胸痹心痛類病證證治規(guī)律研究

胸痹心痛類病證證治規(guī)律研究

各種藥物（主要根據(jù)凌逸奎主編的《中藥》的藥物分類，當(dāng)一些書中不包含藥物時(shí)，根據(jù)《中藥詞典》中的療效分類）的相對(duì)平均值y=1ni=1nny（ny=1）i=1nny（：每種藥物的數(shù)量；i：每個(gè)藥物的使用頻率）。不同藥物的相對(duì)使用頻率是根據(jù)表達(dá)式的表達(dá)式為ni。m（yi是i中藥的相對(duì)使用頻率，ni是i中藥的最大使用時(shí)間，m是病歷中藥物的總使用時(shí)間）計(jì)算的。2清—結(jié)果共收集歷代52位醫(yī)家治療胸痹心痛類病證的164則醫(yī)案。其中收集了明代10位醫(yī)家(薛己、江瓘、孫一奎、江應(yīng)宿、龔?fù)①t、繆希雍、王肯堂、胡慎柔、劉若金、李中梓)的22則醫(yī)案,共使用藥物96種,累積用藥次數(shù)250次,平均每方用藥11.36次。共收集42位清—民國(guó)時(shí)期醫(yī)家(葉天士、尤在涇、沈魯珍、薛雪、繆遵義、方肇權(quán)、黃堂、何世仁、吳鞠通、齊秉慧、陳修園、曹存心、林珮琴、何其偉、張千里、吳箎、王旭高、費(fèi)伯雄、張畹香、何平子、許璉、李鐸、馬培之、何長(zhǎng)治、趙海仙、陳蓮舫、曹滄洲、張聿青、費(fèi)承祖、沈菊人、邵蘭蓀、傅松元、也是山人、蕭伯章、徐渡漁、曹南笙、丁甘仁、曹穎甫、范文甫、趙文魁、王金杰、陳無咎)的142則醫(yī)案,共使用藥物183種,累積用藥次數(shù)1250次,平均每方用藥8.80次。明代治療胸痹心痛的中藥以補(bǔ)益藥、行氣藥、化痰止咳藥、活血藥、利水滲濕藥、清熱藥、溫里藥、解表藥、芳香化濕藥、安神藥為主(其累積頻率達(dá)93.2%),其中補(bǔ)益藥、行氣藥、化痰止咳藥最為常用(累積頻率達(dá)52.4%),起主要治療作用。見表1。清—民國(guó)時(shí)期治療胸痹心痛的中藥以化痰止咳藥、行氣藥、補(bǔ)益藥、活血藥、溫里藥、利水滲濕藥、解表藥、芳香化濕藥、清熱藥、安神藥為主(累積頻率達(dá)92.56%),其中化痰止咳藥、行氣藥、補(bǔ)益藥最為常用(累積頻率達(dá)54.8%),起主要治療作用。見表2。明代胸痹心痛醫(yī)案中使用頻次(括號(hào)內(nèi)數(shù)字,下同)較高的藥物有以下幾類。補(bǔ)益藥:甘草(17),當(dāng)歸(14),人參(9),白術(shù)(8),黃芪(5),白芍(5);行氣藥:陳皮(9),木香(9),香附(5),沉香(4),枳殼(3),橘紅(3);化痰止咳藥:半夏(7),竹瀝(3);活血藥:川芎(6),桃仁(4);利水滲濕藥:茯苓(13),滑石(4);清熱藥:梔子(5),黃連(5);溫里藥:吳茱萸(5),肉桂(3);解表藥:生姜(3);芳香化濕藥:砂仁(3);安神藥:遠(yuǎn)志(3),朱砂(3)。清—民國(guó)時(shí)期胸痹心痛醫(yī)案中使用頻次較高的藥物有以下幾類?；抵箍人?瓜蔞(69),半夏(62),旋覆花(29),杏仁(23),川貝母(14),蘇子(13),枇杷葉(11);行氣藥:薤白(61),陳皮(43),橘紅(19),香附(18),枳殼(18),川楝子(14),枳實(shí)(11),橘絡(luò)(11),木香(10);補(bǔ)益藥:白芍(38),甘草(34),當(dāng)歸(26),白術(shù)(17),益智仁(10);活血藥:郁金(38),延胡索(15),桃仁(11);溫里藥:干姜(24),吳茱萸(16),附子(12);利水滲濕藥:茯苓(52);解表藥:桂枝(33),生姜(20);芳香化濕藥:厚樸(19),白豆蔻(14);清熱藥:梔子(11);安神藥:柏子仁(10)。在164則醫(yī)案中用藥214種,共用藥1500次,各種藥相對(duì)使用頻率按公式Y(jié)i=Ni/M計(jì)算,結(jié)果相對(duì)使用頻率大于1%的藥物見表3。在164則治療胸痹心痛的古代醫(yī)案中共用藥214種,其中相對(duì)使用頻率大于1%的藥物共有7種行氣藥(薤白、陳皮、香附、橘紅、枳殼、木香、川楝子),5種補(bǔ)益藥(甘草、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、人參),4種化痰止咳藥(半夏、瓜蔞、旋覆花、杏仁),3種活血藥(郁金、桃仁、延胡索),溫里藥(干姜、吳茱萸)、解表藥(桂枝、生姜)、芳香化濕藥(厚樸、白豆蔻)各2種,清熱藥(梔子)、利水滲濕藥(茯苓)各1種。這些藥物,是古代醫(yī)家治療胸痹心痛的主要藥物和有效藥物。在這27種藥物中,熱、溫、微溫、平、微寒、寒性藥物分別有2,11,4,2,1,3種,辛、苦、微苦、甘、微甘、咸味藥物分別有14,13,2,4,1,1種,歸脾、肺、胃、心、大腸、肝、膽和(或)三焦和(或)膀胱、腎和(或)小腸經(jīng)的藥物分別有18,16,14,9,8,7,2,1種。3清—討論補(bǔ)益藥在明代治療胸痹心痛醫(yī)案中使用頻率最高,說明入選醫(yī)案的患者普遍存在本虛的病理狀態(tài),或者當(dāng)時(shí)醫(yī)家普遍比較重視胸痹心痛的本虛病機(jī)。以甘草、人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、白芍為常用中藥,可見其本虛主要表現(xiàn)為氣血虧虛,由虛生滯,由滯生瘀,最終導(dǎo)致心脈不暢、心失所養(yǎng),心痛因而發(fā)作。心痛的原因是心失所養(yǎng)或心脈不暢,氣滯是導(dǎo)致疼痛發(fā)作的重要原因,同時(shí)由于氣的重要作用,治療心痛必不離行氣一法,氣行則血暢瘀散、津行痰消、陽回寒祛,所以行氣藥的使用頻率僅次于補(bǔ)益藥。痰、瘀、寒、熱是導(dǎo)致胸痹心痛的主要病邪,四者均可以單獨(dú)致病,也可相兼為患,化痰祛濕、活血化瘀、溫陽散寒、清熱瀉火也是胸痹心痛的常用治法,所以化痰藥、利水滲濕藥、活血藥、溫里藥、解表藥、清熱藥的使用頻率也較高。心為君主之官,《靈樞·大惑論第八十》曰:“心者,神之舍也”,《素問·宣明五氣篇第二十三》也說:“心藏神”,胸痹心痛的病位在心,心病則神不寧;由于患者氣血陰陽失調(diào),痰、瘀、熱邪內(nèi)擾,心神更易浮動(dòng),故多配伍鎮(zhèn)心清熱的朱砂、養(yǎng)心益血的酸棗仁、寧心消痰的遠(yuǎn)志以安神,因此安神藥的使用頻率也較高。與明代明顯不同的是,清—民國(guó)時(shí)期治療胸痹心痛用藥居首的是化痰藥,這表明該時(shí)期入選醫(yī)案的患者以實(shí)證居多,多屬痰濁阻絡(luò)型心痛;補(bǔ)益藥的使用頻率居第三位,說明本虛在胸痹心痛的病機(jī)中仍然居于重要地位,在眾多補(bǔ)益藥中,除了補(bǔ)氣養(yǎng)血的甘草、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸仍然被廣泛使用外,補(bǔ)陽的益智仁、淫羊藿、續(xù)斷、冬蟲夏草、補(bǔ)骨脂、沙苑子等也屢次出現(xiàn),尤其是益智仁,其使用頻率較高,這表明清—民國(guó)時(shí)期醫(yī)家對(duì)于胸痹心痛的本虛認(rèn)識(shí)更為全面,并開始從陽虛的角度探討本病的證治。行氣藥使用頻率居第2位,其重要作用已在前面做過分析,在此不做補(bǔ)充?；钛?、溫里藥、利水滲濕藥和(或)解表藥、芳香化濕藥、清熱藥、安神藥均是主要治療藥物,其使用頻率依次降低?；钛龇ㄔ谇宕_始迅速發(fā)展,影響及于胸痹心痛的治療也不難理解;由于解表藥中使用最多的是辛溫的桂枝和生姜,所以可以認(rèn)為是與溫里藥起協(xié)同治療作用,溫陽散寒,針對(duì)寒凝的病因起治療作用;利水滲濕藥、芳香化濕藥,其作用也與化痰藥相近,因?yàn)樘禎竦纳赏緩揭恢?治療方法相似,均為苦燥、芳化和滲利,所以可以歸為一類;清熱藥雖然也被較多使用(42次),但較之溫里藥(92次)則明顯為少,說明治療本病溫法多于清法;安神藥,主要是針對(duì)心神不寧的兼癥而設(shè),并非針對(duì)主癥,同時(shí)因?yàn)楸绢愃幬锏妮^多使用,也說明了胸痹心痛患者多存在心神不寧的臨床表現(xiàn),如心悸怔忡、夜寐不安。明代補(bǔ)益藥的使用頻率在所有藥類中是最高的,甚至超過清—民國(guó)時(shí)期使用頻率最高的化痰藥,由此可見明代對(duì)胸痹心痛本虛病機(jī)的重視程度。行氣藥的使用頻率在兩個(gè)時(shí)期均位居第二,這表明氣滯在胸痹心痛的病機(jī)中居于重要地位,是導(dǎo)致心痛發(fā)作的重要因素,因此調(diào)理氣機(jī)始終是本病治療中不可或缺的方法?；怠⒒钛?、利濕、清熱4類藥,在明代使用頻率相近,表明這4種治療方法在明代治療胸痹心痛的醫(yī)療實(shí)踐中是并行不悖的;但到了清—民國(guó)時(shí)期,化痰止咳藥則躍居使用頻率首位,與此相應(yīng)的,是在幾類主要藥物中,溫里藥、解表藥、芳香化濕藥的使用頻率也較明代提高,而清熱藥的使用頻率則明顯下降。溫里藥、解表藥(主要是辛溫解表藥如桂枝、生姜)主要是針對(duì)寒凝心痛的病機(jī)而設(shè),同時(shí)溫里藥及解表藥中的桂枝具有振奮陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用,在祛除內(nèi)外寒邪的同時(shí),也有助于瘀血和痰濕的消散,因?yàn)椤把脺貏t行”、“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。芳香化濕藥的作用則與化痰止咳藥相同,均為化痰祛濕。這表明張仲景在《金匱要略》中確立的胸痹“陽微陰弦”的病機(jī)及芳香溫通、化痰逐飲的治療大法在清—民國(guó)時(shí)期重新得到了確認(rèn)和推廣。醫(yī)案是醫(yī)生診治病證的記錄,其中所載均為驗(yàn)諸臨床實(shí)踐且被證明有效的方藥,其實(shí)用性尤為突出。因此研究某位醫(yī)家治療某種疾病的醫(yī)案,從方藥的使用中可以分析其臨證思路,總結(jié)其學(xué)術(shù)特點(diǎn);而對(duì)同一歷史時(shí)期醫(yī)家治療某疾病醫(yī)案的分析,則可大致反映出該時(shí)期醫(yī)家對(duì)于某疾病的證治規(guī)律冠心病心絞痛(胸痹心痛)是當(dāng)代臨床常見多發(fā)病,古代醫(yī)籍中載有為數(shù)不少的類似病證的驗(yàn)案,本研究即立足于此,采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,對(duì)胸痹心痛古代醫(yī)案進(jìn)行了分析,在此基礎(chǔ)上對(duì)古代醫(yī)家治療該類病證的證治規(guī)律進(jìn)行了初步探討。1古代中醫(yī)家對(duì)以及不同大氣勢(shì)法治療胸徑的用藥情況認(rèn)識(shí)以《全國(guó)中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》所載現(xiàn)存中醫(yī)古籍為基礎(chǔ),重點(diǎn)檢索對(duì)象是各類醫(yī)案專書。凡醫(yī)案主治為“胸痹”、“心痛”、“胸痛”、“膈痛”“心疝”、“心胃痛”、“心腹痛”、“心下痛”、“心脾痛者,均列入初步篩選范圍。列入初步篩選范圍的醫(yī)案,主要根據(jù)患者癥狀進(jìn)行鑒別,凡以心區(qū)疼痛為主癥者,無論其兼癥如何,皆入選。列入初篩范圍的醫(yī)案,以消化系統(tǒng)癥狀為主兼見心區(qū)疼痛或疼痛部位不涉及心區(qū)者。(1)古代醫(yī)家治療胸痹心痛用藥以溫?zé)嵝再|(zhì)(熱、溫微溫)藥物為多(17/27),明顯高于寒涼性質(zhì)(寒、微寒)藥物(4/27)。(2)古代醫(yī)家治療胸痹心痛用藥以辛(14/27)、苦(13/27)二味居多。辛能散能行,有發(fā)散、行氣、活血等作用,由于胸痹心痛多寒凝、氣滯血瘀,用之自然合拍;苦有降泄、清泄、燥濕的作用,用于氣滯、痰熱、痰濕之胸痹心痛,正相吻合。(3)古代醫(yī)家治療胸痹心痛常用藥歸經(jīng)多入脾(18/27)、肺(16/27)、胃(14/27)三經(jīng),其次是心(9/27)、大腸(8/27)、肝經(jīng)(7/27)。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,脾胃主運(yùn)化水濕,肺主通調(diào)水道,在痰飲的生成過程中具有重要作用,由于重視痰飲在胸痹心痛發(fā)病中的作用,所以多選化痰祛濕之藥物,該類藥物多入脾、胃、肺經(jīng);肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),胸痹心痛的治療,與調(diào)理氣機(jī)密切相關(guān),所以選藥多入肝經(jīng);肺與大腸相表里,入肺經(jīng)之藥多入大腸經(jīng),故而古代治療胸痹心痛之藥歸經(jīng)多入大腸。通過對(duì)胸痹心痛古代醫(yī)案的分析,從一個(gè)側(cè)面反映了我國(guó)古代醫(yī)家治療胸痹心痛類病證的學(xué)術(shù)源流