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文檔簡介

各類腫瘤患者發(fā)熱和癌痛的急診處理癌癥疼痛的治療一、癌癥疼痛的藥物治療在現(xiàn)有疼痛治療手段中藥物治療是基礎(chǔ)嚴(yán)格規(guī)范按照W薦的癌癥疼痛病人三階梯止痛方案,可以使9癥疼痛病人的疼痛得到緩解。(一) 階梯治療原則、按階梯給藥止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高除非是重度疼痛一般首選非阿片類藥物,屬于三級階梯的第一級,用于輕至中度疼痛。如疼痛繼續(xù)加劇,則升高到第二級,在非阿片類藥物的基礎(chǔ)上加上弱阿片類藥物。若疼痛仍未控制或繼續(xù)加劇,則進(jìn)入第三級,以用于中度到重度疼痛的強(qiáng)阿片類藥物替換也可同時(shí)加用非阿片類藥類藥物的止痛效果又可減少阿片類藥物的用量此外輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果治療疼痛加劇的并發(fā)癥在治療特殊疼痛時(shí)輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用因此可用于任何階梯中需要注意的是三階梯應(yīng)用不要過于教條掌握和使用鎮(zhèn)痛藥物,更多現(xiàn)象是需要不同藥物的配伍,以求獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。、口服給藥在盡可能情況下力爭口服給藥因?yàn)榭诜o藥方便無創(chuàng)傷性增加病人獨(dú)立性血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射用藥相比同樣有效免除創(chuàng)傷性給藥的不適家或醫(yī)院均可使用。另外口服給藥時(shí)吸收緩慢,峰值較低,不易產(chǎn)生藥物依賴性和耐受性,從而提高病人生活質(zhì)量。所以口服給藥是一種最簡單、最科學(xué)的給藥方式。、按時(shí)給藥止痛治療應(yīng)根據(jù)所用藥物藥代動(dòng)力學(xué)的規(guī)律按時(shí)給藥痛的連續(xù)性需要在藥物濃度下降時(shí)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果是鎮(zhèn)痛治療觀念上的進(jìn)步。、個(gè)體化給藥個(gè)體化原則是根據(jù)不同個(gè)體對麻醉藥品敏感度的差異既往使用止痛藥的情況及藥物的藥理特點(diǎn)確定給予藥物劑量對麻醉藥品敏感度個(gè)體差異很大所以阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡是能使疼痛得到緩解的劑量都是正確劑量個(gè)體化給藥的原則可以避免用藥量的不足或過量,使鎮(zhèn)痛治療更符合病人自身的需求。、注意具體細(xì)節(jié)對使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)密切觀察其反應(yīng)目的是使病人獲得最佳療效而發(fā)生的不良反應(yīng)卻最小。對于出現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)給予對癥治療。(二)常用鎮(zhèn)痛藥物及使用、非甾體類抗炎藥物(也叫非阿片類止痛藥物,NSAIDs非甾體類抗炎藥物在癌癥疼痛治療中的應(yīng)用非常廣泛在使用中需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)重視非甾體類抗炎藥物與阿片類藥物的聯(lián)合使用尤其對阿片類藥物半敏感的癌痛如骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)源性疼痛等在使用阿片類藥物的同時(shí)加用非甾體類抗炎藥物可以增加止痛效果抗炎藥物鎮(zhèn)痛作用是有限度當(dāng)劑量增加到一定程度后增加藥量,而鎮(zhèn)痛效果不能得到相應(yīng)提高,但明顯增加藥物不良反應(yīng)。()常用的非甾體類抗炎藥物(表)表1用于輕至中度疼痛的非甾體類抗炎藥物分類常用有效劑量(mg/途徑主要不良反應(yīng)撲熱息痛500-10肝、腎毒性布洛芬 200-口服0胃腸道刺激、血小板減少阿司匹林250-10過敏、胃刺激、血小板功能障礙消炎痛 25-口服 胃腸道刺激、血小板減少萘普生 250-口服0胃腸道刺激()非甾體類抗炎藥物使用注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥物中的各種藥物雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同鎮(zhèn)痛機(jī)制和藥理特點(diǎn)是基本相同的不同藥物之間的不良反應(yīng)有一定差異的身體狀況合理用藥。b對于病人年齡在6歲以上有潰瘍病史和過度酒精飲用史、吸煙史,以及病人腎功能低下、患有糖尿病或與其他腎毒性藥物聯(lián)用者,慎用非甾體類抗炎藥物。c如同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素、抗凝劑可增加胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為減少不良反應(yīng),選擇反應(yīng)較輕的藥物,盡量使用腸溶片,縮短使用時(shí)間,使用所需藥物的最小有效劑量。注意對病人肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測,包括尿素氮、尿酸、肌酐、血常規(guī),每個(gè)月復(fù)查,保證用藥安全。f如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),停用非甾體類抗炎藥物或換用同類其它藥物,給予H2滯劑和質(zhì)子泵抑制劑對癥處理出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)如高血壓進(jìn)展惡化尿素氮尿酸肌酐數(shù)值成倍增加,停用此藥。如應(yīng)用兩種非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素治療疼痛無效應(yīng)考慮其它的止痛藥物。、阿片類鎮(zhèn)痛藥物()弱阿片類止痛藥物(表)表2用于中度疼痛的弱阿片類止痛藥物分類常用有效劑量(mg/-6h藥途徑主要不良反應(yīng)可待因30口服便秘、嘔吐右旋丙氧酚50-100幻覺、精神錯(cuò)亂、便秘氧可酮 5-口服便秘、惡心曲馬多 50-口服0頭暈、惡心肌注嘔吐、多汗()強(qiáng)阿片類止痛藥物(表)表3用于中至重度疼痛的強(qiáng)阿片類止痛藥物分類常用有效劑量(mg/-6h藥途徑主要不良反應(yīng)嗎啡* 50便秘、嘔吐1肌注低血壓、暈厥、縮瞳美沙酮 5-口服便秘、惡心、嘔吐1肌注呼吸抑制、蓄積引起鎮(zhèn)靜哌替啶 3服血壓下降、呼吸抑制100注類阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮8口與嗎啡同1.5注作用時(shí)間短其中還有控釋、緩釋劑的藥物如美施康定、美菲康等。、輔助藥物輔助藥物主要用于增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療各種難治性的疼痛綜合征對于某些特殊的疼痛具有獨(dú)立的鎮(zhèn)痛效果此類藥物可以用于疼痛三階梯治療的任何一個(gè)階段如果診斷正確阿片類藥物用量已經(jīng)最佳化病因的治療。()對于炎性疼痛可以應(yīng)用抗生素、非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素。()無腫瘤危象的骨痛可用非甾體類抗炎藥物和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。()神經(jīng)壓迫可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。()神經(jīng)病性疼痛,聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥物治療或抗驚厥藥物治療。()對抗腫瘤治療有效的病人建議應(yīng)用放療、激素或化療來控制疼痛。(三)常用止痛藥物給藥途徑、口服給藥口服給藥是首選的鎮(zhèn)痛藥給藥途徑病人可以自己服用口服途徑給藥主要用于可以口服用藥不需要即刻止痛及需要長期用藥的慢性疼痛患者在使用阿片類控釋、緩釋劑型時(shí),不要嚼碎、搗碎或掰開服用,以免影響藥物內(nèi)部緩釋作用的正常發(fā)揮。、舌下含服給藥口腔黏膜有豐富的淋巴管和血管藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)因此避免了藥物的首過代謝不宜用于需要大劑量止痛劑的病人。、直腸給藥可以用于不能口服用藥的病人給藥時(shí)先進(jìn)行直腸指檢,確保藥物貼在直腸粘膜上,而不是進(jìn)入糞便。、皮下注射給藥可不經(jīng)過腸道無藥物的首過效應(yīng)產(chǎn)生快,生物利用度高,是病人自控鎮(zhèn)痛(P常用的給藥途徑之一。、肌肉注射目前多用于急性疼痛時(shí)臨時(shí)止痛治療,長期使用肌肉注射治療疼痛存在血藥濃度波動(dòng)大,加快阿片類藥物的耐受性,病人注射局部疼痛,臨床不推薦用于癌癥疼痛的長期治療。、靜脈途徑給藥是最迅速有效和精確的給藥方式國內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵以連續(xù)滴注或間斷推注的方式控制疼痛其優(yōu)點(diǎn)是藥物血漿濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果可靠可用于其它給藥方式效果不佳或不良反應(yīng)過大的疼痛病人。、經(jīng)皮吸收給藥是使止痛藥物透過皮膚通過擴(kuò)散作用進(jìn)入皮下的微血管發(fā)揮止痛效應(yīng)芬太尼透皮貼劑供臨床使用需要注意的是使用芬太尼透皮貼劑并不是哪疼貼哪而是選擇在平坦、毛細(xì)血管豐富的部位上使用,常選擇在前胸上貼用。要使貼劑牢牢附在皮膚上,以確保藥物持續(xù)釋放。、硬膜外或椎管給藥術(shù)在硬膜外腔內(nèi)埋管注藥提高鎮(zhèn)痛效果病人可以在家使用為頑固性癌癥疼痛治療提供了一種新的方法。(四)癌癥疼痛治療需要注意的問題、癌痛治療不宜使用哌替啶哌替啶的鎮(zhèn)痛作用欠佳,鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10其作用時(shí)間短,僅可維持2.5-3.5h用哌替啶治療慢性疼痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)因?yàn)檫咛驵さ拇x產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱的半衰期長,約3-體內(nèi)清除1其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性,可致精鎮(zhèn)痛作用下降。因此哌替啶不適合用于慢性癌痛治療,應(yīng)避免在癌痛病人中使用。、止痛要徹底癌性疼痛控制需要長期持續(xù)的治療過程按照W治療原則根據(jù)病人的具體情況開展個(gè)體化治療使用鎮(zhèn)痛藥要逐步升級用藥盡快進(jìn)入第三階梯治療始滴定,達(dá)到劑量調(diào)整。阿片類藥物個(gè)體差異較大,尤其長期使用嗎啡的病人,已有耐受,不受劑量限制,嗎啡無極量,國內(nèi)目前嗎啡日極量有達(dá)7的病人。、快速滴定,所謂快速滴定是指大多數(shù)病人經(jīng)由正確滴定方式可以在3之內(nèi)將疼痛控制在輕度以下。通過快速滴定治療可以迅速控制病人疼痛,提高生活質(zhì)量。、常備速釋阿片類藥物解決病人的爆發(fā)痛時(shí),應(yīng)備用速釋阿片類藥物,用于控制可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛。、不良反應(yīng)的處理很關(guān)鍵,不良反應(yīng)發(fā)生在用藥初期,3-耐受緩解。嗎啡常見的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘等,通過對癥用藥均能緩解。二、癌癥疼痛的其它治療方法(一)放射治療放療能緩解轉(zhuǎn)移性疼痛,直接作用于引起疼痛的原因,且能提高治療效果。(二)姑息手術(shù)療法可用于減少腫瘤體積,從而減輕梗阻和壓迫癥狀。(三)神經(jīng)阻滯術(shù)指用局部麻醉藥癌癥疼痛病人神經(jīng)阻滯多選擇采用破壞神經(jīng)的方法。(四)神經(jīng)毀損術(shù)是指使用現(xiàn)代手術(shù)的手段毀損神經(jīng)組織達(dá)到永久性止痛的目的。采用方法包括:冷凍、激光,高頻熱凝固法,手術(shù)切斷神經(jīng)傳導(dǎo)路,X-等。(五)電刺激療法利用電刺激緩解疼痛,刺激部位包括:外周經(jīng)皮電刺激,椎管內(nèi)電刺激,中樞性電刺激經(jīng)皮電刺激通過刺激病人穴位痛藥物的用量。(六)生物細(xì)胞用于癌癥疼痛治療將具有分泌神經(jīng)活性物質(zhì)的細(xì)胞植入受者的中樞神經(jīng)系統(tǒng),持續(xù)分泌神經(jīng)活性物質(zhì)而緩解疼痛,或提高痛閾。

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