度量度量為三線房室阻滯的心電圖資料再診斷

度量度量為三線房室阻滯的心電圖資料再診斷

由于各種原因，“全診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括室間分離和室速過速于室速”是一種典型的三室橫截面。本文回顧性研究3家醫(yī)院近2年來診斷為三度房室阻滯的心電圖資料，就其診斷的準(zhǔn)確性及誤診原因進(jìn)行分析討論，并闡述完整的三度房室阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其原理。數(shù)據(jù)和方法1心電圖檔案診斷3家醫(yī)院自2004年3月至2006年3月間診斷為三度房室阻滯的心電圖檔案（標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，單導(dǎo)記錄或多導(dǎo)同步記錄不限），共218例。2特殊電生理現(xiàn)象的診斷三度房室阻滯的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)房室分離；(2)滿足RR間期>2倍的PP間期；心室率<50bpm；心房率<135bpm。(3)除外干擾性房室脫節(jié)、分層阻滯、隱匿性傳導(dǎo)等特殊電生理現(xiàn)象。由參加本研究的人員按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對全部心電圖逐一進(jìn)行再次診斷，若再次診斷的結(jié)果仍是三度房室阻滯，則原診斷的正確性評定為“正確”；若再次診斷的結(jié)果不是三度房室阻滯，則原診斷的正確性評定為“誤診”；若再次診斷難以得出確切結(jié)論（往往是由于心電圖資料不夠充分），則原診斷的正確性評定為“不確定”。對誤診者分析其可能的誤診原因。3.統(tǒng)計學(xué)處理本研究均為計量資料，數(shù)據(jù)用表示，統(tǒng)計學(xué)處理由SPSS軟件包執(zhí)行。定期問題，診斷指標(biāo)修正原診斷正確性評定正確者197例（90.4%），誤診者12例（5.5%），不確定者9例（4.1%）。誤診的12例心電圖中11例符合“房室分離且房率快于室率”的診斷指標(biāo)，但不能滿足本研究所采用的其它診斷指標(biāo)；經(jīng)仔細(xì)分析，7例修正診斷為二度2:1房室阻滯合并干擾性房室脫節(jié)（圖1）,4例修正診斷為高度房室阻滯合并干擾性房室脫節(jié)；另外1例不能滿足“房室分離且房率快于室率”的診斷指標(biāo)，正確的診斷為加速性交界區(qū)自主心律合并干擾性房室脫節(jié)（圖2）。原診斷正確性不確定的9例心電圖均符合“房室分離且房率快于室率”的診斷指標(biāo)，但由于心電圖記錄時程過短，而不能確定其是否全部滿足本研究所采用的所有診斷指標(biāo)。普通室性室阻、室率、rr間期、個體干“房室分離并不足以診斷三度房室阻滯”已為眾多醫(yī)生認(rèn)知，但簡單以“房室分離且房率快于室率”作為三度房室阻滯的完整診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況卻在很大程度和范圍存在。為此，我們進(jìn)行了此項研究。三度房室阻滯是房室電學(xué)關(guān)系的完全分離。但很多情況也是事實上的房室分離，如：室速、房室結(jié)折返性心動過速、心室起搏和干擾性房室分離。也就是說，房室分離不可能是三度房室阻滯特異性的診斷指標(biāo)。“房室分離”只是診斷三度房室阻滯的基本條件，必須結(jié)合其它指標(biāo)以增強其特異性。利用“房率快于室率”這一指標(biāo)基本上可排除室速和房室結(jié)折返性心動過速，但這既不充分也不嚴(yán)謹(jǐn)，如房室結(jié)折返性心動過速合并程度不等的前傳阻滯時，既符合“房室分離”也符合“房率快于室率”；再比如，某種情況下，加速性交界區(qū)或室性心動過速的頻率可能慢于竇性或房性心律的頻率。若參照“房室分離且房率快于室率”的診斷標(biāo)準(zhǔn)而將這些情況診斷為三度房室阻滯，顯然是極大的錯誤。因此，“房室分離且房率快于室率”作為三度房室阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)還不充分，還需要有更多的限定性診斷指標(biāo)。生理情況下，竇性心律或房性心律的頻率增快到一定程度，就會產(chǎn)生房室交界區(qū)的文氏型阻滯及2:1型阻滯。因此，診斷三度房室阻滯時應(yīng)強調(diào)竇（房）率不能過快。至于逸搏心律的頻率，由于起源于房室交界區(qū)及其以下的逸搏頻率通常較慢，如果房室交界區(qū)及其以下的逸搏頻率增快，發(fā)生干擾性房室脫節(jié)的概率就會增加，因此，診斷三度房室阻滯時還應(yīng)強調(diào)室率也不能過快。本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“心室率<50bpm；心房率<135bpm”。這與文獻(xiàn)基本相同。有了對房率和室率快慢程度的限定，即可將房室結(jié)折返性心動過速合并程度不等的前傳阻滯、加速性交界區(qū)或室性心動過速等與三度房室阻滯相甄別。單純干擾性房室分離與三度房室阻滯不難鑒別，本研究中1例在這方面出現(xiàn)誤診，最可能的解釋是診斷醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平稍差。但當(dāng)間歇性干擾性房室脫節(jié)與二度房室阻滯同時存在時，頻率增快的逸搏與本可下傳的室上性激動干擾而表現(xiàn)為房室分離，此時，“房室分離且房率快于室率”的診斷標(biāo)準(zhǔn)可被滿足，但是其不能診斷為三度房室阻滯。二度房室阻滯的5種類型中，二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室阻滯的基本特征即使在合并干擾性房室脫節(jié)時也很難改變，診斷不難；但是二度2:1、高度和幾乎高度型房室阻滯合并干擾性房室脫節(jié)，則原本就近似房室分離的特征就會變得更加酷似房室分離。就RR間期與PP間期的數(shù)學(xué)關(guān)系而言，二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室阻滯的RR間期長于PP間期但不超過其2倍；2:1型的RR間期恰好是PP間期的2倍；高度房室阻滯的RR間期則長于PP間期的2倍。合并干擾性房室脫節(jié)時，后3種阻滯類型的RR間期會有程度不等的縮短。因此，診斷三度房室阻滯時應(yīng)強調(diào)室率不能超過房率的1/2，即“RR間期應(yīng)大于2倍的PP間期”，以排除可能存在的干擾性房室脫節(jié)。綜上，完整的完全性房室分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是“房室分離且RR間期>2倍的PP間期，心室率<50bpm；心房率<135bpm”，換語之，“房室分離、房率和室率都不太快、室率慢于房率的1/2”。如圖1圖注所言，不符合三度房室阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)的PP間期和RR間期的數(shù)學(xué)關(guān)系，即使無助于最后診斷的確立，也可借以迅速對三度房室阻滯的診斷發(fā)出質(zhì)疑。另外，若有心電圖上有清晰可辨的干擾性房室分離、分層阻滯或隱匿性傳導(dǎo)等，則不需上述條件，即可排除三度房室阻滯的診斷。三度房室阻滯的診斷難度相對于二度房室阻滯要簡單很多。本研究采用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對3家醫(yī)院近兩年來218例診斷為三度房室阻滯的心電圖進(jìn)行再診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正確率僅為90.4%，誤診率竟達(dá)5.5%。經(jīng)仔細(xì)分析，誤診的12例中，除1例是加速性交界區(qū)自主心律合并干擾性房室脫節(jié)外，另外11例都是二度房室阻滯合并干擾性房室脫節(jié)。本研究中有9例（4.1%）心電圖，盡管可以肯定有房室分離，但難以肯定房室分離一定是由房室阻滯所造成而不是緣于其它原因，因為它們都不能滿足“房率和室率都不太快、室率慢于房率的1/2”的診斷指標(biāo)，但因心電圖記錄時程過短（都是單份標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄），又難以確立確切的診斷。這提示心律失常心電圖記錄時程過短而難以確診時，做更長的心電圖記錄，或應(yīng)用監(jiān)護(hù)心電圖、動