胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治療策略選擇

胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治療策略選擇中華養(yǎng)心網(wǎng)2010-6-30胸痛中心的建立胸痛是急癥，病因繁嚴(yán)重性懸殊極大預(yù)后常與疼痛程度平行應(yīng)（Chestaincenter,CPC具有重要的義。胸痛?？漆t(yī)生通過病史、快檢查、常規(guī)心電圖、床旁、中危和高危的患者，分別給予相。實(shí)際工，通?？蓪⒒纪捶譃樾脑院托脑源箢悾罢咧饕怨诿}綜合征ACS），對(duì)診斷為ST抬高心肌梗死者，應(yīng)立即啟動(dòng)綠色通道，通過靜脈溶栓、冠或快速小劑量溶栓加即脈介入等及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，對(duì)確診為非ST段抬高ACS患者，抗栓不，并對(duì)高危實(shí)施早期介干預(yù)措施。急性主動(dòng)脈夾AAD是心原性胸痛一常見而嚴(yán)重類型由于高血壓發(fā)病率高，而知使AAD發(fā)病率明顯上升AAD不及時(shí)診斷和處理8小時(shí)的病死率高達(dá)50肺血栓栓塞癥PTE），隨著意識(shí)的增強(qiáng)，該病的揀出率提高，預(yù)后明顯。總之了CPC胸痛的診鑒別診斷中發(fā)揮作用。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸痛中心簡(jiǎn)介 在張運(yùn)院士的領(lǐng)導(dǎo)下我院于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療ST段抬高急性心肌梗死。當(dāng)前該項(xiàng)治療已作為急性心梗，介入醫(yī)生24小時(shí)輪流班，導(dǎo)室24小時(shí)全天候開時(shí)應(yīng)診急性心肌梗死的，及時(shí)開血管，挽救瀕死心肌，縮小梗死范著改善患者的預(yù)后，真現(xiàn)生命的道，深受患者的歡迎，取得了顯著的社會(huì)效益。胸痛中常年顧問和名任是張運(yùn)院士。中心主由山東大學(xué)齊魯急診科陳玉兼任。陳玉國(guó)主任是山學(xué)齊魯醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師，教授研究生導(dǎo)師，組建了急痛中心，急診病房。急性胸痛中心成立四年多來，診治了急性胸痛患者，產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。急性心肌梗死再灌注治療策略選擇IRA均呈時(shí)間依賴性?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡快開通IRA需要多方面的聯(lián)合努力。隨著人們對(duì)無復(fù)流（noreflow）、心電圖ST段回落等的深入認(rèn)識(shí)，心肌水平再灌注受到越來越多注。目前，IRA的開通要達(dá)到（1）早期、充分、持續(xù)復(fù)IRA的前向血流；2）充分心肌微循環(huán)血流（心肌水平再灌注）。近年來著人們對(duì)AMI再灌注治療研究的，溶栓、介小劑量溶栓介入、各種板、抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)以及新器用（如遠(yuǎn)端保護(hù)裝置），使AMI再灌注治療取得了重大進(jìn)。一AMI再灌注治療策略——溶栓？PCI術(shù)？還是院前溶+入院PCI術(shù)？還是入院常規(guī)溶栓后PCI？溶栓和急診介入治療PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療主要方法。兩種方明顯改善AMI患者生存率，有效降低死亡。溶栓優(yōu)快速、經(jīng)濟(jì)、易行。不足：再注不夠分，再梗塞率高一定腦出血的危險(xiǎn)患者存在禁忌證接受溶栓治療。直接PCI優(yōu)點(diǎn)：開通率高，且再通者（即TIMI3級(jí)）達(dá)80％以上，再閉塞率低以及幾出血等。不足：治療時(shí)遲，對(duì)設(shè)術(shù)人員要求高，以及價(jià)格較貴等，因而降低了這種方法的時(shí)效性。此外，直接PCI中IRA無復(fù)流現(xiàn)象降低了這種方法的獲益。AMI的再灌注治療中，1997年Weaver等對(duì)10個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1985～1996年)接PCI2003年Keeley等發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1996～2002)的薈萃分析再次肯定了這一結(jié)論。二、溶栓治療的幾個(gè)問題（一）急性心肌梗死治療演變50~60年代一般藥物治療，病死率30％，0代CCU建立，病死率15，80年代溶栓，病死率10％90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5。（二）溶治療并發(fā)及其局性開通率，溶栓后留有的殘余狹窄，出并發(fā)癥再閉塞率高，溶療的適應(yīng)證較，溶栓藥物的效力越強(qiáng)，出危險(xiǎn)性也增加。（三）如何不良事件？嚴(yán)格掌握溶療適應(yīng)證忌證，使用選擇性溶栓：rt-PA、TNK-tPA，根據(jù)患者個(gè)合適溶栓方案和劑量，合適的輔治療可以提高溶栓療效和安全性。（四脈溶栓治療幾個(gè)爭(zhēng)論問題。三、直接冠脈內(nèi)介入治療(PrimaryPCI)直接PCI指不經(jīng)溶栓而直接行血管成形術(shù)，必要時(shí)冠脈支架。優(yōu)①使IRA獲得更高開通率和開放程度②改善心原性休克預(yù)后助IABP使病死降50％③改善溶忌證及高?；颊吣挲g＞70歲、既往MI史、廣泛前壁心梗、收縮壓＜100mmHg＞100次/分及Killip較溶栓顯著降低。四、溶栓后PCI---立即PCI，補(bǔ)救性PCI，延遲PCI，易化PCI（一）立即PCI指溶栓成功后數(shù)小時(shí)內(nèi)行PCI。早期研究支持立即PCI在2001年使用全量溶栓劑后立即PCI被ACC/AHA列為Ⅲ類適應(yīng)證，不宜采用。著支架置入和抗血小栓90分鐘后血管開通的患者行立即PCI有改善長(zhǎng)期預(yù)后的趨勢(shì)?；诂F(xiàn)有資料，對(duì)溶栓成不推薦常規(guī)行PCI。但是，①對(duì)于那些出現(xiàn)進(jìn)行性心血或血流動(dòng)力學(xué)定的患者,應(yīng)建議行冠脈造影。②當(dāng)冠脈狹窄（>75％）和血流（TIMI≤2級(jí)）時(shí)，應(yīng)行PCI。對(duì)所有的患者應(yīng)當(dāng)給予抗血小板和抗凝治療，如有條件應(yīng)給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。（二）補(bǔ)救性PCI指溶失敗后存在續(xù)或再發(fā)心缺血的患即行PCI補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療已成定論RESCUE試驗(yàn)是第一個(gè)專門評(píng)價(jià)補(bǔ)救性PCI和保守治療的隨機(jī)試，11例溶栓敗AMI患者被隨機(jī)分為救性PCI組和保守組，結(jié)果顯示補(bǔ)救性PCI作率92％，補(bǔ)救性PCI組30天死亡和嚴(yán)重充血性心衰少（P=。（三）延遲PCI指AMI溶栓后7~10天行PCI（IRA或非IRA根據(jù)病變情況決行冠脈血運(yùn)重建術(shù)PCI術(shù)后可加速梗死區(qū)愈合進(jìn)而減少心室IRA開通可以減少以后冠脈旁路移植術(shù)50％。1.溶栓成功后無癥狀患者延遲PCI現(xiàn)有資料并對(duì)溶栓后無心肌缺血客觀證據(jù)的無癥狀患者規(guī)PCI但是由（25％~30下者PCI積心肌的冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥9；⑤冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒或定顯示有顯著生理意義的病變。.溶栓失敗后無癥狀患者延遲PCI目前的有限，無法給確的建議。如果死相關(guān)管供應(yīng)大面積的和有RPET發(fā)現(xiàn)存活心肌等），對(duì)于該類延遲PCI。.梗死后心肌缺血患者延遲PCIDANAMI研究入選了1008例AMI溶栓后出現(xiàn)心肌缺血患者，隨機(jī)分血運(yùn)重建組（PCI或CABG組24定此，學(xué)者們建后心肌缺血患者（自發(fā)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)當(dāng)行冠脈造影，如果冠脈病變合適，應(yīng)行血運(yùn)重建治療。（四）易化PCI一種可提高再灌注效有前途的策略栓和急診冠狀介入治療是ST段抬高心肌療的主要方法。兩種治療方法均能明善AMI患者的生存率，有效降低死亡前，溶栓快速、經(jīng)濟(jì)、易行而得應(yīng)用。但存在再灌注不夠充分再梗高定腦出血的危險(xiǎn)直接PCI通IRA率高且充分再者80％以上，再低以及幾乎無腦出血流點(diǎn)，但治時(shí)間延遲，對(duì)設(shè)備和技術(shù)人員的要求高，以及價(jià)等不足，從而降低了法的時(shí)效性。此外，直接PCI術(shù)中IRA無復(fù)流現(xiàn)象降低了這種方法的獲益為了發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢(shì)一些學(xué)者提出了易化PCIfacilitatedPCI）的概念，廣義而言，易化策略指PCI術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和/或小劑量溶栓治療。ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-VSPEED等試驗(yàn)結(jié)果顯示，易化PCI前TIMI3TVR的ON-TIME試驗(yàn)探討了替班在易化PCI中的應(yīng)用時(shí)機(jī)選患者隨機(jī)分為院前給藥組和導(dǎo)管室給藥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)院前給藥組PCI術(shù)前TIMI3級(jí)率明顯高于導(dǎo)管室給藥組。然而，2006年發(fā)表在Lancet雜志上的二篇文章得出不同結(jié)論。其中ASSENT-4研究旨在比較全量替奈普酶易化PCI與直接PCI在STEMI患者中的療效研究擬入選4000例患者但由于易化PCI組住院期間死亡率顯著高于接PCI組被數(shù)據(jù)與安全監(jiān)督委員會(huì)提前終止。與直接PCI組相比，易化PCI組主要事件發(fā)生率、住院間Keeley對(duì)17項(xiàng)易化PCI括ASSENT-4化PCI組術(shù)前冠狀動(dòng)脈TIMI3級(jí)率明顯高于直接PCI組，但兩組術(shù)后TIMI3級(jí)率無顯著差別。與直接PCI組相比，易化PCI組死亡率非致命性再次心肌率TVR率和嚴(yán)重出血發(fā)生率更高化PCI組發(fā)生不良事件主要見于使用溶栓藥物易化PCI患者。因此，Keeley等認(rèn)為，與直接PCI相比，易化PCI未顯示出任何優(yōu)勢(shì)不宜在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外應(yīng)用不應(yīng)使用溶栓藥物易化PCI在ESC2007年會(huì)上FINESSE化PI接CPI在90天死亡衰入心源性休克和心肺復(fù)蘇等主要件發(fā)生率上無顯著PCI指南只推薦低出血的高危STEMI患者不能立即行PCI時(shí)采用易化PCI略(b/B)。五、基層醫(yī)院由于基礎(chǔ)設(shè)備、人員等方面的限制，AMI患者的再灌注方法選擇是一個(gè)值得探討問題最新的薈萃分明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓，院前聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/a拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。2003年Dalby等對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以30天死亡、再梗死、腦卒上聯(lián)合事件(CC（RR選6個(gè)基層醫(yī)院進(jìn)行的就地溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的對(duì)比研究胸痛發(fā)作在6-12小時(shí)內(nèi)AMI者3750，轉(zhuǎn)院時(shí)間均<3小時(shí)PRAGUE-1和PRAGUE-2應(yīng)用SK余4個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用t-PA分院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42（P<接PCI與就地溶較，再梗死顯著降低68（<低56（P，各種原致的死亡也有的下降趨勢(shì)（19％，P=。院PCI必然延遲治療時(shí)間，是否獲益？延遲多長(zhǎng)時(shí)間PCI與就地溶栓等效？延遲多間PCI效果不如就地溶栓？轉(zhuǎn)院PCI獲益機(jī)制？轉(zhuǎn)院的安全性？等等。NRI研究顯示急診PCI數(shù)量多入急診科至擴(kuò)張時(shí)間<120分種可死亡率。一項(xiàng)隊(duì)列研究入選了27000例急診PCI患者，發(fā)現(xiàn)在校正了死亡率險(xiǎn)后，就診—球囊時(shí)>120分種時(shí)死亡率增加。再灌注治療時(shí)間的延擱Keeley等薈萃分析發(fā)現(xiàn)，直接PCI比溶栓治療多延遲的時(shí)間每增加10分鐘，PCI個(gè)百遲62聯(lián)合終點(diǎn)的影響是每10分鐘個(gè)百分點(diǎn)，多延擱93分鐘，兩組聯(lián)合重點(diǎn)持平。發(fā)病時(shí)間對(duì)PCI和溶栓的影響PRAGUE-2評(píng)價(jià)了轉(zhuǎn)院PCI有效850例ST段抬高AMI者（421院PCI429離5~120再差32分鐘（溶栓組：245分鐘；轉(zhuǎn)院PI277分鐘）。結(jié)果顯示，胸痛3痛3~12轉(zhuǎn)院PCI組的死亡率顯著于就地溶組（P<）。這一結(jié)果表明PCI時(shí)間依賴性