型肺結(jié)核（primaryTB）

血播型肺結(jié)核（hematogenousspreadTB）繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)型（post-primary）

慢性纖維空洞型（chronicfibrosiscaviTB）

結(jié)核性胸膜炎（pleuraltuberculosis）繼發(fā)性結(jié)核原發(fā)性結(jié)核原發(fā)綜合征結(jié)核性胸膜炎干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核愈合淋巴道血道復(fù)發(fā)（內(nèi)源性）再感染（外源性）纖維硬結(jié)浸潤(rùn)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎亞急性血行播散形成空洞干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖臨床實(shí)例患者，男，29歲，因低熱、咳嗽2月，咯血1天入院，既往無(wú)特殊。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：血象正常，胸片如圖所示：臨床表現(xiàn)

－、癥狀（sympotoms）

1.全身癥狀：發(fā)熱（午后低熱）、盜汗、乏力、食欲↓、消瘦。Ⅱ型、干酪肺炎可高熱。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：干咳咯血：1/3以上痰血—中等量以上咯血胸痛：不劇烈，隨呼吸、咳嗽加重呼吸困難：慢性重癥結(jié)核、伴發(fā)氣胸、大量胸水二、體征

（physicalexamination）早期：病變范圍小、深，可無(wú)體征；病變范圍大、淺，在鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)聽診有濕羅音，具有診斷意義。晚期：慢纖空肺結(jié)核有肺氣腫征。三、特殊表現(xiàn)

1.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑：突發(fā)起病，頭痛高熱。3-4天后呈現(xiàn)兩小腿內(nèi)側(cè)紅色斑塊，疼痛逐減輕。

2.類白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔、陰部潰瘍，眼部色素膜變。

3.濾泡性結(jié)膜角膜炎：系TB病最早的過(guò)敏反應(yīng)。表現(xiàn)為角膜充血，周邊部單個(gè)或多個(gè)小濾跑，疼痛畏光。實(shí)驗(yàn)室檢查

結(jié)核菌檢查X線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)

其它檢查

診斷診斷要點(diǎn)⑴癥狀、體征不完全可靠；⑵X線檢查比較可靠；⑶痰中找到TB菌最可靠。診斷方法

肺結(jié)核分型：ⅠⅡⅢⅣⅤ

病變范圍及空洞的部位分：上中下肺野

右上

無(wú)病變用（-），空洞用O表示左下痰菌檢查：（+）、（-）

活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸

記錄程序（舉例）

進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病灶病變較前增多出現(xiàn)空洞菌陽(yáng)好轉(zhuǎn)期：病灶較前吸收空洞縮小、關(guān)閉痰菌量減少或轉(zhuǎn)陰穩(wěn)定期：病灶無(wú)變化空洞關(guān)閉菌苗陰轉(zhuǎn)半年以上治療

化療的原則

（早期聯(lián)合適量規(guī)律全程）藥物與結(jié)核菌化療方法

對(duì)癥治療手術(shù)治療

分枝桿菌，長(zhǎng)2-7um、寬0.5um。生長(zhǎng)緩慢，涂片染色具有抗酸性（抗酸菌）,在陰濕處能生存5個(gè)月以上。標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)TB是診斷TB病的可靠證據(jù)。結(jié)核菌成分類脂質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)多糖類免疫反應(yīng)結(jié)核菌種類

分型豚鼠致死性菸酸試驗(yàn)過(guò)氧化氫酶人型(H37Rv菌株)++–牛型+

––非結(jié)核分支桿菌（占痰菌陽(yáng)性5%）光產(chǎn)色（堪薩斯）–光不產(chǎn)色（鳥-胞）

–暗產(chǎn)色（瘰癘）+結(jié)核菌分五型：人、牛、鼠、鳥、冷血?jiǎng)游镄?。人類的致病菌屬：牛、人型，主要為人型。牛型結(jié)核菌主要通過(guò)牛乳→腸道TB。非結(jié)核分支桿菌生物學(xué)特性與TB菌完全不同，但臨床與TB病相似，且對(duì)抗結(jié)核藥多具有原發(fā)耐藥性，故療效差。耐藥菌原始耐藥（結(jié)核菌染色體基因突變）對(duì)TB藥不敏感。繼發(fā)耐藥（藥物誘導(dǎo)）在固體培養(yǎng)基H1ug/mlS10ug/mlR50ug/ml能生長(zhǎng)的結(jié)核菌。繼發(fā)耐藥是TB菌在抗TB藥環(huán)境中通過(guò)誘導(dǎo)變異而逐漸適應(yīng)后有的耐藥性。感染途徑傳染源：排菌的結(jié)核病人途徑：呼吸道消化道皮膚泌尿生殖道免疫與變態(tài)反應(yīng)免疫反應(yīng)：非特異性免疫-溶菌酶，干擾素先天性，弱特異性免疫-感染后BCG4-8W后產(chǎn)生由TB菌類脂質(zhì)、多糖引起后天性，強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系：免疫、變態(tài)反應(yīng)同時(shí)存在；免疫與變態(tài)反應(yīng)引起物質(zhì)基礎(chǔ)不同，作用方式也不同，結(jié)果一樣；免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)不盡平行。初感染與再感染結(jié)核感染局部反應(yīng)淋巴結(jié)腫大血行播散結(jié)果OT試驗(yàn)免疫反應(yīng)初次輕、慢（10-14）天

有

有死亡

－

無(wú)再次重、快（2-3）天

無(wú)

無(wú)存活

＋

有Koch現(xiàn)象

滲出

吸收

增生

變質(zhì)（干酪化）

脫水、鈣鹽沉著液化吸收、鈣化吸收、纖維化空洞閉合凈化開放愈合播散結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸結(jié)核病灶的播散與惡化血行播散（1）隱性菌血癥（少量菌），機(jī)體抵抗里↑，種子病灶（2）全身粟粒性（大量菌），

100萬(wàn)~110億條/每克干酪病灶消化道傳播肺內(nèi)、支氣管播散直接蔓延到胸膜：結(jié)核性胸膜炎原發(fā)型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌檢查

是診斷TB的重要依據(jù)。直接厚涂片法：操作簡(jiǎn)單，含菌量>10萬(wàn)

/ml痰，才能發(fā)現(xiàn)。濃縮集菌：陽(yáng)性率高，<1萬(wàn)/ml痰能發(fā)現(xiàn)。培養(yǎng)法：操作復(fù)雜，1000條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。PCR(聚合酶聯(lián)反應(yīng))技術(shù)：<10條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。X線檢查活動(dòng)性肺結(jié)核

滲出：云霧狀、密度較淡，邊緣不清干酪：密度較高、濃密不均、空洞非活動(dòng)性肺結(jié)核

增生、斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀病灶，密度高、邊緣清。病灶特點(diǎn)：①上多下少；

②長(zhǎng)期存在；

③新老不一；

④空洞、支氣管播散。結(jié)核菌素試驗(yàn)種類方法

判斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)素試驗(yàn)意義

舊結(jié)素（oldtuberculin,OT):是TB菌代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長(zhǎng)出的TB提煉而成，主要含TB蛋白。OT抗原不純，可引起非特異反應(yīng)。結(jié)素的純蛋白衍生物（Purifiedproteinderivative,PPD)：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成。優(yōu)點(diǎn)：PPD的敏感性、特異性明顯優(yōu)OT，且紅暈與硬結(jié)大小一致。

左前臂下1/3與中1/3交界處內(nèi)側(cè)，皮內(nèi)注射。判斷標(biāo)準(zhǔn)

48-72h皮膚硬結(jié)直徑：OTPPD陰性（-）<5mm<5mm陽(yáng)性（+）5~9mm≧5mm陽(yáng)性(++)10~19mm≧10mm陽(yáng)性（+++）20mm，水泡結(jié)素試驗(yàn)意義陽(yáng)性：有結(jié)核感染，但不等于患活動(dòng)性TB病。下列情況應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核?。孩?lt;3y兒童，未種BCG，而OT（+）；②成人1:2000(+++)→1：10000結(jié)素試驗(yàn)仍（+++）。陰性：①未感染結(jié)核菌；②已感染結(jié)核菌，但：感染4-8周內(nèi)；糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用；營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、白日咳等患者；嚴(yán)重結(jié)核病變及各種危重患者；其他如淋巴系統(tǒng)免疫缺陷或老年體弱。

其它檢查血常規(guī)：（—）血沉：活動(dòng)性TB時(shí)↑結(jié)核抗體：供參考纖支鏡：對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核或刷洗分泌物做TB菌檢有一定價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活檢浸潤(rùn)型肺結(jié)核上0中0

—涂（陽(yáng)）進(jìn)展期藥物與結(jié)核菌

殺菌劑

全殺菌劑：在細(xì)胞內(nèi)外均有殺菌作用（H、R）

半殺菌劑：在細(xì)胞外堿性環(huán)境中有殺菌作用（S）在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中有殺菌作用（Z）抑菌劑：E、P、Tb1（氨硫脲）常用抗結(jié)核藥物1.異煙肼2.利福平3.吡嗪酰胺4.乙胺丁醇5.鏈霉素化療方法“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特點(diǎn)：1.兩種方法療效相同

2.時(shí)間不同

3.短程方案必須加用利福平治療。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR

標(biāo)準(zhǔn)方案：2SHE/10HE-18HE

間歇用藥、二階段用藥方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我國(guó)TB病控制項(xiàng)目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3

優(yōu)點(diǎn)：易監(jiān)督，投藥時(shí)間減少，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低復(fù)治耐多藥TB?。╩ultipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療

耐多藥TB?。╩ultipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療：

1.選擇2-3種敏感或未普遍用過(guò)的藥物；

2.強(qiáng)化期5種藥物組成，鞏固期3種藥物；

3.痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18-24個(gè)月；

4.可供選擇的藥物：左氧氟沙星LvFx，1321Th,對(duì)氨基水楊酸PAS,丙硫棄煙胺AK,卷曲霉素CPM化療方法“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特點(diǎn)：1.兩種方法療效相同

2.時(shí)間不同

3.短程方案必須加用利福平治療。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR

標(biāo)準(zhǔn)方案：2SHE/10HE-18HE

間歇用藥、二階段用藥方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我國(guó)TB病控制項(xiàng)目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3

優(yōu)點(diǎn)：易監(jiān)督，換藥時(shí)間減少，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低復(fù)治耐多耐多藥結(jié)核病治療藥TB?。╩ultipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療

復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥1個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例，初治失敗病例。

1.細(xì)菌藥敏測(cè)試（時(shí)間較長(zhǎng)）

2.推測(cè)敏感藥物2-3種組成復(fù)治方案

3.治療初3個(gè)月的DOTS完全督導(dǎo)——WHO1995年提出督導(dǎo)短程化療的策略

4.療程6-18個(gè)月手術(shù)治療

結(jié)核球＞3cm與肺癌鑒別困難時(shí)；單側(cè)厚壁空洞長(zhǎng)期內(nèi)科治療痰菌不陰轉(zhuǎn)；單側(cè)的肺毀損性支擴(kuò)伴咯血、感染；結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺。肺結(jié)核不典型臨床表現(xiàn)類似遷延型感冒表現(xiàn)類似急性下呼吸道感染表現(xiàn)類似慢性下呼吸道感染表現(xiàn)類似腫瘤表現(xiàn)無(wú)反應(yīng)肺結(jié)核肺結(jié)核肺外表現(xiàn)伴發(fā)病表現(xiàn)掩蓋表現(xiàn)不典型的兒童肺結(jié)核表現(xiàn)不典型的老年肺結(jié)核多臟器衰竭表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核肺結(jié)核胸部X線不典型表現(xiàn)下葉肺結(jié)核不典型淋巴結(jié)結(jié)核不典型粟粒型肺結(jié)核不典型干酪浸潤(rùn)不典型肺結(jié)核空洞不典型結(jié)核性胸膜炎胸片正常肺結(jié)核

病例女，21歲，大學(xué)生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴頭痛、頭昏、乏力1月，于1974年11月入院。1月前無(wú)明誘因發(fā)生咳嗽，痰色白稠，量少，無(wú)痰血，伴頭痛、頭昏及乏力，未測(cè)體溫。院外胸透示左下肺紋理稍增多，未見確切病變；周圍學(xué)象正常；血沉32mm/H。院外診斷急性支氣管炎。在抗炎及對(duì)癥治療下能堅(jiān)持上學(xué)，但癥狀持續(xù)不緩解而轉(zhuǎn)院就治。查體：一般情況好，T37.80c，鎖骨上下、肩胛間區(qū)未聞及干濕啰音，心陰性，肝脾未捫及。胸片：左下肺第5前肋外帶有小片狀滲出病灶，左肺門淋巴結(jié)腫大。PPD(++)。類似遷延型感冒表現(xiàn)總結(jié)總結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核中以“感冒”為首發(fā)癥狀的占17.2%，多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、咳嗽及咯痰等癥狀，類似急性氣管或支氣管炎。說(shuō)明凡有上呼吸道感染癥狀持續(xù)半月以上，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查或痰菌檢查，可減少不典型表現(xiàn)肺結(jié)核的誤診。

病例男，47歲，干部，受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰，伴右上胸脹痛，無(wú)咯血。胸片示右上肺炎；血象WBC14.0

109/L，N0.84。院外抗炎、對(duì)癥處理半月，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就治。查體：一般情況可，T38.50C，右上肺叩濁，呼吸音低，右鎖骨下可聞及細(xì)濕啰音，心、腹陰性。血象WBC12.8

109/L，N0.82，L0.17；血沉38mm/H；胸片：右上肺片狀陰影，邊緣模糊不清。繼續(xù)抗炎及對(duì)癥治療，癥狀不緩解。復(fù)查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(++)。臨床診斷：右上肺炎，肺結(jié)核不能除外。痰涂片找到抗酸桿菌。停用抗菌素，采用SHP治療半月后，體溫下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好轉(zhuǎn)。類似急性下呼吸道感染表現(xiàn)總結(jié)

總結(jié)

急性下呼吸道感染型肺結(jié)核多數(shù)起病較急，毒血癥狀較重，周圍血象偏高及胸片X線形態(tài)不典型，酷似大葉性肺炎、支氣管肺炎、化膿性肺炎、肺膿腫及間質(zhì)性肺炎等疾病?？梢姡瑢?duì)急性下呼吸道感染者，經(jīng)抗炎及對(duì)癥處理后癥狀不緩解，胸片復(fù)查病灶不減少，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行痰結(jié)核菌及脫落細(xì)胞檢查，對(duì)少數(shù)干咳或不咳無(wú)痰者，可采用誘導(dǎo)排痰及纖支鏡檢查，以提高肺結(jié)核不典型表現(xiàn)者的確診率。

病例1

男，40歲，兒童醫(yī)院醫(yī)師，咳嗽、咯痰伴咯血2月入院。胸片示左下肺紋理增粗，有1.5

2cm大小結(jié)節(jié)影，邊緣不清，密度不均?？寡准皩?duì)癥治療2月，咳嗽、咯痰減輕，咯血不止，PPD(+++)，痰抗酸桿菌10次陰性，復(fù)查胸片示左下肺結(jié)節(jié)病灶無(wú)變化，痰找癌細(xì)胞6次陰性，為明確診斷剖胸探查。類似慢性下呼吸道感染表現(xiàn)

病例2

女，28歲，體育教師，咳嗽、咯黃膿痰伴反復(fù)咯血1年余，復(fù)發(fā)2天到某市醫(yī)院就診，胸片：左下肺紋理粗、亂、多，夾有小片狀滲出陰影，診斷為支氣管擴(kuò)張合并肺炎，轉(zhuǎn)我院診治，于1978年11月入院。查體：一般情況好，T37.40C，左下肺可聞及中細(xì)濕啰音。血象正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)陰性?？寡准爸寡委?月，咯血不停，PPD(++)，痰找抗酸桿菌2次（+）。總結(jié)

總結(jié)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者有慢性咳嗽、咯痰伴反復(fù)咯血，胸部X線顯示肺部正常，單側(cè)或雙側(cè)中下肺紋理增多、變粗等，頗似支氣管擴(kuò)張癥或慢性支氣管炎。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，支氣管內(nèi)膜結(jié)核可以是繼發(fā)肺結(jié)核或原發(fā)在支氣管的結(jié)核病灶，臨床癥狀主要為咳嗽、喘息、咯血及胸痛等，若有氣管、支氣管狹窄或阻塞可引起吸氣性呼吸困難、紫紺，繼發(fā)肺內(nèi)感染，可咯黃膿痰或膿血痰。胸片顯示肺部正?；蚍渭y理增多，阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎等X線征象；痰涂片易找到抗酸桿菌；支氣管鏡可窺見病變有炎性充血、水腫、潰瘍、肉芽腫及瘢痕性狹窄與堵塞，酷似支氣管癌，刷檢、吸出物查抗酸桿菌及活檢，可提高結(jié)核確診率。可見，對(duì)青年刺激性咳嗽、低熱或痰血，而胸片病變不明確者，不能輕易排除肺結(jié)核，應(yīng)積極進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，切不可與一般細(xì)菌性、病毒性下呼吸道感染混淆。

病例1

女，34歲，咳嗽、氣喘8月，加重10余天入院。胸片：左上肺大片高密度陰影，邊界不清，密度不均，有短毛刺、分葉。胸部CT：左上肺8

7

5cm腫塊，伴阻塞性肺炎。痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細(xì)胞6次陰性，血象正常，血沉84mm/H，PPD(++)。臨床診斷：左上肺癌。術(shù)中見：左上肺9

8

6cm腫塊，周圍浸潤(rùn)粘連明顯，累及肺門淋巴結(jié)。手術(shù)診斷：左上肺癌，行左全肺切除。病理診斷：左上肺結(jié)核，伴左肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。類似腫瘤表現(xiàn)

病例2

男，43歲，吸煙20年，干咳1月，痰中帶血10余天入院。胸片：左心尖后有約3.5

3cm大小的球形陰影，邊緣清楚，分葉狀，有短毛刺，側(cè)位靠后基底段，下緣緊靠左側(cè)膈面。2000年10月胸部CT：左肺下葉后段近胸膜處有3

2.5

3cm大小塊影，其內(nèi)見小空泡影，輪廓欠規(guī)則，有分葉，邊界模糊，有短細(xì)毛刺，左肺門隆突下及氣管前有腫大融合淋巴結(jié)。查體發(fā)現(xiàn)右鎖骨上捫及花生米大小淋巴結(jié)。淋巴結(jié)穿刺未見癌細(xì)胞。PPD(+)，TB-IgG(+)。纖支鏡檢查：左下葉各肺段開口正常，支氣管粘膜無(wú)異常，刷檢、活檢未見癌細(xì)胞，刷檢涂片2張均找到抗酸桿菌?？偨Y(jié)

總結(jié)

該類患者主要表現(xiàn)干咳、痰血，胸片有肺門（單側(cè)或雙側(cè)）增大或腫塊，肺內(nèi)孤立球形病灶或腫塊陰影，臨床及X線征象類似肺部腫瘤。由于肺結(jié)核的發(fā)病向老年推移，青少年肺癌也不少見，說(shuō)明年齡已不是區(qū)分兩種疾病的重要條件。同樣杵狀指（趾）、聲音嘶啞等多見于肺癌，但同樣可見于肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，肺內(nèi)影像學(xué)征象也不能作為鑒別診斷依據(jù)。甚至纖支鏡窺見病灶有時(shí)也不能作診斷依據(jù)，曾有痰或纖支鏡刷檢結(jié)核菌或癌細(xì)胞陽(yáng)性而發(fā)生誤診的報(bào)道，值得警惕。

病例女，39歲，護(hù)士，發(fā)熱、咳嗽10月，院外診斷為支氣管炎，用地塞米松降溫，停藥后T38~39.30C，出現(xiàn)頸、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下3cm，Hb進(jìn)行性下降至58g/L，WBC2.7

109/L，單核0.05，中幼粒0.03，晚幼紅0.01，血小板70

109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.016，血沉39mm/H，痰找抗酸桿菌3次陰性，PPD(

)。胸片：右肺門增大，肺紋理粗多。骨髓顯示原早幼粒0.045，中幼粒0.11，單核0.025，內(nèi)有中毒顆粒、空泡，部分中幼紅呈巨幼樣變，診斷為骨髓增生異常綜合征。給予三尖杉酯堿二個(gè)療程，B超示腹后淋巴結(jié)腫大，Hb35g/L，WBC0.18

109/L，Pt5

109/L，骨髓抑制。腫大淋巴結(jié)活檢：中心干酪壞死，找到大量抗酸桿菌，不見朗漢氏巨細(xì)胞。診斷：無(wú)反應(yīng)性結(jié)核伴全血細(xì)胞減少，骨髓增生異常綜合征。無(wú)反應(yīng)結(jié)核總結(jié)

總結(jié)

無(wú)反應(yīng)性肺結(jié)核是結(jié)核病的一種特殊類型，病理見病灶中心干酪樣變性壞死，有大量結(jié)核桿菌，周圍缺乏淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞及郎罕氏巨細(xì)胞，沒(méi)有增殖性改變，滲出反應(yīng)也較少。無(wú)反應(yīng)性肺結(jié)核有以下臨床特點(diǎn)：①全身中毒癥狀較重；②呼吸道癥狀出現(xiàn)時(shí)間較晚而少；③網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)體征出現(xiàn)早而多；④消化道癥狀較為常見；⑤血液系統(tǒng)表現(xiàn)較為復(fù)雜；⑥胸部X線出現(xiàn)粟粒型肺結(jié)核征象時(shí)間較晚，有的胸片正常；⑦PPD陰性反應(yīng)較多，但痰、二便、胸腹水、腦脊液及腫大淋巴結(jié)穿刺涂片易找到結(jié)核菌。

病例1

男，68歲，退休工人，中上腹脹痛2月，伴胃納差，疑為胃炎，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀不緩解，入院行纖維胃鏡檢查。常規(guī)胸片：左下肺空洞型肺結(jié)核，伴支氣管播散，側(cè)位病灶位于下葉后基底段。痰中找到抗酸桿菌。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)

病例2

男，40歲，低熱、多汗，右小腿關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，轉(zhuǎn)至右膝關(guān)節(jié)腫痛2月，院外多次就診診斷為風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用吲哚美辛、柳酸鈉、青霉素治療2月不見好轉(zhuǎn)，5天來(lái)高熱39~400C。查體：T390C，右膝關(guān)節(jié)紅腫，活動(dòng)受限，有觸痛，其余檢查無(wú)異常。血沉28mm/H，ASO

400u。胸片：彌漫分布均勻的粟粒狀陰影。診斷：急性粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)抗結(jié)核治療半月后體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛消失，抗癆2月后胸片示肺部鈣化影，病灶減少。病情穩(wěn)定。總結(jié)

總結(jié)

肺結(jié)核發(fā)病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以非呼吸道癥狀表現(xiàn)的肺結(jié)核也多種多樣，對(duì)此認(rèn)識(shí)不足常導(dǎo)致誤診。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)歸納如下：①結(jié)核病灶壓迫、牽拉癥狀；②消化道癥狀；③變態(tài)反應(yīng)綜合征；④傷寒?dāng)⊙Y樣癥狀；⑤神經(jīng)精神癥狀；⑥血液系統(tǒng)有貧血、血小板減少、類白血病反應(yīng)等臨床表現(xiàn)；⑦異位激素分泌綜合征；⑧肺性肥大性骨關(guān)節(jié)?。虎嶙园l(fā)性氣胸；⑩肛瘺。

病例1

男，42歲，工人，發(fā)熱、乏力伴雙下肢疼痛，診斷為皮肌炎住皮膚科治療，用激素后體溫下降，乏力、腿痛好轉(zhuǎn)。1月后咳嗽、咯痰，胸片示兩下肺紋理增多，呈網(wǎng)狀，散在3~4cm結(jié)節(jié)陰影，繼續(xù)激素加抗癆治療，癥狀不緩解，臨床診斷：皮肌炎，肺泡細(xì)胞癌？粟粒型肺結(jié)核？肺活檢病理診斷：肺結(jié)核。伴發(fā)病表現(xiàn)掩蓋

病例2

男，59歲，干部，咳嗽、痰血半月，原有左上肺結(jié)核，正規(guī)抗癆治療1年3SHP/9HP。查體：一般情況好，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及，心肺陰性，未見杵狀指。WBC4.6

109/L，N0.74，L0.26，血沉80mm/H。胸片：左上肺陳舊性肺結(jié)核，左肺3

4cm大小結(jié)節(jié)，中央型肺癌。OT(++)，痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細(xì)胞5次陰性，1次找到鱗癌細(xì)胞，術(shù)前診斷：左肺鱗癌。剖胸手術(shù)?？偨Y(jié)

總結(jié)

肺結(jié)核病人原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等慢性肺部疾病，可掩蓋肺結(jié)核表現(xiàn)，不易控制的糖尿病、矽肺、煤矽肺、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病、愛(ài)狄森氏病等，它們的特殊臨床表現(xiàn)可致肺結(jié)核表現(xiàn)不典型，發(fā)生誤診率較高。

病例1

男，4歲，咳嗽、發(fā)熱、體重減輕6月。胸片：右上肺4

5cm大小囊腫。血和咽拭子培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。用萬(wàn)古霉素治療3天后死亡。尸檢：右上肺有一大空洞，右肺門淋巴結(jié)干酪壞死，發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。表現(xiàn)不典型的兒童肺結(jié)核

病例2

男，2歲，咳喘進(jìn)行性加劇4周，診斷為支氣管異物。胸片：右上肺萎陷伴實(shí)變。纖支鏡：未見右上支氣管狹窄、異物。病情迅速惡化死亡。尸檢：隆突下支氣管淋巴結(jié)腫大，鏡下發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

病例3

男，1歲10月，面色蒼白5月，間歇發(fā)熱、腹瀉（6~7次/天）3月。慢性病容，貧血貌，心肺陰性，腹膨隆，肝肋下7cm，脾可捫及，腹水征（+）。胸片：右肺門陰影，雙肺彌漫結(jié)節(jié)影。骨髓檢查：低色素貧血。腹穿：腹水草黃色，培養(yǎng)有結(jié)核菌生長(zhǎng)。用SHP治療1月，臨床癥狀消失。

病例4

男，7歲，發(fā)熱、腹痛、腹瀉2月，加重伴膿血便20天。院外胸透、肝B超檢查無(wú)異常，PPD(－)。乙狀結(jié)腸鏡檢查：腸粘膜充血、糜爛，多處潰瘍，診斷為慢性菌痢，非特異性腸炎。大便培養(yǎng)3次陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)（+）。胸片：粟粒型肺結(jié)核。臨床診斷：粟粒型肺結(jié)核，腸結(jié)核?？偨Y(jié)

總結(jié)

血播型肺結(jié)核是兒童肺結(jié)核常見病型，而臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜。國(guó)外有作者報(bào)道兒童肺結(jié)核罕見表現(xiàn)有喘息、皮下氣腫、肺囊腫、單側(cè)下肢浮腫及行為異常等不典型表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兒童血播型肺結(jié)核不典型表現(xiàn)有頸部包塊、血尿、膀胱刺激癥、貧血、膿血便、皮膚鞏膜黃疸、抽搐偏癱、全身浮腫等，應(yīng)與淋巴瘤、腎炎、貧血、菌痢、肝炎、病毒性腦炎或化膿性腦膜炎等疾病鑒別。因兒童常不易主動(dòng)咳嗽、咯痰。因此，對(duì)臨床不能排除兒童肺結(jié)核時(shí)，凡能獲得排泄液、組織液均應(yīng)做結(jié)核菌檢查，可減少誤診。兒童肺結(jié)核臨床特點(diǎn)有：①肺結(jié)核密切接觸史；②起病較急，臨床癥狀較重；③首發(fā)癥狀為多系統(tǒng)表現(xiàn)；④肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；⑤易經(jīng)血、淋巴道形成菌血癥；⑥易發(fā)生多臟器衰竭。

病例1

女，63歲，退休教師，咳嗽、咯痰2年，加重半月入院。胸片：雙肺紋理增多，伴間質(zhì)性改變。經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療5月，癥狀不緩解，PPD(+)，痰找抗酸桿菌10次(

)。出院前一天痰中找到抗酸桿菌（+++），給予SHRE治療，癥狀消失，2月后胸片示雙肺間質(zhì)改變，一般情況好。表現(xiàn)不典型的老年肺結(jié)核

病例2

男，64歲，農(nóng)民，陪伴，家屬患肺結(jié)核咯血住院，

胸片：慢性纖維空洞型肺結(jié)核?？偨Y(jié)

總結(jié)

老年肺結(jié)核發(fā)生率及患病率有逐年增加趨勢(shì)，而表現(xiàn)不典型是其臨床特征之一。老年肺結(jié)核不典型臨床表現(xiàn)有：①毒血癥狀少；②并發(fā)糖尿病時(shí)起病急??；③60%病例缺乏結(jié)核病灶基本X