胃穿孔的護(hù)理查房

護(hù)理查房2014年1月27日科室：外四區(qū)主持人：XXXXXX記錄時(shí)間2014年1月27日參加人員：護(hù)士長(zhǎng)(XXX妹午好!我們天午要要行理房查房開(kāi)始前,我先祝大家：新年快樂(lè)，合家幸福，平安健康，在馬年里，都能馬到讓解.(）:統(tǒng)em由成.、腸(、、把上下。：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。上消化道穿孔的原因：一有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部(主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食.三劇烈的咳,腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等病因和病理一潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破槳膜的結(jié)果。二十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部三胃潰瘍穿孔易發(fā)部:胃小彎上消化道急性穿孔后-胃酸、膽汁、胰液和食-—腹腔-化學(xué)性腹膜炎-化膿性腹膜炎（6~8小時(shí)后）臨床表現(xiàn)?癥狀:1突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹2面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷,伴惡心、嘔吐?體征:急性痛苦面容,倦屈位,板狀腹輔助檢查：（1）X線檢查：病人站立位X線檢查時(shí)，80％可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體。（2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)?。處理原則非手術(shù)治療?適應(yīng)癥：?（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔?（2）穿孔已超過(guò)24小時(shí)?（3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉?(4）無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥治療措施：1）禁食、胃腸減壓2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持3）控制感染4嚴(yán)密觀察病情變化非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療?手術(shù)治療:手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況年齡潰瘍部位穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來(lái)進(jìn)行選擇。?（1)胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補(bǔ)術(shù)一般狀態(tài)差伴心肺肝腎等臟器嚴(yán)重疾病穿孔時(shí)間超過(guò)8～12小時(shí)腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫等估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人胃穿孔周邊活檢后陰性后,適合選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù).修補(bǔ)分為開(kāi)腹修補(bǔ)和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)兩種方式。?(2）根治性手術(shù)根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題適用于病人一般情況較好,穿孔在8~12小時(shí)一捏,腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，且無(wú)重要器官并存病者可考慮行根治手術(shù).其具體適應(yīng)癥為:①病史長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作;②曾有潰瘍穿孔或出血病史③此次穿孔伴有出血、幽門(mén)狹窄或修補(bǔ)后易致狹窄;④疑有癌變.根治性手術(shù)包括①胃大部切除術(shù)②穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③穿孔修補(bǔ)迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門(mén)成形術(shù)其中前兩種術(shù)式效果較好。?胃穿孔一經(jīng)診斷應(yīng)積極外科手術(shù)治療治療延遲尤其超過(guò)24小時(shí)者，死亡率和合并癥發(fā)生率明顯增加,后果嚴(yán)重。?因胃潰瘍有惡變可能穿孔時(shí)包含潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)仍是公認(rèn)的首選術(shù)式護(hù)士長(zhǎng)(XXXXX)：現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士林永芳為大家介紹一下患者的基本情況。XXXXX（主管護(hù)師）:25床患者鄭桂平，男，59歲，住院號(hào)681781于2014年01月22日02:30入院。于院前2天無(wú)顯因現(xiàn)腹痛,不劇，返酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱,未治療，腹痛稍有好轉(zhuǎn)，于入院前4小時(shí)突感上腹疼痛加劇，范圍擴(kuò)大，逐漸波及全,呈次,，便,悸,查T(mén)（)：12胰腺略飽滿血常規(guī)WBC1485×10^9/N91％,HB146g/，PLT224×109L.急診全套：GLU7.31mmol/L，BUN12。2mlL。血淀粉酶107U/時(shí)為:：6℃：0次/分：0次/分：g。張,張,，以上腹部及右側(cè)腹明顯,肝脾肋下未觸及包塊,Murphy征可疑陽(yáng)性，肝區(qū)輕叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊,肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次／分，未聞及氣過(guò)水音。輔助檢查（2014.01。22，我院）CT臨時(shí)報(bào)告（27168：1。肝內(nèi)鈣化灶.2。胰腺略飽.血常規(guī)：WBC14.8×10^9/，N91％，HB14g/,PT24×10^9/.急診套:GLU.3mml/,BN2。2mmo/L。血淀粉酶107/L。完。：X。4—1—20痛,多1m。9：5予2gm肽0。gH。06定lm0310體溫8，0（7。4度)。：C4。9×L，NBl，T3×.：UL，NL酶.約l、1約l、1約l、1約l規(guī)C，0。%，T。白L白L鈣1。7L，3L，BUN及血淀粉酶正常。2012—1-2614：35患者訴中上腹部疼痛，杜冷丁50mgim，疼痛較前減輕。18：00做好術(shù)前準(zhǔn)備。于1840在氣管內(nèi)麻醉下行胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),20:30清理,氧,感綠約l約,出液.1—7患者生命征平穩(wěn)，訴時(shí)有切口疼痛。繼續(xù)給予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等處理.并于09：00停止心電監(jiān)護(hù)。14：35患者訴切口疼痛，給予鹽酸曲馬多0。1im疼痛較前減.目前一般情況良.護(hù)理評(píng)估：(一）建康史及相關(guān)因素：病人平時(shí)健康狀況一般，飲食尚可，平素時(shí)感中上腹悶痛不適，未診治。(二)身體狀:腹平坦未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng),無(wú)腹壁靜脈曲張全腹肌緊張全腹壓痛、反跳痛，以上腹部及右側(cè)腹部更為明顯，肝脾肋下未觸及包塊。（三）心理狀況：病人焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后。（四)血,時(shí)目。斷:斷:1。.足:關(guān)..。4關(guān)5。潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有.針對(duì)以上護(hù)理診,我們將采取以下的護(hù)理措施：XXXXXX（護(hù)師:由我向大家講述一下如何緩解疼.1。禁食,持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2。體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥.3采取有效措(如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡.5。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。6必要時(shí)遵醫(yī)囑給予使用鎮(zhèn)痛藥物（如鹽酸曲馬多65—2。護(hù)士長(zhǎng)XXXX：剛才麗珠說(shuō)了患者取半臥位可以減輕疼痛，我想問(wèn)一下：為何取半臥位可以減輕疼痛以及取半臥位還有其他那些有利因素？王曉風(fēng)你來(lái)回答一下。XXXXXX護(hù)士:半臥位可以減輕腹壁張,進(jìn)而減輕切口疼痛。XXXXXXX（主管護(hù)師):我來(lái)補(bǔ)充一下：術(shù)前如果沒(méi)有休克或者休克得到改善后應(yīng)該，膿，使炎癥局限及利于引流而且腹膜腔上部與胸膜腔下部?jī)H以膈肌相隔其他臥位極易形成膈下膿腫可穿破膈肌進(jìn)入胸膜腔，引起急性膿胸。XXXXX（護(hù)士：接下來(lái)由我向大家來(lái)講述如何觀察病情、維持體液平衡以及心理護(hù)理。1.觀察病情變化嚴(yán)密觀察血壓脈搏呼吸尿量以及引流情況記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質(zhì)觀察切口敷料有無(wú)滲血并做好各引流管的護(hù)理。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類(lèi)和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。3食:該。.心理護(hù)理:理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法解答病人的各種疑問(wèn)同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù).5.舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境.指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。XXXX（護(hù)):接下來(lái)由我來(lái)講一下各種管道的護(hù)理。? (一）胃腸減壓管的護(hù)理? （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。? (2妥善固定:胃管固定要牢固，防止移位或脫出,胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn),一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。? （3保持胃管通暢維持有效負(fù)壓以保持管腔通.必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔2～4小時(shí)用生理鹽水1～20ml沖洗胃管一次，? （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總.觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅,2~3天后逐漸減.若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。? （5加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防口腔感染和呼吸道感染必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。? (6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻,有利于胃腸功能恢復(fù)。? （7胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)腸鳴音恢復(fù)肛門(mén)排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)先將吸引裝置與胃管分離捏緊胃管末端,囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡,妥善處理胃腸減壓裝置。? （二）腹腔引流管的護(hù)理? 1做好引流管標(biāo)記? 2分別觀察記錄引流液的性狀和量,如引流液為血性液體且流速快或多,應(yīng)即刻通知醫(yī)生? 3保持引流管通暢、防止打折或脫出? （三）導(dǎo)尿管的護(hù)理? 1保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。? 2。防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道2次，每周更換集尿袋兩次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合,切忌尿液逆流。? 3.鼓勵(lì)病人常更換臥位若發(fā)現(xiàn)尿液混濁沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶應(yīng)立即報(bào)告藝術(shù),及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。? 4.進(jìn)。? 5。。(士:。.。.位,。收.3。保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：①妥善固定,及時(shí)更換。②保持引流通暢:避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃管應(yīng)確保有效的負(fù)壓.③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4。術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹