DB23-T 3585-2023養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄通用要求

ICS03.080.23CCSA2023黑 龍 江 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB23/T3585—2023養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄通用要求20232023082820230927黑龍江省市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB23/T3585DB23/T3585—2023目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1基本要求 1記錄與要求 1養(yǎng)老護理員交接班記錄簿 1翻身記錄 2照護記錄 2胰島素注射管理記錄 2醫(yī)療巡診記錄 2持續(xù)評價和改進 2附錄A（資料性）養(yǎng)老護理員交接班記錄簿 4附錄附錄B（資料性）翻身記錄 5附錄C（資料性）照護記錄 6附錄D（資料性）胰島素注射記錄 9附錄E（資料性）醫(yī)生巡診記錄 10參考文獻 11I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些部分可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由黑龍江省民政廳提出。本文件由黑龍江省養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件主要起草人：張桂香、蘇榴芳、樸嚴花、劉國軍、劉賢寶、馬榮、孟令杰、顧莉莉、關(guān)瑩、IIII養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄通用要求范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄的術(shù)語和定義、基本要求、記錄與要求及持續(xù)評價和改進等。本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護理服務(wù)證據(jù)的展示。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。MZ/T168-2021養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護理記錄養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員按機構(gòu)要求對入住服務(wù)對象提供護理服務(wù)時準(zhǔn)確、客觀記錄服務(wù)過程所形成的文基本要求每一位入住老人的護理服務(wù)均應(yīng)形成護理記錄。護理記錄應(yīng)符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、可追溯的原則。書寫應(yīng)規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術(shù)語，語句通順，內(nèi)容連貫，標(biāo)點正確，不應(yīng)濫用簡化字等。出現(xiàn)錯字時，不應(yīng)隨意涂改，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，并在劃線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，保留原紀錄清晰可辨。記錄中需要服務(wù)人員、老年人或家屬簽名時，應(yīng)由本人親自簽署，蓋章無效，有帶教教員的也應(yīng)簽名。護理記錄中涉及藥品必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，并應(yīng)注意觀察用藥后的反應(yīng)。MZ/T168-2021的要求。記錄與要求養(yǎng)老護理員交接班記錄簿記錄特殊（有病情變化）的老年人的診斷、基本生命體征、異常情況、處理方法及結(jié)果。1記錄新入院、轉(zhuǎn)入、返院等老年人的狀況。房間巡查應(yīng)記錄巡查頻次和時間。安全巡查應(yīng)記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。食品檢查應(yīng)記錄老年人食品有無過期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。藥品檢查應(yīng)記錄老年人藥品有無過期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。記錄示例參見A。翻身記錄（（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。表格宜設(shè)置老年人常用的左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位等選項，便于在對應(yīng)欄內(nèi)做標(biāo)記。有需要擺放其它臥位的老年人，在其它欄內(nèi)書寫對應(yīng)的體位，如俯臥位、半坐臥位、端坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。如實記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標(biāo)明。翻身記錄由值班養(yǎng)老護理員用藍色筆書寫。記B。照護記錄應(yīng)按照要求記錄基本服務(wù)項目的完成情況。定期評價（科室間交叉評價、院長或中層領(lǐng)導(dǎo)評價），評價人簽字。照護記錄由養(yǎng)老護理員完成工作后書寫。C。胰島素注射管理記錄/（（在相應(yīng)的空格里打√）、劑量、注射人。認真填寫每個人注射的胰島素名稱，準(zhǔn)確填寫注射劑量。每次準(zhǔn)確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)或臀部。記D。醫(yī)療巡診記錄記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑處理等）。記錄治療經(jīng)過和治療效果。生命體征、病情描述準(zhǔn)確、無遺漏。巡診記錄第一頁寫滿需續(xù)頁時，續(xù)頁可以不填寫區(qū)域、床號、姓名、診斷等。E。持續(xù)評價和改進應(yīng)建立護理記錄的管理制度，規(guī)定相應(yīng)人員的崗位職責(zé)。應(yīng)開展護理記錄書寫要求的培訓(xùn)，提高對護理記錄在展示服務(wù)質(zhì)量及避責(zé)等方面的認識。5護理記錄檢查內(nèi)容包括并不限于：2記錄內(nèi)容是否完整，無缺項；生命體征、病情觀察描述準(zhǔn)確；語言精練，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；記錄人簽全名并清晰可認；巡視記錄按要求時間記錄，頻次符合規(guī)定；字跡工整，頁面清潔整齊，無污漬，無涂改，無錯別字。發(fā)現(xiàn)問題，分析整改，不斷改進。33DB23/T3585—2023附錄 A（資料性）養(yǎng)老護理員交接班記錄簿A.1年 月 日區(qū)域：白班原有人數(shù)入院返院離院現(xiàn)有空床簽名夜班原 有人 數(shù)返院離院現(xiàn)有空床簽名白班：夜班：巡查時間：08： □ 10：00： □ 01：□ 12： □□ 02： □14：03：□□16：04：□□18：05：□□20：06：□□21：□22：□23：□特殊記事食品檢查：過期變質(zhì) 腐爛無其它：藥品檢查：過期變質(zhì)無其它：安全巡查：正常異常其它：4DB23/T3585—2023附錄 B（資料性）翻身記錄表B.1翻身記錄區(qū)域： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 護理級別：項目翻身時間臥位皮膚情況執(zhí)行者備注左側(cè)臥位右側(cè)臥位仰臥位其它正常壓紅水泡破潰其它55//DB23/T3585—2023附錄 C（資料性）照護記錄C.1自理老年人照護記錄C.1自理老年人照護記錄參照表C.1C.1年 月區(qū)域：房間號：姓名：性別：年齡：項目日期居室衛(wèi)生清潔室內(nèi)物品消毒整理床鋪清洗衣物督促洗漱督促服藥督促洗頭洗腳督促協(xié)助洗澡督促理發(fā)剃須督促剪指趾甲清潔床上用品翻曬被褥組織參加院內(nèi)活動特殊記事養(yǎng)老護理員簽名護士長或組長簽名評價： 評價人簽名：63585—20233585—20237DB23/T養(yǎng)老護理員簽名DB23/T評價人簽名：特殊記事評價人簽名：康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助會陰護理協(xié)助如廁翻曬被褥C.2C.2年齡：清潔床上用品年齡：性別：協(xié)助剪指趾甲性別：理發(fā)剃須協(xié)助洗澡姓名：協(xié)助洗頭洗腳姓名：協(xié)助服藥房間號：協(xié)助進食水房間號：協(xié)助洗漱C.2半自理老年人照護記錄參照表C.2區(qū)域：C.2半自理老年人照護記錄參照表C.2區(qū)域：室內(nèi)物品消毒年月項目日期評價：居室衛(wèi)生清潔年月項目日期評價：3585—20233585—20238DB23/T養(yǎng)老護理員簽名DB23/T評價人簽名：特殊記事評價人簽名：康復(fù)訓(xùn)練會陰護理口腔護理翻曬被褥全失能老年人照護記錄戶外日照一小時全失能老年人照護記錄年齡：清潔床上用品年齡：性別：剪指趾甲性別：理發(fā)剃須C.3C.3姓名：洗頭洗腳洗澡姓名：喂藥房間號：幫助進食水房間號：幫助洗漱C.3全失能老年人照護記錄參照表C.3區(qū)域：C.3全失能老年人照護記錄參照表C.3區(qū)域：室內(nèi)物品消毒年月項目日期評價：居室衛(wèi)生清潔年月項目日期評價：DB23/T3585DB23/T3585—2023附錄 D（資料性）表D.1胰島素注射記錄日/月姓名房間/床號胰島素名稱注射時間注射部位劑量(U