帕金森病的外科治療-傅先明

帕金森病的外科治療安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科安徽省立體定向神經(jīng)外科研究所傅先明臨床表現(xiàn)1.震顫2.肌強(qiáng)直3.運(yùn)動(dòng)減少4.姿勢(shì)障礙5.自主神經(jīng)功能障礙6.腦皮質(zhì)高級(jí)功能障礙（一）震顫震顫（tremor）是因驅(qū)動(dòng)肌和拮抗肌節(jié)律性交替收縮所致的異常運(yùn)動(dòng)。根據(jù)其是否發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，將震顫一般分為運(yùn)動(dòng)性和靜止性震顫。本病的震顫出現(xiàn)在靜止時(shí)，屬于靜止性震顫(resttremor或statictremor)。疾病的初期，震顫通常發(fā)生于一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端，為手部拇指和其它手指之間的節(jié)律為4~8Hz/s搓丸樣(pillrolling)動(dòng)作，或點(diǎn)鈔樣動(dòng)作。

震顫通常從一側(cè)上肢開(kāi)展至下肢和對(duì)側(cè)上下肢。嚴(yán)重者可以累及頭面部，出現(xiàn)頭、下頜、口唇、舌以及咽喉部的震顫。患者的震顫可以主觀控制，肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)可以減輕或消失，但控制時(shí)間不能持久，解除控制后震顫加重。

情緒激動(dòng)和緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)完全消失。有的病人靜止性震顫可與姿位性震顫（posturaltremor，5~12Hz）合并出現(xiàn)。震顫是陽(yáng)性癥狀，能引起病人及家人的注意而少漏診。

（二）肌強(qiáng)直肌僵直（rigidity）即肌張力增高，非常常見(jiàn)，幾乎所有的患者都存在（95%以上）。其特點(diǎn)是伸、屈肌張力均增高，在關(guān)節(jié)作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，增高的肌張力始終保持一致，感到有均勻一致的阻力，稱(chēng)為鉛管樣強(qiáng)直(leadpiperigidity)，不同于錐體系損害所致的強(qiáng)直（鍘刀樣強(qiáng)直。

如果病人合并震顫時(shí)，則被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者肢體時(shí)，在均勻一致阻力上中出現(xiàn)間歇性松動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)為齒輪狀強(qiáng)直（cogwheelrigidity）即齒輪征。

（三）運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)減少（hypokinesia）或稱(chēng)運(yùn)動(dòng)徐緩（bradykinesia），隨意運(yùn)動(dòng)減少為主，且發(fā)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)困難（即啟動(dòng)困難），如起步和轉(zhuǎn)身、臥床時(shí)翻身困難。

（四）姿勢(shì)障礙姿勢(shì)反射的重要作用是維持機(jī)體的平衡。PD病人的姿勢(shì)反射障礙，出現(xiàn)立位和行走時(shí)的姿勢(shì)異常。如頭、軀體前傾、前臂內(nèi)收、下肢髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲的特殊姿勢(shì)。（五）自主神經(jīng)功能障礙病人常常出現(xiàn)大量出汗、皮脂溢出增多、唾液增多（與吞咽減少也有關(guān)）、體溫增高、下肢水腫和納差等。

（六）腦皮質(zhì)高級(jí)功能障礙1.認(rèn)知損害自80年代以來(lái)，隨著神經(jīng)心理學(xué)方法廣泛應(yīng)用，有關(guān)PD認(rèn)知功能改變的報(bào)道逐漸增多。2.精神癥狀方面

（1）情緒障礙

（2）人格改變

診斷和鑒別診斷（一）診斷根據(jù)老年人或老年前期好發(fā)年齡，緩慢病，進(jìn)行性加重的靜止性震顫、肌僵直運(yùn)動(dòng)徐緩或運(yùn)動(dòng)減少等三大主征，典型中晚期PD診斷并不困難，具有其中二項(xiàng)上即可診斷。

（二）鑒別診斷1、進(jìn)行性核上性麻痹

2、多系統(tǒng)變性

3、皮質(zhì)基底節(jié)變性

4、彌散型路易小體病

5、原發(fā)性震顫

6、老年性震顫

7、帕金森綜合征

帕金森病外科手術(shù)靶點(diǎn)選擇的理論基礎(chǔ)（1）運(yùn)動(dòng)丘腦：40多年前Hassler首次報(bào)道丘腦毀損治療PD，多年來(lái)，運(yùn)動(dòng)丘腦一直是PD外科手術(shù)的重要靶點(diǎn)之一。運(yùn)動(dòng)丘腦由后向前，依次是Vim、Vop和Voa。Vim接受來(lái)自小腦齒狀核的投射纖維；Vop和Voa則接受來(lái)源于GPi的投射纖維。

丘腦毀損術(shù)中微電極記錄研究發(fā)現(xiàn)，Vim核內(nèi)存在與PD震顫同步的“震顫細(xì)胞”，認(rèn)為毀損或高頻刺激阻斷Vim核內(nèi)“震顫細(xì)胞”的活動(dòng)，能夠緩解震顫癥狀，包括PD、小腦性、原發(fā)性或外傷性震顫；而Vop和Voa接受Gpi的傳入纖維，參與運(yùn)動(dòng)環(huán)路，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，毀損或高頻刺激Vop和Voa，可以緩解僵直。盡管如此，目前對(duì)于采用丘腦作為靶點(diǎn)治療震顫的理論基礎(chǔ)仍存在爭(zhēng)議。(2)蒼白球內(nèi)側(cè)部選擇GPi作為手術(shù)靶點(diǎn)治療PD的理論基礎(chǔ)手術(shù)毀損阻斷GPi運(yùn)動(dòng)區(qū)細(xì)胞活性，降低GPi對(duì)運(yùn)動(dòng)丘腦的抑制作用，恢復(fù)丘腦—皮層正常功能，改善PD運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。神經(jīng)外科的臨床研究支持這—理論基礎(chǔ)。

GPi的毀損術(shù)后的PET研究發(fā)現(xiàn)，皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的活性較術(shù)前增加。PD的Gpi慢性電刺激的臨床效果和生理效應(yīng)與毀損術(shù)相似，但靶點(diǎn)區(qū)域內(nèi)細(xì)胞變化的機(jī)理較復(fù)雜。（3）丘腦底核（STN）PD的STN過(guò)度興奮是基底核一丘腦—皮層運(yùn)動(dòng)環(huán)路中重要的病理生理特征。STN投射到GPi的纖維具有興奮作用。阻斷STN的活性可以降低GPi過(guò)度興奮，類(lèi)似于蒼白球（GPi）毀損術(shù)的效果。

從理論上分析，STN毀損或高頻刺激對(duì)于緩解PD的運(yùn)動(dòng)體征較GPi更有效。因?yàn)镾TN影響兩個(gè)基底（SN和GPi）的傳出作用，這一理論已經(jīng)在動(dòng)物試驗(yàn)得到證實(shí)。

猴子PD模型證明STN毀損能夠降低GPi自發(fā)性的電活動(dòng)并消除PD的運(yùn)動(dòng)體征，不僅對(duì)震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)緩慢可以有效緩解，而且對(duì)軸性癥狀，如步態(tài)、姿勢(shì)也有作用。

此外，PD模型表明STN毀損可以阻止SNc繼續(xù)變性，其機(jī)理可能是減少興奮性氨基酸在SNc的釋放。STN的慢性電刺激的機(jī)理類(lèi)似于毀損術(shù)。適應(yīng)癥

帕金森病外科治療成功的關(guān)鍵在于正確的選擇病例，人們?cè)跊Q定立體定向手術(shù)之前，必須考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：①是否為帕金森??；②帕金森病的類(lèi)型和發(fā)展階段；③藥物治療的效果和副作用；④社會(huì)、家庭的理解和支持的程度。神經(jīng)外科醫(yī)師在綜合考慮上述問(wèn)題后，結(jié)合病人的臨床癥狀及CT、MR等提供的影像資料最終得出結(jié)論，能否進(jìn)行立體定向手術(shù)，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是什么時(shí)候，手術(shù)的最佳靶點(diǎn)選擇什么。DBS手術(shù)的基本指征

①帕金森病診斷明確

②神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)病理發(fā)現(xiàn)及衰退性改變③年齡小于70歲且具有良好的合作能力④良好的社會(huì)環(huán)境、婚姻狀態(tài)和自信心。

禁忌癥

所有不適應(yīng)立體定向手術(shù)的病人均不適應(yīng)于DBS，如凝血機(jī)制異常，抗血小板藥物的應(yīng)用，以及頑固性不能控制的高血壓等，有明顯智能障礙或精神癥狀者以及不能配合和接受手術(shù)者，嚴(yán)重的腦萎縮或其它腦內(nèi)器質(zhì)性病變者，如果病人在服用阿斯匹林，手術(shù)前必須停藥至少十天。

慢性深部腦刺激可能的機(jī)制在帕金森病治療中將電極植入到基底神經(jīng)核環(huán)路環(huán)路的灰質(zhì)核團(tuán)中并進(jìn)行單極或雙極刺激。在帕金森病和特發(fā)性震顫的病人，丘腦的慢性刺激能達(dá)到丘腦毀損術(shù)相似的結(jié)果。人們推測(cè)刺激的真正效果是抑制了丘腦的核團(tuán)功能，而同樣的爭(zhēng)論也發(fā)生在蒼白球和丘腦底核的慢性刺激病人中，盡管這兩個(gè)核團(tuán)的作用機(jī)制可能更復(fù)雜些。DBS是如何引起慢性神經(jīng)性抑制的，以及能到達(dá)永久性毀損手術(shù)同樣效果，機(jī)理尚不明確。四、STN-DBS1.DBS的設(shè)備（1）DBS示意圖（2）植入電極

（3）DBS脈沖發(fā)生器及延伸導(dǎo)線（4）手控磁塊（5）測(cè)試刺激器（6）DBS程控儀2