顱腦損傷的作業(yè)治療

顱腦損傷的作業(yè)治療

顱腦損傷的作業(yè)治療

顱腦損傷(headinjury，HI)或腦外傷(traumaticbraininjury，TBI)是一組因外因、火器造成腦組織損傷，常導(dǎo)致意識(shí)、認(rèn)知、感知覺和肢體功能的障礙，在創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的損傷。其原因有多種，戰(zhàn)爭時(shí)期多由于火器、利器傷、爆炸形成的高壓氣浪沖擊等；和平時(shí)期則多由于交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、墜落等所致。根據(jù)北京神經(jīng)外科研究所的統(tǒng)計(jì)，在我國顱腦損傷發(fā)病率為55.4/萬人口／年；患病率為783.3/萬人口。男女比例大致為2:1。關(guān)于發(fā)病年齡，美國有些統(tǒng)計(jì)表明：10～29歲最高,其次30～39歲，占12010；40一49歲，占8%。顱腦損傷的分類1．根據(jù)損傷的方式可分為閉合性和開放性兩類。2．根據(jù)損傷機(jī)制和病理改變可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，常見的病變有腦水腫、出血和血腫等。繼發(fā)性損傷主要是腦水腫、腦缺氧等因素引起。顱腦損傷類型的簡易鑒別方法

不影響急性期治療的條件下權(quán)衡利弊后進(jìn)行。目前，診斷顱腦損傷最迅速可靠的檢查為CT和MRI。嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)，腦干誘發(fā)電位(BAEPs)有較高的診斷價(jià)值，尤其是有兩側(cè)性腦損傷，去腦強(qiáng)直發(fā)作、腦干傷時(shí)，能夠提示腦干功能有無損害及受損的程度。功能障礙的特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能障礙感知覺障礙認(rèn)知障礙性格、情緒和器質(zhì)性精神障礙腦神經(jīng)損傷社會(huì)心理障礙1運(yùn)動(dòng)功能障礙顱腦損傷的患者運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)可以是多方面的，如肌力的減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、耐力的降低、共濟(jì)失調(diào)、姿勢不良、異常運(yùn)動(dòng)模式、運(yùn)動(dòng)整合能力喪失等。一些障礙形成的原因和特點(diǎn)與腦卒中的障礙相類似，而另一些具有特殊性。這些特殊性往往是由于其認(rèn)知、行為和情緒障礙所致。2感知覺障礙

感知覺是一種人們了解外界事物的活動(dòng)，即知識(shí)的獲得，組織和應(yīng)用，它是一個(gè)體現(xiàn)功能和行為的智力過程。感知覺可分為：視覺、軀體覺、運(yùn)動(dòng)覺和語言覺。當(dāng)顱腦損傷時(shí)?？稍斐苫颊吒兄X功能障礙，感知覺功能障礙多發(fā)生于右側(cè)大腦半球受損時(shí)，有時(shí)左側(cè)大腦半球受損時(shí)也可見。知覺障礙具體表現(xiàn)四大類型：體像障礙(bodyschemedisorder)；空間關(guān)系紊亂(spa-tialrelationdisorders)；失認(rèn)agnosia)和失用(apraxia)腦損傷疾患中較為常見的知覺障礙半側(cè)視空間失認(rèn)、疾病失認(rèn)Gerstman綜合征；結(jié)構(gòu)性失用、運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用。半側(cè)視空間失認(rèn)也稱之為半側(cè)不注意、一側(cè)空間忽視、單側(cè)忽略等。在選擇感覺信息階段產(chǎn)生的半側(cè)視空間失認(rèn)，是知覺型半側(cè)視空間失認(rèn)；在選擇運(yùn)動(dòng)階段產(chǎn)生的半側(cè)視空間失認(rèn)，是運(yùn)動(dòng)型半側(cè)視空間失認(rèn)。從自身角度來看，可從軀體軸心劃分左右，或從視野分左右，或從頭的位置分左右，來確定自己的坐標(biāo)系；若從視對(duì)象角度看，則能建立起將物體分為左右的坐標(biāo)系。一般以左半側(cè)視空間失認(rèn)多見，這種失認(rèn)不僅僅是局限于身體的左半側(cè)，也會(huì)發(fā)生于所注視的空間左側(cè)。臨床表現(xiàn)為：腦損傷后部分患者雖然眼睛的視線可自由轉(zhuǎn)動(dòng)或者頭部也可自由轉(zhuǎn)動(dòng)，但卻不能感覺出由病灶對(duì)側(cè)來的刺激，不能做出反應(yīng)，也多不將眼睛轉(zhuǎn)向這一方向。半側(cè)視空間失認(rèn)主要是右半球的頂下小葉病損所致，也與左頂葉，丘腦，基底節(jié)，背外側(cè)額葉，扣帶回有關(guān)。從注意障礙的范疇來看，將半側(cè)視空間失認(rèn)稱為單側(cè)忽略，對(duì)單側(cè)身體的忽略可能是感覺處理、身體圖像缺陷或注意障礙所致；而對(duì)對(duì)側(cè)空間的忽略是注意障礙或向?qū)?cè)空間、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的精神再現(xiàn)障礙。這是注意障礙的特殊形式。有半側(cè)視空間失認(rèn)時(shí)，可能伴有偏盲等視野缺失，但視野缺損并不會(huì)加重視空間失認(rèn)癥狀。對(duì)于視野缺損患者，可通過轉(zhuǎn)頭等調(diào)整視野的辦法來代償。Gersaman綜合征Gersaman綜合征主要是以“四失”，即手指失認(rèn)、左右失定向、失寫、失算為主。手指失認(rèn)包括有相對(duì)手指名稱的選出障礙及手指的稱呼困難，無論對(duì)自己還是別人的手指辨認(rèn)都會(huì)有困難，多為雙側(cè)性；左右失定向不僅對(duì)自體，且在辨認(rèn)他人肢體時(shí)也不能分別左右，但對(duì)周圍環(huán)境的左右定向卻不一定有影響；失寫癥主要表現(xiàn)為寫字發(fā)生困難，但閱讀或抄寫時(shí)可以不出現(xiàn)障礙；失算癥以筆算障礙明顯。四失征也不一定都出現(xiàn)，可部分或單獨(dú)出現(xiàn)，其中以手指失認(rèn)癥最多見。病損部位主要涉及角回、緣上回以及頂葉移行至枕葉部位的病變。疾病失認(rèn)疾病失認(rèn)表現(xiàn)為在患病狀態(tài)下，患者否認(rèn)自身疾病的存在，并常捏造出病情所致障礙的“理由”。病損部位多位于次側(cè)頂葉。結(jié)構(gòu)性失用結(jié)構(gòu)性失用是一種結(jié)構(gòu)活動(dòng)（包括排列、建筑、繪畫）障礙，特別是涉及空間關(guān)系部分的障礙。此癥不是純粹一種執(zhí)行或失用方面的障礙，患者在感受或認(rèn)識(shí)方面亦存在問題。其特點(diǎn)為：患者對(duì)各個(gè)構(gòu)成部分的認(rèn)識(shí)，對(duì)各個(gè)構(gòu)成部分的相互位置關(guān)系也有所了解，但在構(gòu)成整個(gè)時(shí)空間的分析綜合，尤其是綜合的能力，處于失常的狀態(tài)。左右半球的顳、頂、枕及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的病變均可產(chǎn)生結(jié)構(gòu)失用癥，非優(yōu)勢半球的頂葉更重要。左半球的結(jié)構(gòu)失用時(shí)，整體的方向性好但描繪易出現(xiàn)問題。右半球的結(jié)構(gòu)失用時(shí)，整體方向性差，局部描繪好。運(yùn)動(dòng)性失用運(yùn)動(dòng)性失用為最簡單的失用現(xiàn)象，僅限于肢體，通常為上肢。表現(xiàn)為：對(duì)一般簡單動(dòng)作并無困難，但因患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的記憶發(fā)生障礙，引起動(dòng)作笨拙，失去精巧動(dòng)作之能力，被動(dòng)執(zhí)行命令、模仿及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均受影響，但患者對(duì)動(dòng)作的觀念是完整的。重癥者往往不能做任何動(dòng)作，對(duì)于治療師的要求他做出的是毫無意義的若干運(yùn)動(dòng)。如讓患者拿起杯子，他舉起手來，而后伸開各指，或者停住不動(dòng)。患者不能扣上鈕扣，亦不能做擦燃火柴等精細(xì)動(dòng)作。

運(yùn)動(dòng)失用癥可以認(rèn)為是一種感覺綜合及運(yùn)動(dòng)表達(dá)性缺陷，見于緣上回后部受損，動(dòng)作的分析與綜合活動(dòng)失調(diào)，但大部分患者的運(yùn)動(dòng)區(qū)（4及6區(qū)），以及該區(qū)發(fā)出的神經(jīng)纖維或者胼胝體前部出現(xiàn)病變。穿衣失用穿衣失用(dressingapraxia)這是1941年提出的，患者不能認(rèn)知衣服與人體的空間關(guān)系、無法穿衣的現(xiàn)象。由次側(cè)顳頂枕葉聯(lián)合區(qū)損傷所致，與視空間定向障礙有關(guān)。

表現(xiàn)出穿衣失用的情況有兩種：①單側(cè)性穿衣失用：見于左側(cè)偏癱，合并有左側(cè)身體失認(rèn)，僅穿右半側(cè)，忽視左半側(cè)。②兩側(cè)性穿衣失用：左右、表里混淆，可伴結(jié)構(gòu)失用。

也有研究者認(rèn)為穿衣失用是從屬于其他失認(rèn)、失用的癥狀，或因其他失認(rèn)、失用而出現(xiàn)的結(jié)果。3認(rèn)知障礙注意力降低記憶減退動(dòng)作開始、終止能力受損安全感降低和判斷能力受損反應(yīng)遲鈍執(zhí)行功能困難和抽象思維能力障礙概括歸納注意力降低腦損傷的患者，常常失去了集中精力一段時(shí)間和從周圍環(huán)境中去除干擾的能力。當(dāng)患者進(jìn)行談話時(shí)，他會(huì)發(fā)現(xiàn)周圍人的談話（環(huán)境中的其他人）會(huì)合并到他自己說話的句子里去。精力的不夠集中將影響工作學(xué)習(xí)能力和完成ADL的能力。盡管注意力降低可隨著康復(fù)的進(jìn)程而改善，但這種缺陷可能將以各種程度伴隨患者一生。記憶減退記憶受損是腦損傷患者認(rèn)知功能損害最常見的一種，并可能伴隨患者一生。記憶損傷包括：不能重復(fù)剛聽到的幾個(gè)詞（瞬時(shí)記憶），忘記昨夜家里人來看他（短期記憶），忘記損傷前幾年的事件（長期記憶）。盡管經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)，一般腦損傷患者仍然有短時(shí)記憶的障礙，但患者經(jīng)常能回憶起幾年前發(fā)生的事情。動(dòng)作開始、終止能力受損動(dòng)作起始和終止能力受損影響動(dòng)作的開始和結(jié)束。開始活動(dòng)必須有人協(xié)助，這將嚴(yán)重影響患者的獨(dú)立生活的能力。相類似地，患者可能存在動(dòng)作終止障礙，表現(xiàn)為：在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作的堅(jiān)持不懈，有時(shí)這種堅(jiān)持包括另一個(gè)思想的過程，患者不能集中思想，因?yàn)樗趫?jiān)持想另一件事情必須被完成。安全感降低和判斷能力受損額葉損傷易造成患者判斷能力和動(dòng)作結(jié)果的預(yù)見性的受損和喪失。例如，患者可能會(huì)嘗試著從輪椅站起來，但卻沒有鎖上閘或沒有挪起腳踏金屬板；或者穿越馬路時(shí)不注意交通信號(hào)燈等現(xiàn)象。反應(yīng)遲鈍大多數(shù)腦損傷患者，都有不同程度的對(duì)外界環(huán)境信息的反應(yīng)障礙。治療師應(yīng)認(rèn)識(shí)到反應(yīng)遲鈍，并與功能缺失的反應(yīng)延遲區(qū)分開來。外界環(huán)境信息的反應(yīng)遲鈍可以包括視覺、聽覺、感覺和知覺等方面。執(zhí)行功能困難和抽象思維能力障礙執(zhí)行功能包括：計(jì)劃能力，確立目標(biāo)，理解動(dòng)作的結(jié)果和修改個(gè)人行為與環(huán)境相協(xié)調(diào)。抽象思維能力是用概念、判斷、推理的形式，來反映事物的思維的能力。

許多腦損傷患者存在思維混亂，他們只能在文字水平上去解決問題。例如，如果調(diào)節(jié)做飯的溫度的指示不明確，患者可能把飯做糊，因?yàn)樗麩o法預(yù)見將鍋一直放在爐子上的后果。概括歸納

概括新知識(shí)能力的損害，是阻礙患者獲得社會(huì)生活獨(dú)立能力的一個(gè)重要問題。對(duì)于認(rèn)知障礙的患者來說，這種障礙往往持續(xù)很長時(shí)間，不僅影響患者的日常生活和社會(huì)生活，還直接影響患者的康復(fù)治療。故在其康復(fù)過程中尤其應(yīng)引起重視。4

性格、情緒和器質(zhì)性精神障礙性格障礙情緒障礙精神癥狀性格障礙性格障礙在顱腦損傷患者的恢復(fù)期較為常見，其發(fā)生與腦損傷有著直接的關(guān)系。例如，在恢復(fù)期，患者經(jīng)常是焦急、易怒的攻吾獲悉，他們可以不知疲倦的大聲尖叫，持續(xù)地口頭和肢體攻擊。這種激動(dòng)既沒有目的，也不持久，而更多地是由于患者不能夠正確的理解身邊環(huán)境中所發(fā)生的事情。發(fā)生過后很快就遺忘了。這種不受控制的行為，可能是由于額葉前部調(diào)節(jié)行為控制中樞受損所致。顱腦損傷患者常見的性格障礙

焦慮、抑郁、神經(jīng)過敏、不相信他人、絕望、無援、發(fā)怒、恐懼、不愿參加社會(huì)活動(dòng)等神經(jīng)心理上引起的問題。

易沖動(dòng)、妄想狂、焦躁、情緒不穩(wěn)定、不適合社會(huì)的議論或動(dòng)作、幼稚行為、對(duì)缺陷缺乏自知力、誤解他人的意圖或動(dòng)作、明顯地缺乏主動(dòng)性。

強(qiáng)迫性或超乎尋常的行為、不可靠、多疑、不愿內(nèi)省自身和討論個(gè)人問題、樂于使別人煩惱、樂于依賴他人、常表現(xiàn)抗議或挑戰(zhàn)。情緒障礙

情緒障礙也多由于腦損害所致。常表現(xiàn)為：沮喪、情緒不穩(wěn)定、焦慮、抑郁、淡漠無感情、呆傻、神經(jīng)過敏等。精神癥狀主要表現(xiàn)為：譫妄、妄想和幻覺，遺忘以及癡呆。5腦神經(jīng)損傷顱腦損傷的患者經(jīng)常造成第Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷，其原因是它們?cè)陲B骨中的位置所決定的，并造成相應(yīng)的功能障礙。顱腦損傷后常見的視損害。6社會(huì)心理障礙研究發(fā)現(xiàn)，患者在受傷一年或多年后，最影響患者重新獲得滿意生活質(zhì)量的因素是社會(huì)心理的損害。當(dāng)其他損害不再進(jìn)展時(shí)，患者和家屬的社會(huì)心理觀念，甚至比其他方面的障礙給患者造成的影響更大。包括自我觀念獨(dú)立生活狀況社會(huì)角色三

功能評(píng)定

顱腦損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)感知覺障礙的評(píng)定顱腦損傷后的運(yùn)動(dòng)、情感、言語和吞咽障礙的評(píng)定

日常生活能力的評(píng)定

預(yù)后的預(yù)測四

作業(yè)治療顱腦損傷患者，在身體功能以及心理的障礙方面大部分與腦卒中患者相似，但是，在智能水平、行為、性格和情感等方面的變化，其損害的程度明顯嚴(yán)重。例如，在時(shí)間、地點(diǎn)的認(rèn)識(shí)方面經(jīng)常出項(xiàng)混亂，或者合并人格變化、健忘，甚至出現(xiàn)攻擊性的情感反應(yīng)。因此，顱腦損傷患者在臨床上的表現(xiàn)非常復(fù)雜。針對(duì)顱腦損傷患者的康復(fù)，人們正在不斷地摸索更適合、更有效的方法，但是有幾點(diǎn)是肯定的，對(duì)于顱腦損傷的治療，需要多學(xué)科、多種專業(yè)人員共同努力和配合，才能收到理想的效果。作業(yè)療法的目的：就是要系統(tǒng)、細(xì)致地評(píng)價(jià)患者在進(jìn)行各種作業(yè)活動(dòng)時(shí)的障礙，以及殘存的功能，幫助患者最大限度地發(fā)揮、利用這些功能，提高和改善生活質(zhì)量。具體的目標(biāo)提高隨意運(yùn)動(dòng)的能力和耐受力。增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺功能的統(tǒng)合。提高言語交流能力。提高注意力、思維、記憶力、解決問題等方面的能力。

改善和提高日常生活自理能力。

學(xué)習(xí)必要且合適的各種代償方法。

提高生活、職業(yè)技能，回歸社會(huì)。作業(yè)治療可以根據(jù)顱腦損傷的臨床特征大致分成幾個(gè)階段：第一階段：昏睡或?qū)ν饨缡挛镉幸庾R(shí)和反應(yīng)，但難以處理。第二階段：對(duì)自身變化難以接受，情緒波動(dòng)大，對(duì)現(xiàn)實(shí)狀態(tài)不適應(yīng)。第三階段：逐漸接受，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)。第一階段的治療評(píng)定的內(nèi)容主要包括：認(rèn)知

患者反應(yīng)如何？能否響應(yīng)簡單的口頭命令，如“握我的手”；患者能否用語言或眼神來交流？視覺患者能否用眼睛注視某物或治療師？能否在聽到聲音時(shí)睜開眼睛？感覺患者能否對(duì)外界刺激做出反應(yīng)，如疼痛或寒冷做出反應(yīng)？關(guān)節(jié)適動(dòng)度

患者是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限？是因?yàn)槿テべ|(zhì)或去大腦強(qiáng)直肌張力增高或痙攣所致，還是關(guān)節(jié)攣縮。肌力

張力不變的情況下，患者肌群是否軟弱無力？運(yùn)動(dòng)控制

患者是否有去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直？是否有張力增高、痙攣或是低張力狀態(tài)？是單一肢體、單側(cè)肢體或是雙側(cè)肢體受累？是否存在原始反射？

吞咽狀況

患者是否自己進(jìn)食？是否有嗆咳？患者是否能閉合嘴，而不外漏食物和流口水。

社會(huì)心理和行為

患者是否安靜、激動(dòng)或者情緒不穩(wěn)定？第一階段的作業(yè)治療內(nèi)容良姿位和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持知覺刺激正確的坐姿夾板和矯形器的使用吞咽困難行為和情緒的處置家屬和陪護(hù)人員的教育第二階段的治療肢體情況吞咽狀況知覺障礙的處理認(rèn)知能力日常生活動(dòng)作訓(xùn)練針對(duì)交流困難可以采取的措施心理照顧這一階段的治療手段主要包括兩個(gè)方面：康復(fù)模式和代償模式。前者是以神經(jīng)可塑性理論為基礎(chǔ)；后者通常通過合適的裝備、環(huán)境的改造，以及健側(cè)代償來完成。1肢體情況肢體情況其評(píng)定包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感知覺、運(yùn)動(dòng)功能，以及活動(dòng)的控制能力等。正常運(yùn)動(dòng)的先決條件包括：正常的姿勢張力、伸屈肌可控制的整體平衡、接近正常的穩(wěn)定狀態(tài)和實(shí)行選擇性運(yùn)動(dòng)模式的能力。由于痙攣、軟組織攣縮、原始反射的出現(xiàn)、姿勢反射的減弱或消失、肌力的減退和感覺的損傷等，都將影響患者獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)和正常的控制能力。顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的一般原則包括：促進(jìn)肌群從近端到末端的控制，促進(jìn)姿勢的對(duì)稱保持，促進(jìn)雙側(cè)肢體在活動(dòng)中融為一體，并且獲得正確的感覺體驗(yàn)。其治療方法參見腦卒中的治療。2吞咽狀況吞咽狀況評(píng)定——患者的吞咽狀況，應(yīng)包括臨床觀察和影像學(xué)檢查兩個(gè)方面。臨床檢查可以為檢查者提供：吞咽困難是情緒沖動(dòng)引起（患者是否狼吞虎咽，造成呼吸不暢，噎住了），還