中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(7.3)-痰飲

痰飲學(xué)習(xí)要求要求：1．掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。2．熟悉痰飲的診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則。3．了解痰飲的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點(diǎn)。

一、概述

（一）概念

痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。痰飲既可是病因，也可是病理產(chǎn)物或臨床表現(xiàn)，還可以是疾病過程中的病機(jī)概括。痰與飲廣義上相互涵蓋，狹義上各有特點(diǎn)又相互轉(zhuǎn)化，且常常同時存在而密不可分，故一般痰飲并稱。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實(shí)均指痰飲而言。

一、概述（二）源流

◆先秦《神農(nóng)本草經(jīng)》已有“留飲痰癖，大腹水腫”、“胸中痰結(jié)”、“留飲宿食”等記載。

◆《素問·經(jīng)脈別論》詳細(xì)論述了水液代謝生理，為痰飲病因病機(jī)的論述奠定了基礎(chǔ)。

《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水經(jīng)四布，五經(jīng)并行?！薄簟督饏T要略·水氣病脈證并治》

首創(chuàng)痰飲病名,并立專篇討論

有“血不利則為水”論述，提示血滯可生痰

提出痰飲有廣義、狹義之分

提出“以溫藥和之”的治療原則一、概述◆隋·巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》系統(tǒng)論述痰病病因、痰飲證候、所生諸病及治療原則等。◆唐·孫思邈《備急千金要方·膽虛實(shí)》創(chuàng)制了治痰名方溫膽湯。

◆元·朱丹溪《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的觀點(diǎn)，首創(chuàng)“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，注重痰瘀同病?！裘鳌埥橘e《景岳全書·雜證謨》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”，強(qiáng)調(diào)了脾腎在致痰病因中的主導(dǎo)地位。◆清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之說，豐富了張景岳的脾腎痰飲思想。

“飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《素問·靈蘭秘典淪》

“痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲。”《四圣心源·痰飲》一、概述一、概述

（三）范圍支飲——慢性支氣管炎、支氣管哮喘、

肺源性心臟病懸飲——滲出性胸膜炎痰飲——慢性胃炎、胃下垂、胃擴(kuò)張、胃腸功能紊亂、幽門梗阻溢飲——腎炎水腫、功能性水腫二、病因病機(jī)（一）病因

寒濕侵漬中陽受困飲食不節(jié)傷及脾陽

勞欲久病脾腎陽虛

肺不布津脾失健運(yùn)腎失蒸化水液停聚不化二、病因病機(jī)（二）病機(jī)1、

三焦氣化失職，肺、脾、腎功能失調(diào)是形成痰飲病的主要病機(jī)。三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患。2、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。

三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。中陽素虛，臟氣不足，實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

3、本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。

三、診查要點(diǎn)

（一）診斷依據(jù)

1．痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。

2．懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。

3．溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。

4．支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

5、多有感受寒濕、或嗜食生冷、或冒雨涉水等經(jīng)歷。6、多有反復(fù)發(fā)作的病史?！督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治》：問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。三、診查要點(diǎn)

（二）相關(guān)檢查四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液，胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。三、診查要點(diǎn)

（三）病證鑒別1．懸飲與胸痹

胸痹懸飲兩者均有胸痛。胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候三、診查要點(diǎn)

2．溢飲與風(fēng)水證水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個類型。表實(shí)者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。三、診查要點(diǎn)支飲肺脹喘證哮病上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成喘證是多種急慢性疾病的重要主癥哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個獨(dú)立疾病3.支飲與肺脹、喘證、哮病三、診查要點(diǎn)四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)

1.辨標(biāo)本的主次陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)

本虛為陽氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。因飲為陰邪，易于閉遏陽氣，臨床常表現(xiàn)為陽虛陰盛之癥候，而又有偏于陽虛、或偏于陰盛飲聚、或陽虛與陰盛俱顯之不同，此與患者平素正氣的強(qiáng)弱有關(guān)。2.辨病邪的兼夾

本病臨床所見以寒證居多，但也有郁久化熱者。

初起若有寒熱見癥，為夾表邪；

飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯四、辨證論治四、辨證論治二、治療原則

痰飲的治療以溫化為原則?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?/p>

虛實(shí)分治為辨治痰飲的要領(lǐng)，凡飲邪壅實(shí)者，當(dāng)因勢利導(dǎo)以祛除飲邪；陽虛飲微者，當(dāng)以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。遣方施治則根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理。如：①水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；②陽微氣衰者，宜溫陽以治本；③在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；④正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之；⑤如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；⑥飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。標(biāo)水飲壅盛者----祛飲以治標(biāo)本陽微氣衰者----溫陽以治本表----溫散發(fā)汗表里同病----溫里發(fā)表里----溫化利水虛----溫補(bǔ)邪實(shí)正虛----消補(bǔ)兼施實(shí)----攻逐邪飲熱相雜----溫涼并用分證論治

痰飲

脾陽虛弱證、飲留胃腸證懸飲

邪犯胸肺證、飲停胸脅證、絡(luò)氣不和證

陰虛內(nèi)熱證溢飲

表寒里飲證

支飲

寒飲伏肺證、脾腎陽虛證四、辨證論治

三、分證論治（一）痰飲

1.脾陽虛弱證癥狀：胸脅支撐脹滿，心下痞悶，胃脘有振水聲，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，或飲入易吐，或口渴不欲飲水。伴頭暈?zāi)垦＃募職舛?，納食量少，大便或溏，形體逐漸消瘦。舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。證機(jī)概要：脾陽虛弱，清陽不升，水飲停胃。治法：溫脾化飲。代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。

方藥桂枝、甘草——通陽化氣白術(shù)、茯苓——健脾滲濕半夏、生姜——和胃降逆若眩冒、小便不利：加澤瀉、豬苓以滲濕升清若脘部冷痛，吐涎沫：酌配干姜、吳萸、川椒殼、肉桂溫中降逆和胃四、辨證論治2．

飲留胃腸證癥狀：心下堅滿，脘痛，自利，利后而反快，雖利心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，或腹?jié)M，或便秘，口舌干燥。舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。證機(jī)概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。治法：攻下逐飲。代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。方藥甘遂、甘草——相反相激，逐飲降逆半夏——散結(jié)除痰白芍，蜂蜜——酸甘緩中，顧護(hù)正氣大黃、葶藶子——攻下逐水防己、椒目——辛宣苦泄，逐水利尿（二）懸飲1.邪犯胸肺證癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱卻不惡寒，有汗但熱不解，咳嗽痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏湯加減。四、辨證論治柴枳半夏湯《醫(yī)學(xué)入門》

柴胡——和解少陽黃芩——清熱半夏——化痰散結(jié)瓜蔞仁，杏仁——降氣化痰，潤腸通便枳殼，桔?！簧唤担捣螝馇嗥ぁ袣饣蹈什荨{(diào)和諸藥2.飲停胸脅證癥狀：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，但呼吸困難加重，咳嗽氣喘，呼吸急促，難于平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。證機(jī)概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治法：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。四、辨證論治椒目瓜蔞湯《醫(yī)醇剩義》

椒目——利水消腫，祛痰平喘橘紅，半夏——理氣燥濕化痰桑皮，蘇子，瓜蔞仁——化痰散結(jié)葶藶子——溫肺豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛茯苓——健脾助運(yùn)蒺藜——平肝解郁3.絡(luò)氣不和證癥狀：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨更甚?？梢姴?cè)胸廓變形，舌苔薄，舌質(zhì)黯，脈弦。證機(jī)概要：飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻。治法：理氣和絡(luò)。代表方：香附旋覆花湯加減。四、辨證論治香附旋覆花湯《溫病條辨》

香附——理氣活血，通絡(luò)止痛旋覆花——降氣消痰，行水止嘔蘇子，半夏，杏仁，桔梗——理氣化痰茯苓，苡仁——健脾化痰柴胡，延胡——疏肝解郁桃仁，紅花，當(dāng)歸，赤芍——活血化瘀4.陰虛內(nèi)熱證癥狀：咳嗆時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或伴午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦。舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。證機(jī)概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，肺氣不利。治法：滋陰清熱。代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減

四、辨證論治沙參麥冬湯《溫病條辨》

沙參，麥冬——滋陰生津，清養(yǎng)肺胃玉竹、天花粉——生津止渴，養(yǎng)陰益胃白扁豆——補(bǔ)中健脾，以助津血之源桑葉——辛涼輕散，宣清涼肺甘草——調(diào)和諸藥瀉白散《小兒藥證直訣》

桑白皮——甘寒入肺，瀉肺以清郁熱，平喘止咳地骨皮——瀉肺中之伏火，兼可養(yǎng)陰退虛熱，君臣合用，清瀉肺火，以復(fù)肺氣之肅降炙甘草、粳米——養(yǎng)胃和中，培土生金，以扶肺氣（三）溢飲表寒里飲證癥狀：身體沉重疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗?；虬榭却刀喟啄?，胸悶，干嘔，口不渴。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。證機(jī)概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛流肢體。治法：發(fā)表化飲。代表方：小青龍湯加減。四、辨證論治小青龍湯《傷寒論》麻黃、桂枝、白芍——解表散寒、和營衛(wèi)；法半夏——燥濕化痰；五味子——溫斂肺氣以止咳；干姜、細(xì)辛——溫肺化飲；甘草——調(diào)和諸藥。（四）支飲1.寒飲伏肺證癥狀：咳逆喘滿，不得平臥，咯吐白沫痰涎，清稀量多，經(jīng)久難愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗腫?；蚱剿胤蛔鳎龊窗l(fā)，形寒發(fā)熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振膶動。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：寒飲伏肺，遇寒引動，肺失宣降。治法：宣肺化飲。代表方：小青龍湯加減。四、辨證論治2.脾腎陽虛證癥狀：喘促動則為甚，心悸，氣短，或伴咳嗽氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩。舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑。證機(jī)概要：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。代表方：《金匱》腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

四、辨證論治《金匱》腎氣丸地黃——滋陰補(bǔ)腎山茱萸、山藥——補(bǔ)益肝脾精血附子、桂枝——溫陽暖腎茯苓、澤瀉、白術(shù)——健脾滲濕丹皮——清肝活血炙甘草——調(diào)和諸藥預(yù)后轉(zhuǎn)歸本病早期及時治療，預(yù)后良好。但若飲邪內(nèi)伏或久留體內(nèi)，正氣不復(fù)，則其病多纏綿難愈，且易因感受外邪、飲食不當(dāng)、勞欲過度等因素而反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而導(dǎo)致病勢逐漸加重。重者可因陽氣衰微，飲邪獨(dú)盛，導(dǎo)致亡陽暴脫?！督饏T要略》提供了根據(jù)脈象判斷預(yù)后的范例，認(rèn)為久病正虛而脈弱，是脈證相符，可治；如脈反實(shí)大而數(shù)是正衰邪盛，病為重危候；脈弦而數(shù)亦為難治之癥，因飲為陰邪，脈當(dāng)弦或沉，如弦而數(shù)乃脈證相反之征。預(yù)防調(diào)護(hù)凡有痰飲病史者，平時應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖；飲食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒煙酒；注意勞逸適度，以防誘發(fā)。臨證備要1.扶正與祛邪相宜。痰飲為病，陰盛陽虛者，健脾溫腎為正治之法，發(fā)汗、利水、攻逐，乃屬治標(biāo)權(quán)宜，待水飲漸去，仍當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，扶正固本。若痰飲壅盛，其證屬實(shí)，可相機(jī)采用攻下逐飲、理氣分消等法，以祛其邪。因攻下傷正，因此在攻下之后又當(dāng)扶脾益氣以固其本。2.注意病證轉(zhuǎn)化。痰飲的轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為脾病及肺、脾病及腎、肺病及腎。若腎虛開闔不利，痰飲也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰飲多為慢性病，病程日久，常有寒熱虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化。而且飲積可以生痰，痰瘀互結(jié)，證情更加纏綿。故應(yīng)注意對本病的早期治療。五、臨床應(yīng)用

三方比較葶藶子、大棗十棗湯甘遂、大戟、芫花、大棗控涎丹甘遂、大戟、白芥子

常用藥：

葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；

蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；

川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導(dǎo)飲瀉肺降氣化痰葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲五、臨床應(yīng)用

如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3-5日，必要時停二三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之候，可同時配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。

小結(jié)

1、痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。2、痰飲的病機(jī)主要為中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。

3、辨證應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實(shí)的特點(diǎn)，分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。

4、治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)理。