社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范2慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國(guó)高血壓防治指南（2010版）》

高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。3具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率

（備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主

2.例外情況：慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)4指標(biāo)要求：高血壓來(lái)源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/登記數(shù)

90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/登記數(shù)

30基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)40國(guó)家績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35

控制數(shù)/估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級(jí)考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標(biāo)要求：建議各地執(zhí)行指標(biāo)要求時(shí)采取“就高”原則（黃色標(biāo)注）示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“規(guī)范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率”ד管理率”5指標(biāo)要求：糖尿病來(lái)源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)35國(guó)家績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30

控制數(shù)/估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級(jí)考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對(duì)城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標(biāo)，另一為農(nóng)村指標(biāo)。慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，其指標(biāo)按成年人口比例為80%計(jì)算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達(dá)到11.3%、2.85%（即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）糖尿?。航n、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）；暫未要求分級(jí)管理，只是建議開展7主要內(nèi)容高血壓篩查分級(jí)隨訪管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢8高血壓篩查重點(diǎn)人群篩查：35歲以上首診測(cè)血壓，在冊(cè)高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機(jī)會(huì)性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計(jì)一定時(shí)間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)

9常見問題1：

35歲以上首診測(cè)壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)就診（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當(dāng)較高）2）縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行首診測(cè)壓制度或未利用首診測(cè)壓的信息盡可能請(qǐng)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測(cè)血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實(shí)測(cè)量縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單上報(bào)疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟蹤，按季度上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表建議：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。10常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長(zhǎng)期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察11高血壓分級(jí)隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別低危層（1級(jí)管理）中危層（2級(jí)管理）高危/很高危層（3級(jí)管理）12預(yù)后危險(xiǎn)因素（中國(guó)高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險(xiǎn)因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級(jí))·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異?？崭寡恰?.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球?yàn)V過率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來(lái)源于《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》13預(yù)后危險(xiǎn)因素（浙江高血壓規(guī)范）14

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

無(wú)低危

中危高危1~2個(gè)其它危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：來(lái)源于《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險(xiǎn)分層（中國(guó)高血壓防治指南）1516高血壓危險(xiǎn)分層（浙江高血壓規(guī)范）高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；注：一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動(dòng);⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。作業(yè)請(qǐng)判定以下人群（高危人群？幾級(jí)管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動(dòng)不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm，吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿?。痪用?：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級(jí)、3級(jí)、非高危人群、2級(jí)、3級(jí)、3級(jí)。18常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級(jí)？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級(jí)血壓水平來(lái)分級(jí)根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動(dòng)分級(jí)不一定正確質(zhì)控時(shí)需核查一、二、三級(jí)自動(dòng)分級(jí)評(píng)估是否正確如果不正確，應(yīng)及時(shí)手動(dòng)調(diào)整19常見問題5管理級(jí)別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時(shí)間：年末或年初年報(bào)完成后），如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理20分級(jí)隨訪管理每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個(gè)月無(wú)效后進(jìn)行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個(gè)）危險(xiǎn)因素的中危高血壓患者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的高危、很高?；颊?，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情變化，有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)和診斷。建議：隨訪時(shí)間間隔不一定嚴(yán)格操作，可適當(dāng)出入；但需與電子健康檔案計(jì)算規(guī)范保持統(tǒng)一21新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級(jí)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，如3～6個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進(jìn)行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）

22隨訪評(píng)估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪23常見問題6：血壓測(cè)量不規(guī)范體征：血壓測(cè)量（盡可能當(dāng)場(chǎng)測(cè)量）標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量方法（以水銀血壓計(jì)使用為主）常見注意點(diǎn)：測(cè)血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測(cè)量是測(cè)左手還是右手？

首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，勿塞于袖帶內(nèi)。應(yīng)隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時(shí)使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓測(cè)量完成后請(qǐng)將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計(jì)建議：疾控中心加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員血壓測(cè)量的培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，首診測(cè)壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測(cè)量與記錄值24常見問題7：體重測(cè)量問題體征：體重測(cè)量1）不測(cè)量，直接由患者自報(bào)2）所有的隨訪記錄都是同一個(gè)體重值改進(jìn)建議：盡可能當(dāng)場(chǎng)測(cè)量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測(cè)量體重最佳時(shí)機(jī)（橫向有比較性）測(cè)量前要求被測(cè)者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機(jī)、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測(cè)量一次體重減重患者要積極反饋體重25控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目標(biāo)體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個(gè)食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡≈60克油≈3兩米飯≈6兩肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小時(shí)快走≈1小時(shí)慢跑建議飲食控制與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合（運(yùn)動(dòng)和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標(biāo)體重，遵循自愿與循序漸進(jìn)原則26體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄27生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)種類、頻次、時(shí)間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險(xiǎn)因素評(píng)估后，醫(yī)生針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康宣教后，請(qǐng)患者自愿選擇最愿意改變的因素進(jìn)行目標(biāo)的設(shè)定，循序漸進(jìn)若患者不愿意改變，請(qǐng)重點(diǎn)講述疾病與危險(xiǎn)因素的危害28常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計(jì)算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標(biāo)3）限值：每日不超過1-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標(biāo)準(zhǔn)量約為10克酒精，約相當(dāng)于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，即超標(biāo)，應(yīng)限酒29常見問題9：運(yùn)動(dòng)干預(yù)問題1）未描述運(yùn)動(dòng)種類2）每人每次隨訪運(yùn)動(dòng)推薦量均相同3）本身工作體力活動(dòng)強(qiáng)度大的患者,如何干預(yù)運(yùn)動(dòng)推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)每周2-3天進(jìn)行大肌群參與的抗阻力活動(dòng)（力量運(yùn)動(dòng)）循序漸進(jìn)原則少靜多動(dòng)原則本身工作體力活動(dòng)強(qiáng)度大的患者，可以暫時(shí)不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)安全性30力量運(yùn)動(dòng)圖譜舉例31常見問題10：攝鹽情況評(píng)估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評(píng)估推薦方法總量估計(jì)一個(gè)月食鹽的使用量，計(jì)算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上標(biāo)注開袋日期）

舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個(gè)月吃2包鹽（400克/包）

家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算：

1克鹽=8克醬油=5克味精=2克雞精按當(dāng)?shù)厮酱致怨烙?jì)全省調(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市12克，患者自評(píng)或其他人評(píng)價(jià)口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當(dāng)加減2克，很清淡或很咸可適當(dāng)加減4克32常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般或差遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者對(duì)生活干預(yù)處方的完成情況，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差33用藥情況及指導(dǎo)詳細(xì)詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應(yīng)建議建議：強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會(huì)自動(dòng)停藥，醫(yī)生仍需建議服藥，但可以適當(dāng)降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)隨訪34常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；連續(xù)兩次血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄上標(biāo)注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時(shí)做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓35常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級(jí)評(píng)估中對(duì)并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況利用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄靶器官損害左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚或斑塊估算的腎小球?yàn)V過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中等心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、充血性心力衰竭等腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損等外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等糖尿病36患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測(cè)、及并發(fā)癥篩查項(xiàng)目。建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進(jìn)行患者的健康體檢；再對(duì)未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項(xiàng)目37浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——糖尿病工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）暫未要求分級(jí)管理，只是建議開展38糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管理：針對(duì)血糖控制達(dá)標(biāo)、無(wú)并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強(qiáng)化管理：針對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)。糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范40糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；三、高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬；八、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；九、年齡≥45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)≥28kg/㎡的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者。比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；注：一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動(dòng);⑻血脂異常：膽固醇≥