肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。其主要臨床表現(xiàn)有全身疲乏、失眠、盜汗、午后潮熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等。一.兒童應(yīng)按時(shí)接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結(jié)核桿菌感染而患病。二.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時(shí)噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用～1％的來蘇溶液浸泡2～12小時(shí)消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿菌污染的食物可引起消化道感染。三.痰菌陽性病人應(yīng)隔離。若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨(dú)住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。通窗3次20～0一般在痰菌陰性時(shí)，可取消隔離。四.對肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識，目前肺結(jié)核有特效藥物治療，療效十分滿意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂觀精神和積極態(tài)度，做到堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。五.可選擇氣功、保健功、太極拳等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，能使機(jī)體的生理機(jī)能恢復(fù)正常，逐漸恢復(fù)健康，增強(qiáng)抗病能力。平時(shí)注意防寒保暖，節(jié)制房事。六.飲食以高蛋白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應(yīng)戒煙禁酒。近年來研究證明，吸煙會使抗癆藥物的血濃度降低，對治療肺結(jié)核不利，又能增加支氣管痰液的分泌，使咳嗽加劇，結(jié)核病灶擴(kuò)散，加重潮熱、咯血、盜汗等癥狀。飲酒能增加抗癆藥物對肝臟的毒性作用，導(dǎo)致藥物性肝炎，又能使機(jī)體血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生咯血癥狀。肺結(jié)核概念：結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酷壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。病因和發(fā)病機(jī)理：一、結(jié)核菌屬于分支桿菌，涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。對外抵抗力強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)有以上但在烈日曝曬下2小時(shí)－1％來蘇水接觸－12小時(shí)，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，能被殺死。而最簡單的殺菌方法是將痰吐在紙上直接燒掉。二、感染途徑結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰。傳染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。三、人體的反應(yīng)性結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬后，經(jīng)處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌時(shí)，便釋放出一系列的淋巴。因子使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬殺死細(xì)菌，然后變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞和郎罕巨細(xì)胞，最后形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病理：結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，病變過程復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生、變質(zhì)。臨床表現(xiàn)：典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認(rèn)突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀。一、全身癥狀：全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退，體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。二、呼吸系統(tǒng)：一般有咳或只少量液。伴發(fā)感時(shí)，痰粘液或膿性約1／3病人有不同程度的咯血。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減慢，出現(xiàn)呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：一、結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。二、X線檢查肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。三、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性：表示結(jié)核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。陰性：提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。、結(jié)核菌感染后需－8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。B反應(yīng)可暫時(shí)消失。C、嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對結(jié)素?zé)o反應(yīng)。D常為陰性。診斷：1、痰結(jié)核菌檢查2、X線健康檢查3、臨床癥狀治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)起著輔助作用。（疾病診斷和分型分期標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器；但以肺結(jié)核(plmnrytuecuoss)最為常見排菌病人是社會傳染源人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低落時(shí)方始發(fā)病。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易于形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。五十年代以來，我國結(jié)核病總的疫情雖有下降，但由于人口眾多，各地區(qū)控制疫情不均衡，它仍為當(dāng)前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一，應(yīng)引起我們嚴(yán)重關(guān)注。診斷要點(diǎn)一、乏力、體重減輕、發(fā)熱、盜汗。二、咳痰，X線胸片示肺部浸潤性改變。三、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。四、痰液涂片抗酸染色陽性。五、痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)全國結(jié)核病防治工作會議制訂，1978年6月·柳州)肺結(jié)核類型核(型)原結(jié)染起床征括發(fā)征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。并發(fā)淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)，如淋巴結(jié)腫大比較顯著，兩肺內(nèi)只有較少的播散性病變時(shí)，仍歸本型。二、血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。三、浸潤型肺結(jié)核(Ⅲ型)：是繼發(fā)型肺結(jié)核的主要類型。肺部有滲出、浸潤及/或不同程度的干酪樣病變?？梢娍斩葱纬伞８衫倚苑窝缀徒Y(jié)核球也屬于本型。四、性維洞型結(jié)核Ⅳ型繼慢較泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚。肺組織破壞常較顯著，伴有纖維組織明顯增生而造成患處肺部組織收縮和縱隔、肺內(nèi)的牽拉移位，鄰近肺組織常呈代償性肺氣腫。五、結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。適量運(yùn)動-充足睡眠-均衡飲食-避免煙酒-呼吸新鮮空氣，保持室內(nèi)空氣流通-個(gè)人衛(wèi)生（例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏）另外飲食要注意增加蛋白質(zhì)，越瘦的越容易的。每天1袋牛奶2個(gè)雞蛋，這是當(dāng)時(shí)我住院期間，小護(hù)士的早餐。。、采用化學(xué)和生物制劑的抗結(jié)核藥物治療又稱化學(xué)療法是現(xiàn)代結(jié)核病最主要的治療方法其它治療方法均為輔助治療化療是控制結(jié)核病傳播的唯一有效方法是控制結(jié)核病流行的最主要武器。我國目前結(jié)防規(guī)劃采用的是直接觀察下的短程督導(dǎo)化療服藥方法是隔日服藥短程督導(dǎo)化療分為兩個(gè)階段強(qiáng)化期和繼續(xù)期強(qiáng)化期為殺菌階段即在治療開始時(shí)的2-3個(gè)月聯(lián)合應(yīng)用4-5種抗結(jié)核藥以便在短時(shí)間內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌減少耐藥菌的產(chǎn)生繼續(xù)期為鞏固治療階段，即在強(qiáng)化期之后的4-6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)消滅殘留的結(jié)核菌并減少和避免復(fù)發(fā)機(jī)會。結(jié)核病的化療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。只要你和醫(yī)生很好合作，肺結(jié)核病是可以治愈的。我國目前廣泛應(yīng)用的抗結(jié)核藥物有異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺（E（S部被采用，而在繼續(xù)期則選擇其中的2-3種藥物。治療過程中的服藥方法都采用隔日服藥以便于督導(dǎo)化療的實(shí)施使病人能全程不間斷地服藥，以提高治愈率。一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)(一)化療原則化療的主要作用在于縮短傳染期降低死亡為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施合理化療是律和全程使用敏感藥物的原則所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法有規(guī)律地堅(jiān)持治療不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程短程化療通常為6～9按照上述原則規(guī)范治療療效高達(dá)98%復(fù)發(fā)率低于2。活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證對硬結(jié)已久的病灶則不需化療至于部分硬結(jié)痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。1早期聯(lián)用適量規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段或有干酪樣壞死甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑有助于促使炎癥成分吸收空洞縮小或閉合痰菌轉(zhuǎn)陰故對活動性病灶早期合理化療效果滿意。實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個(gè)。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮Ξ悷熾禄蜴溍顾啬退幫瑫r(shí)對該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療雖可消滅在部分敏感菌但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物耐藥菌減少效果較單藥為佳。用藥劑量要適當(dāng)藥量不足組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)結(jié)核菌生長緩慢有時(shí)僅偶爾繁殖(BC菌群)體內(nèi)長期保持有效濃度規(guī)律地全程用藥不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平稱全殺菌劑鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用故兩者都只能作為半殺菌劑乙胺丁醇對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)鏈霉素次之炎癥使組織局部pH下降細(xì)菌代謝減慢(C菌群)連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌(B菌群)均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復(fù)發(fā)。(二)化療方法標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去常規(guī)采用12～18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療程利現(xiàn)6～9月療法(短程化)與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同故目前廣泛采用短程化療但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌(對A菌群)及滅菌(對、C菌群)效果。.間歇用藥兩階段用藥結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后常延緩數(shù)天生長因此，有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)其效果與每日用藥基本相用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼利福平乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加(表一)。表一常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFP0.4～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.7～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸高尿酸血癥關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害卡那霉素KKM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素pCPM0.75～1.△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害注：*體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6;SZh用量亦按體重調(diào)節(jié)**前2月25mg/k其后減至***每日分2次服用(其它藥均為每日一次);△老年人每次0.75。、督導(dǎo)用藥抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長達(dá)一年半患者常難以堅(jiān)持醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳且方便患者提高患者堅(jiān)持用藥率及完成全程。(三)抗結(jié)核藥物理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌滅菌或較強(qiáng)的用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度并能滲入吞噬細(xì)胞腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。、異煙肼(isoniazid,H)具有殺菌力作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成口服后吸收快，滲入組織通過血腦屏障殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌胸水干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高常用劑量為成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)一次口服小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時(shí)劑量可適當(dāng)增加(加大劑量時(shí)有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時(shí)，無必要加用維生素B6)，待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量異煙肼在體內(nèi)通過乙?；瘻缁钜阴；乃俣瘸Ｓ袀€(gè)體差異快速乙?；哐帩舛容^低有認(rèn)為間歇用藥時(shí)須增加劑量。本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)偶見周圍神經(jīng)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)肝臟損害(血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等單用異煙肼3個(gè)月，痰菌耐藥率可達(dá)70%。、利福平(rifampin,R)為利福霉素的半合成衍生物是廣譜抗生素其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(A、、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適流感癥候群外偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內(nèi)半衰期長每周口服一次療效與每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株(如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強(qiáng)。、鏈霉素(streptomycin,S)為廣譜氨基糖苷類抗生素對結(jié)核菌有殺菌作用能干擾結(jié)核菌的酶活性阻礙蛋白合成對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害鳴聾停腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用其他過敏反應(yīng)有皮疹剝脫性皮炎過敏性休克較少見單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性其他氨基糖苷類素等雖亦有抗結(jié)核作用但效果均不及鏈霉素不良反應(yīng)相仿。、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能殺每日1.5g分3見高尿酸血癥節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。、乙胺丁醇(ethambutol,E)對結(jié)核菌有抑菌作用與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適劑量過大時(shí)可起球后視神經(jīng)炎視力減退視野縮小恢復(fù)。、對氨基水楊酸內(nèi)(sodiumpara-aminosalicylate.P)為抑菌藥，與鏈霉素異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐腹瀉等本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注1個(gè)月后仍改為口服。(四)化療方案視病情輕重有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況以論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。、初治方案未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性(涂陽)，病情較重，有傳染性;也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。初治涂陽病例不論其培養(yǎng)是否為陽性均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。(1前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù))。(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。(4)楊酸鈉(或乙胺下醇)用2種藥10個(gè)月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。(5強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼鏈霉素鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。以上(1)(2)(3)為短程化療方案(4)、(5)為標(biāo)準(zhǔn)方案若條件許可盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應(yīng)用)③1SH/11HP(或)。對初治患者國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案(表二)可供制訂治療方案時(shí)參考。表二國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案療程化療方案療程化療方案6個(gè)月2RHZ/4RH8個(gè)月2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z22SRHZ/4RH或4R2H2、復(fù)治方案初治化療不合理，結(jié)核菌產(chǎn)復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物藥物敏感試驗(yàn)有助多根據(jù)患者以往用藥情況選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感)，另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。復(fù)治病例，一般可用以下方案：(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個(gè)月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。(2)初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。(3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th素(Cp)物不良反應(yīng)，療程以6～12個(gè)月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用對常用藥物已產(chǎn)生耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均為停藥指征。(五)病情判斷與療效考核、治療失敗、病情與療效考核按病變的活動程度已知前述可分為進(jìn)展期吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)進(jìn)展期為惡化其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀X線表示及排菌情況綜合分析。(1臨床狀：注意觀有無午后低熱夜間盜汗食欲不振核惡化癥狀及其程序變化此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn)若癥狀顯著或由輕度變重則表明病咳嗽咳痰咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。(2)X線檢查是判斷病情不可缺少的指標(biāo)，亦是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定態(tài)變化云絮狀浸潤性病變吸收消散范圍縮小;或轉(zhuǎn)為密度增高邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈反之由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴(kuò)大，發(fā)生支氣管播散或急空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。(3斷病情程序及考核療效的重要指標(biāo)且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核提示病變活動程度高且為結(jié)核病的社會傳染源對周圍人群構(gòu)成威脅經(jīng)治療后反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌量少或陰性表明為好轉(zhuǎn)期;如每月至少查痰1次，連續(xù)個(gè)月均陰性，則表明進(jìn)入穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌，為病變惡化的表現(xiàn)血沉加速提示病變活躍惡化;但活動性肺結(jié)核并非均有血沉增速，而病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。、治療失敗療程結(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療效中轉(zhuǎn)陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化均說明治療失敗形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范間斷用藥或單藥治療外尚與部分患者對化療藥物過敏不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅(jiān)持治療機(jī)體免疫力低下(HIV感染者)、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。耐藥結(jié)核病(DR-TB)特別是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃歷時(shí)3年的工作結(jié)果顯示代表全世界20%人口的五大洲中35個(gè)國家的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2%～14，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國家原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后，其所使用的化療藥物價(jià)貴、效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重治療費(fèi)用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅(jiān)持合理使用化療方案，采取綜合防治措施提高機(jī)體免疫功能等有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。為有效地防止治療失敗化療方案必須正確制訂，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物只有在已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或確已證實(shí)細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。二、對癥治療(一)毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～周內(nèi)多可消失通常不必特殊處理干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素(常用潑尼松，每日15～20m，分3～次口服)，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連待毒性癥狀減輕至6～8質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。(二)咯血若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為維可待因絡(luò)(血)年因抑制咳嗽反向及呼吸中樞使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染性疾病等。中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息胸部放在氣管內(nèi)的積血咳出垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入(15～20分鐘)，然后以10～40U于5葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療垂體后葉素有收縮小動脈包括心臟冠狀動脈及毛細(xì)血管尚可收縮子宮及平滑肌故忌用于高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。若咯血量過多可酌情適量輸血大咯血不止者可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20l局部滴入。或用支氣管鏡放置Fogarty氣囊導(dǎo)管(外徑1mm氣0.5～5.0ml)堵塞出血部位止用Kinoshita用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療必要時(shí)應(yīng)作好搶救的充分準(zhǔn)備。反復(fù)大咯血用上述方法無又無明顯禁忌證者可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)?？┭舷⑹强┭獕乃赖闹饕蛐鑷?yán)加防范并積極準(zhǔn)備搶救咯血窒息前癥狀包括胸悶、甲紺冷汗淋漓煩躁不安搶救措施中應(yīng)特別注射保持呼吸道通暢采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排血必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。三、手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者可作肺葉或全肺切除結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)手術(shù)治療禁忌證有支氣管粘膜活動性結(jié)核病變而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過多年的實(shí)踐現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗(yàn)有規(guī)范化的治療方法只有藥物治療失敗無效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國胸外科在肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會上提出切合目前臨床實(shí)際肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療(約18個(gè)月)空洞無明顯變化或增大痰菌陽性者尤其是結(jié)核菌耐藥的病例②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等藥物治療無效者③不能排除癌性空洞者④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽性，咯血者②結(jié)核球不能除外肺癌者;③結(jié)核球直徑>3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對手術(shù)適應(yīng)證。毀損肺手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量>600m者②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者③液氣胸有早期感染跡象者;④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者;⑥一側(cè)及對側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。1.肺切除術(shù)前準(zhǔn)備(1)胸部X線檢查這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。要收集發(fā)病后所有X線胸片動態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現(xiàn)X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對肺功能有較大影響必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。(2否在活動期對大量排菌病人術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。(3是否為癌或結(jié)核及癌都存在還有毀損肺當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對側(cè)又沒有播散病灶，就可能不是結(jié)核可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別。(4)忍受手術(shù)即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)纳钯|(zhì)量及工作能力這須結(jié)合切除病變考慮最可靠而簡單的方法是最大通氣量(或第1秒最大呼氣量)，如預(yù)計(jì)值>80，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如>60要綜合考慮能否手術(shù)<40認(rèn)為是禁忌證。(5般不大心功能有問題的不多但對高齡重癥者，須檢查有無隱匿性心血管病變?nèi)缬懈哐獕簞用}硬化，或心肌、冠狀動脈病變等。(6)肝腎功能檢查：抗結(jié)核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術(shù)。(7)正血者營養(yǎng)不良的，術(shù)前要補(bǔ)充營養(yǎng)并糾正貧血長期臥床的要適當(dāng)下地活動鍛煉術(shù)中要常規(guī)備血出血量多時(shí)要輸血。2.肺切除手術(shù)方式的選擇肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結(jié)核性病變的手術(shù)無多大差別肺切除按切除組織多少可分為病灶挖肺側(cè)肺部分切除等幾種各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應(yīng)范圍。具體手術(shù)類型的選擇要根據(jù)X線影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定。(1瘤如炎性假瘤錯(cuò)構(gòu)瘤的治療結(jié)核治療不用本法。病灶挖出主要應(yīng)用在肺良性病及結(jié)核灶不能鑒別時(shí)術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查如肯定為結(jié)核則要擴(kuò)大切除。(2會也很少只適用于小的結(jié)核球及1cm以下的結(jié)核病灶一般情況下結(jié)核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈甚至出現(xiàn)在切緣中易發(fā)生并發(fā)癥。(3纖維干酪樣病變在較有效的抗結(jié)核藥應(yīng)用后結(jié)核病變常較局限且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織最常用的是左上葉尖后段切除下葉尖段切除因各段體積都不大解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞一般都主張做“干凈的肺葉切除。(4)肺葉切除病變局限于1個(gè)葉內(nèi)的做肺葉切除術(shù);累及同側(cè)肺的幾個(gè)肺段或兩肺的不同肺葉和肺段可做多段切除多葉或肺葉加肺段切除術(shù)這是目前最常用的手術(shù)方式可以較徹底切除病變又保留足夠的健康肺組織手術(shù)操有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問題。結(jié)核病變的擴(kuò)散以支氣管途徑常見直接跨葉的很少因此病灶破裂的危險(xiǎn)性不大只要余肺健康即使右中下葉或上中葉雙葉切除后殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段左上尖后段加下葉尖段切除這類切除因有2個(gè)支氣管殘端多處肺破損面留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱手術(shù)并發(fā)癥率最高盡量少用這種切除方式。(5陽反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例應(yīng)做全肺切除后易引起中葉支氣管扭曲造成中葉不張和胸腔積液也應(yīng)考慮全肺切除術(shù)從手術(shù)操作上說并不太困難但因處理一側(cè)肺動靜脈總干如有損傷危險(xiǎn)性較大全肺切除損失的肺組織多只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能而左側(cè)又因有陳舊病有可能形成呼吸殘廢病變嚴(yán)重至需全肺切除對側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計(jì)對側(cè)病變的情況，必須病變穩(wěn)定有相當(dāng)正常的肺功能因全切術(shù)后縱隔移位留下的一側(cè)肺體積增大會有一定程度的肺氣腫多年后肺功能漸減退甚至形成肺動脈高壓肺心病因此有的主張?jiān)谌吻谐笸诨蚝笃诩有乩尚涡g(shù)多數(shù)人不主張?jiān)诜吻谐g(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù)肺切除術(shù)后遺留的殘腔一般無癥狀多數(shù)在幾周或幾個(gè)月后消失只對少數(shù)病例在上葉切除后余肺葉較小或也有結(jié)核病灶粘連嚴(yán)重難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)切除第2～4肋骨的后外側(cè)免胸廓畸形也可采用胸膜成形術(shù)在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜不切除肋骨使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇粷B血可潴留在此腔內(nèi)維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過度膨脹。(6須行葉或段切除的可行同期或分期雙側(cè)切除雙側(cè)同時(shí)肺切除適應(yīng)證為患者體質(zhì)好肺功能好，切除范圍為一側(cè)1葉加對側(cè)1～2段同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散但術(shù)后處理較困難雙側(cè)均有引流管影響有效的咳嗽排痰目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少多選擇較安全的雙側(cè)分期手在～6個(gè)月后對側(cè)再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢。3.肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理除一般胸部大手動等外肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。肺部分切除后胸腔總有一