工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

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編號(hào)：,,,,,,

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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表,,,,,,

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申請(qǐng)人或單位：,,,,,,

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受傷害職工：,,,,,,

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申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：,,,,,,

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社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)：,,,,,,

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申請(qǐng)人地址：,,,,,,

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郵政編碼：,,,,,,

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聯(lián)系電話：,,,,,,

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申報(bào)（送表）日期：,,,,,,

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經(jīng)辦人：,,,,,,

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勞動(dòng)和社會(huì)保障部制,,,,,,

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職工姓名,,,性別,,,年齡

身份證號(hào)碼,,,,,,

工作單位,,,,,,

聯(lián)系電話,,,,,,

"職業(yè)、工種

或工作崗位",,"參加工作

時(shí)間",,,"申請(qǐng)工傷或

視同工傷",

事故時(shí)間,,診斷時(shí)間,,,"傷害部位或

疾病名稱",

"接觸職業(yè)病

危害時(shí)間",,"接觸職業(yè)病

危害崗位",,,職業(yè)病名稱,

"家庭詳細(xì)

地址",,,,,,

傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)術(shù)（可附頁(yè)）,,,,,,

受傷害職工或親屬意見(jiàn)：,,,,,,

"簽字

年月日",,,,,,

用人單位意見(jiàn)：,,,,,,

"法定代表人簽字

公章

年月日",,,,,,

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：,,,,,,

"

印章

年月日",,,,,,

備注：,,,,,,

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"填表說(shuō)明及送審材料清單

1、用鋼筆或簽安筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定填寫，接觸職業(yè)病的病危時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

同時(shí)提交以下材料：

（1）勞動(dòng)合同文書(shū)復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。（3）工傷事故報(bào)告：內(nèi)容包括時(shí)間，地點(diǎn)，受傷部位、事發(fā)經(jīng)過(guò)、事故原因。（4）受傷者的身份證復(fù)印件。若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費(fèi)發(fā)票和戶口注銷復(fù)身份證復(fù)印件。（5）用人單位注冊(cè)登記資料。（6）受傷時(shí)在場(chǎng)工友的證明及其屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職現(xiàn)受到暴力的傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

（2）上下班途中受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交①公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。②路線圖（標(biāo)明：住所地址、單位地址、出事地點(diǎn)、勘查人、繪圖人以及日期）。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效殘廢的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受傷傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。

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"8、受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

9、用人單位意見(jiàn)