陸生野生動(dòng)物現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)登記表_第1頁
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陸生野生動(dòng)物現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)登記表（人身傷害）受害人姓名性別出生日期詳細(xì)地址身份證號發(fā)案過程受傷害情況調(diào)查人簽名日期人身傷害醫(yī)療救治費(fèi)住院時(shí)間醫(yī)院名稱治療結(jié)果認(rèn)定的醫(yī)療救治費(fèi)用①人身損害補(bǔ)償費(fèi)是否部分或完全喪失勞動(dòng)能力評殘鑒定首次認(rèn)定勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)②認(rèn)定人身損害補(bǔ)償費(fèi)③認(rèn)定的總費(fèi)用（①+②+③）受害人簽名縣級林業(yè)行政主管部門簽章負(fù)責(zé)人：審核人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）年月日陸生野生動(dòng)物現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)登記表（財(cái)產(chǎn)損失）受害人姓名性別出生日期詳細(xì)地址身份證號受傷害情況調(diào)查人簽名日期財(cái)產(chǎn)受損害情況損毀農(nóng)作物、經(jīng)濟(jì)林種類數(shù)量單價(jià)小計(jì)死亡禽畜種類數(shù)量單價(jià)小計(jì)其他財(cái)產(chǎn)受損情況認(rèn)定補(bǔ)償費(fèi)用情況損毀的農(nóng)作物補(bǔ)償費(fèi)損毀的經(jīng)濟(jì)林木補(bǔ)償費(fèi)死亡畜禽的補(bǔ)償費(fèi)其他財(cái)產(chǎn)受損害補(bǔ)償費(fèi)總計(jì)受損人簽名縣級林業(yè)行政主管部門簽章負(fù)責(zé)人：審核人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）年月日

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