《論語》陽明病分類問題

《論語》陽明病分類問題

關(guān)于陽明病的分類，我們不能忽視兩個方面。1）記錄陽明病中冷癥狀的人沒有充分考慮，也認為應該將其歸類為太陰病。2）將陽明濕熱黃疸和陽明出血綜合征分類為陽明病的同時或改變綜合征。以上所謂被“公認”的分類或說歸類，從某種程度上難合張仲景經(jīng)旨，故有再討論之必要。1““陽明病，若能食，名中寒”陽明之為病的共性特征是“胃家實”。外邪侵犯陽明，胃腸功能失職，導致宿食、糟粕停留胃腸，以大便秘結(jié)或不大便為主要表現(xiàn)的均稱為陽明病。關(guān)于陽明病的性質(zhì)分類，見原文190條：“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒”。凡素體胃陽偏旺，感受風熱、燥熱（或感寒化熱）等陽熱類病邪，導致以胃腸燥熱為主要病機，以不大便或大便硬結(jié)為主要癥狀且“能食”者，皆屬陽明中風；凡素體胃陽不足，感受風寒、寒濕等陰寒病邪，導致以胃陽虛弱為主要病機，以不大便或大便硬結(jié)為主要癥狀，且伴見嘔吐、嘔逆而“不能食”者，稱為陽明中寒?？肌秱摗逢柮鞑∑?，絕大多數(shù)原文是討論陽明中風類的，而討論陽明中寒的原文僅有7條，但不能因此而忽視中寒證的存在。2陽明病的共性特點陽明病的發(fā)生有邪氣直犯陽明者，也有由他經(jīng)轉(zhuǎn)屬陽明者，故有兩類不同成因的陽明病。原文179條以3種不同成因舉例說明陽明病的共性特點都是大便秘結(jié)或不大便，而原文180條講的是，無論成因如何，陽明病共性特點就是“胃家實”。為何正陽陽明以“胃家實”論之，而不以脈癥論？原因是陽明病的證候類型具有多樣性，而惟有“胃家實”可以高度概括以大便不通為主要表現(xiàn)的陽明病的多種表現(xiàn)形式。2.1原發(fā)型陽明病從原文來看，凡闡述陽明燥熱熾盛者，既可由太陽病、少陽病轉(zhuǎn)屬，也可由外邪直犯陽明而發(fā)。凡以“陽明病”冠于原文之首，其所論病證非陽明中寒者，即屬原發(fā)型陽明病中風類證，如原文199、200、201、202、203條等30余條；凡不以“陽明病”冠于原文之首，且由太陽病或少陽病發(fā)展而成的陽明病中風證即為轉(zhuǎn)屬陽明中風證，如原文181條：“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實大便難者，此名陽明也?！痹偃?85、250條等。2.2不能正常攝食縱觀涉及陽明病中寒證的7條原文，多以“陽明病”冠首，惟243條“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！?條原文皆論陽明中寒證，均以不能正常進食為主癥，如原文190條“陽明病……不能食”，191條“陽明病，若中寒者，不能食”，192條“陽明病，初欲食”（后不欲食），194條“陽明病，不能食”，195條“陽明病，脈遲，食難用飽”，197條“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳”等?！秱摗分杏嘘P(guān)陽明中寒證相關(guān)條文，多以陽明病冠首，而無誤治轉(zhuǎn)屬之文，故陽明中寒證只有原發(fā)類型而無轉(zhuǎn)屬類型。3陽明病和轉(zhuǎn)屬類型中風與中寒是陽明病基本性質(zhì)的分類，原發(fā)和轉(zhuǎn)屬是陽明病發(fā)病形式的分類。從陽明病篇角度講，有必要對證候類型進一步細化，才能充分反映《傷寒論》經(jīng)旨，用以指導臨證。3.1腸中擄充證，所見為邪熱充結(jié)陽明病中風類的證候，以“胃家實”為病機特點，以182條所言的外證“身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱”為基本表現(xiàn)，由于陽明邪熱的表現(xiàn)形式有邪熱充斥與結(jié)聚的不同，其“外證”或“河戢然微汗出”的情況也必不相同。通常，其證候可分為邪熱充斥證、邪熱結(jié)聚證、充斥結(jié)聚兼夾證、邪熱彌漫三陽證、濕熱發(fā)黃證與血熱證等。3.1.1邪熱充斥證陽明邪熱未與腸中糟粕互結(jié)，表現(xiàn)為邪熱充斥狀態(tài)，一般是以“外證”顯著為特征，結(jié)合《傷寒論》原文來看，其發(fā)病大多為原發(fā)類型，其證候有陽明邪熱獨盛邪熱充斥證、陽明邪熱充斥氣津兩傷證、陽明邪熱上攻證。如原文219條：“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿……若自汗出者，白虎湯主之?！比柡喜『?，陽明燥熱獨盛，據(jù)燥熱充斥與結(jié)聚以何為主而選擇當下、當清之法。其中，原文明確講燥熱以充斥外達為主的“若自汗出”者，為陽明邪熱獨盛邪熱充斥之證，故可選“白虎湯主之”，否則，不以“汗出”突出主癥者，則為燥熱充斥與結(jié)聚并存或偏于結(jié)聚，恐當選用白虎湯、承氣湯之合方。承接原文221條，下后有形之結(jié)聚已去，無形之邪熱仍處充斥狀態(tài)，氣津已明顯耗傷，即222條所言“若渴欲飲水，口干舌燥者”，以“白虎加人參湯主之”，當屬陽明邪熱充斥氣津兩傷證，原文168、169條也屬此類。陽明中風之證，有邪熱上攻與不上攻之證。如原文198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒。故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。”陽明中風證見“頭?！?、“能食而咳”、“咽痛”，屬陽明邪熱上攻之證。而“頭?！?、“能食”則為其早期診斷指征。3.1.2“熱”以“和”尚“治療”陽明邪熱與糟粕互結(jié)導致的邪熱結(jié)聚證，為陽明病中風類另一大類型，此類證候有燥熱糟粕初結(jié)證、燥熱糟粕互結(jié)證、燥熱糟粕結(jié)聚證、燥屎復結(jié)證、陽明三急下證、脾約證、津虧便硬證等不同證型。燥熱糟粕初結(jié)之證，如207條：“陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！贝酸槍?04條嘔多，言不吐；并且“不下”（不大便），作出燥熱與糟粕初結(jié)的診斷。原文248條講太陽病發(fā)汗后，即“發(fā)汗不解”，據(jù)“蒸蒸發(fā)熱”之熱型及發(fā)汗津傷的病機，作出了“屬胃也”的診斷，即將形成陽明腑實燥熱糟粕初結(jié)之證，故“調(diào)胃承氣湯主之”。除此之外，傷寒的發(fā)汗后，未形成虛證或虛實兼夾證的腹脹滿，也可診為燥熱糟粕初結(jié)之證。即249條：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯?！痹餆嵩闫苫ソY(jié)證較燥熱糟粕初結(jié)之證為重，也可認為是初結(jié)之發(fā)展，但燥屎尚未形成。如原文213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服?！庇捎陉柮鞑「瓕嵶C燥屎的形成有一個過程，本條所言“多汗”正是邪熱外越，津液外出，胃津漸耗的動態(tài)演變過程，當汗出由多轉(zhuǎn)少時，反映其內(nèi)結(jié)程度必然由輕轉(zhuǎn)重，在尚未形成燥屎時，其治療仍以小承氣湯為宜。又如原文250條：“太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩、小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。”太陽病無論誤治、正治，凡治療后邪氣入里化熱，津液偏滲膀胱，出現(xiàn)小便數(shù)、大便硬者，皆屬轉(zhuǎn)屬陽明之“太陽陽明者”。由于燥熱與糟粕互結(jié)程度比燥熱與糟粕初結(jié)者為重，但尚未至燥屎形成階段，故可選用小承氣湯。燥熱糟粕結(jié)聚之證是指其程度在“初結(jié)”、“互結(jié)”之上，燥屎已經(jīng)形成，當用大承氣湯治療的一類證候。其形成可以是轉(zhuǎn)屬，也可以原發(fā)。陽明腑實燥熱糟粕結(jié)聚之證發(fā)生于傷寒轉(zhuǎn)屬者，如原文212條：“傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀……大承氣湯主之。若一服利，則止后服。”陽明腑實燥熱糟粕結(jié)聚之證，發(fā)于“二陽并病”之后者，如原文220條言：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足水水幸丸幸丸汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！痹锸簭徒Y(jié)之證，發(fā)生于陽明腑實燥熱糟粕結(jié)聚之證攻下之后，由于余熱未盡，津液未復，調(diào)護失當而導致燥屎再次復結(jié)。如原文238條：“陽明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”強調(diào)燥屎復結(jié)者，仍可用大承氣湯，但未復結(jié)者，不可與。若病人情況如原文239條所言“病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者”，即“此有燥屎，故使不大便也”，同樣可以使用大承氣湯。因病人體質(zhì)及宿食有無的不同，下后可能再度形成燥屎。即原文241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！睙峤Y(jié)旁流，是下后燥屎復結(jié)的另一種表現(xiàn)形式。如原文242條所論“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥”者，也為“有燥屎也”，也“宜大承氣湯”。以上諸多證候均屬燥屎復結(jié)之證。陽明三急下證多發(fā)生于陽明腑實證發(fā)生發(fā)展過程之中，盡管尚未形成燥屎之證，本不應使用大承氣湯，但由于陽明邪熱程度重篤，其真陰有將被耗竭之勢，盡管燥屎未成，不攻下其燥熱，則有發(fā)生陰竭陽脫之可能，故須采用急下存陰之法。如外感病的六七日，已無表證，而腹?jié)M痛等特異性指征也未出現(xiàn)，僅大便排出困難，不能診斷為燥屎。由于病人已經(jīng)出現(xiàn)了真陰嚴重被耗竭的表現(xiàn)，如“目中不了了，睛不和”，故當采用急下存陰之法，即原文252條所言：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯?！蓖瑯?，陽明病胃家實，大便不通，雖未形成燥屎，病人卻出現(xiàn)亡陰表現(xiàn)，陰津耗竭近在眉睫，不下燥熱則真陰難保，故原文253條曰：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。”此外，外感病邪在肌表者，自當發(fā)汗，汗后大便雖已不通，但畢竟日數(shù)較短，一般不會形成燥屎。若病人已出現(xiàn)腑氣壅塞，氣血不通的表現(xiàn)，必是燥熱閉結(jié)勢急，真陰亦必難保，故也當急下燥熱，救護真陰。即原文254條所云：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”脾約證為陽明病燥熱結(jié)聚之輕證類型，系胃熱輕淺，脾之轉(zhuǎn)輸津液功能被約。從原著來看，大多發(fā)生于太陽病失治、誤治之后。原文179條“太陽陽明者，脾約是也，原文244條“太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔”者，屬太陽病中風證類。由于“醫(yī)下之”，見“心下痞”者，當屬痞證兼表，應遵表里原則而治。“如其不下者，病人不惡寒而渴者”，當屬“此轉(zhuǎn)屬陽明”也。其表現(xiàn)為“小便數(shù)”者，其“大便必硬”，從“不更衣十日，無所苦也”來看，確與陽明腑實之證不同。因證屬脾約，故不可與三承氣湯。原文245條承前條所言，太陽病未經(jīng)誤治，而“脈陽微”且“汗出少”者，“為自和也”，若“汗出多”者，則“為太過”，因津液耗傷，故可能發(fā)展為陽明??；若“陽脈實”表邪較重，“因發(fā)其汗”，汗出不多也可痊愈，但“出多者”，“亦為太過”。所謂“太過者”，是陽熱與陰津相比“為陽絕于里”，邪熱傷津，“亡（失）津液”，“大便因硬也”，而發(fā)生陽明病。“陽絕于里”其脈象自然會有所改變，即原文246條所言“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰；浮芤相搏”，則“胃氣生熱”，故“其陽則絕”。若未見寸口脈的變化，當如何診斷脾約呢？原文247條明確講“趺陽脈浮而澀”，其理“浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏”，其表現(xiàn)“大便則硬”，其證“其脾為約”，故“麻子仁丸主之”。津虧便硬證大多發(fā)生于陽明病治療后，熱勢已去，而津液未復之時。陽明中風類本有汗出，一般不當以汗法治之，但原文203條所云卻系汗后轉(zhuǎn)輕之實例。雖非常見，但也的確存在?！瓣柮鞑。咀院钩觥?，“醫(yī)更重發(fā)汗”，反而“病已差，尚微煩不了了”，所謂“不了了”即是“此大便必硬故也”。因為“亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。不必用藥而“當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出”。因為“今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中”，腸中津液恢復“故知不久必大便也”，此津虧便硬證不藥而愈者。同樣，原文233條“陽明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導”，也屬津虧便硬之證，但屬須導而治之者。3.1.3邪熱充放電型陽明中風類，其汗出一般是河戢然的、周身的，但汗出的多少、遍布情況往往受邪熱內(nèi)聚之程度及邪熱外達之多少的影響而表現(xiàn)不一。反之，汗出的多少、遍布情況，又可作為初步判定邪熱內(nèi)聚程度及邪熱外達多少的重要指征。如原文201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出?！逼涿}“浮緊”說明邪熱結(jié)聚、充斥兩種狀態(tài)并存。邪熱充斥程度之不同，故可見“河戢然”汗出、“盜汗”兩種不同的汗出類型?！俺睙岚l(fā)作有時”者，表明邪熱以結(jié)聚狀態(tài)為主；其脈“浮”者，表明邪熱以充斥狀態(tài)為主?！懊}但浮者，必盜汗出”者，是因為當邪熱充斥的力量絕對大于衛(wèi)氣調(diào)節(jié)開合之力時，必河戢然連綿汗出；當邪熱力量非絕對大于衛(wèi)氣調(diào)節(jié)開合之力，即衛(wèi)氣功能之降低（入寐）時，邪熱迫津外泄，而出現(xiàn)盜汗。陽明病腑實的發(fā)生未必單純成實，205條219條就是明證。221條是講陽明熱證與實證的兼夾，燥熱充斥與結(jié)聚并見，“陽明病，脈浮而緊，咽燥、口苦，腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒、反惡熱、身重?！碑斎粏渭兊那宸ā⑾路ň贿m宜，惟以清、下結(jié)合之法為宜。此外，228條“下之”之前的證候也屬此類。3.1.4熱侵犯陽明，肺氣失宣張仲景于189條論述了證候復雜的陽明中風三陽受邪的病證。即燥熱侵犯陽明則“腹?jié)M”，腑氣壅滯，傳導失暢，肺氣失宣則“微喘”；少陽受邪，膽火上炎則“口苦、咽干”；太陽受邪則發(fā)熱惡寒，脈浮緊。此為表邪尚盛之時，邪熱已盛于陽明、少陽，故屬邪熱彌漫三陽證。3.1.5熱重證是陽明病的證候?qū)τ陉柮鞑駸岚l(fā)黃證，大多認為是陽明病的變證，其根本原因是囿于陽明病以經(jīng)證、腑證分類，凡不屬經(jīng)腑者，便歸為變證，這種認識造成了濕熱發(fā)黃類證與陽明血熱諸證歸類的失誤，筆者認為，《傷寒論》中的濕熱發(fā)黃當屬于陽明病本證，既有原發(fā)類型，又有轉(zhuǎn)屬類型，一般有濕熱發(fā)黃之濕與熱并重型、濕熱發(fā)黃之熱重濕輕型、濕熱發(fā)黃之表證未解型等。原文236條、199條之證候為原發(fā)陽明病濕熱發(fā)黃之濕與熱并重證候。陽明病無汗，常見于陽明中寒證，但也可見于中風證。由于素體水濕內(nèi)停，熱不能外越而內(nèi)郁，故無汗，陽明中風類的發(fā)黃證即是如此。如原文199條“陽明病，無汗、小便不利，心中懊忄農(nóng)者，身必發(fā)黃”，即是其例。陽明中風，其外證當是發(fā)熱、汗出，邪熱可以外越，就不會出現(xiàn)郁蒸。發(fā)熱汗不出者，則是瘀熱在里，正如199條所言，濕邪素停，而熱不能越，必然導致邪熱與水濕郁蒸，而出現(xiàn)濕熱發(fā)黃證。雖236條與260條所論證候均以茵陳蒿湯主之，前者證屬原發(fā)型，后者則為轉(zhuǎn)屬型。濕熱發(fā)黃之熱重濕輕型見于原文261條，原文省略病史只論證候特征，“傷寒身黃”，并強調(diào)“發(fā)熱”，突出其熱重的特點，故用“梔子蘗皮湯主之”，本證未以陽明病冠首，而以“傷寒”冠首，故當屬轉(zhuǎn)屬類型的濕熱發(fā)黃證。濕熱發(fā)黃之表證未解型，見于原文262條，其“傷寒瘀熱在里”，而“身必發(fā)黃”，由于表證的存在，故選用清利濕熱退黃而兼以解表的“麻黃連軺赤小豆湯”主之。證以“傷寒”冠首，且其表未解，顯屬表病內(nèi)傳，故此濕熱發(fā)黃之證，亦屬轉(zhuǎn)屬證候。3.1.6“有瘀血，宜抵當湯下”陽明病篇論及血熱證候的原文，大多以“陽明病”冠首，見于陽明病的發(fā)生發(fā)展過程之中，且文中并無誤治之論，其病機為無形邪熱與血相搏，或迫血妄行、或與血相搏，雖證型多端，其熱均源于陽明，均未經(jīng)誤治，自當屬于陽明病本證范疇。陽明病血熱證一般有衄血證、蓄血證、熱入血室證、腸腑瘀血證、便膿血證等證型。陽明血熱衄血證之發(fā)生，是由于陽明邪熱入血，灼傷血絡，迫血妄行而發(fā)。如202條：“陽明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！标柮鞑嵩跔I血，血性濡潤，故不欲咽，據(jù)口渴特點作出熱在營血的診斷，同時也作出衄血將發(fā)的轉(zhuǎn)歸判定。此外，227條：“脈浮、發(fā)熱、口干、鼻燥、能食者則衄?！奔闯?21條講下后余熱入于血分而發(fā)生的衄血之證。陽明病胃家實，其便硬、便難，其色不黑，自屬其常。若屎硬，便易，色黑，則必因邪熱與素有瘀血相搏而發(fā)生陽明蓄血時，方可出現(xiàn)。如原文237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之”。熱入血室證見于原文216條，“陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，河戢然汗出則愈”，血室屬肝，熱在血分，故選肝之募穴而瀉之，使血分之熱透出氣分故見“河戢然汗出”而轉(zhuǎn)愈，若于氣分不解，則可辛寒清氣而解。本條所論雖熱在血室，而其熱之源則在陽明，屬陽明病自身發(fā)展之證候，故當屬于陽明病本證。陽明腸腑瘀血證見于257條，系論承256條發(fā)生陽明與少陽合病后的另一種證型。病人表現(xiàn)非熱結(jié)旁流而是如原文所言“病人無表里證”，且“發(fā)熱七八日”，出現(xiàn)陽明病的不大便而無腹部指征及惡寒表現(xiàn)，“脈浮數(shù)”與“發(fā)熱”伴見，說明病初雖為合病，現(xiàn)卻屬陽明熱盛，熱邪發(fā)展雖具多樣性，可能會出現(xiàn)黃疸，也可能會出現(xiàn)熱與血搏，目前“可下之”。正因為證情較為復雜才可能出現(xiàn)“假令已下”后的“脈數(shù)不解”，說明邪熱仍然較重，其轉(zhuǎn)歸仍有多種可能。同時，少陽邪熱又合于陽明，故“合熱”則“消谷喜饑”，乃至于“至六七日，不大便者”，發(fā)生邪熱灼傷血絡，邪熱與瘀血相搏，故曰“有瘀血，宜抵當湯”。陽明便膿血之證系承原文257條后的258條所言“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也”，論邪熱灼傷血絡的另一種證型，即發(fā)生協(xié)熱便膿血之證，其治療當以清熱涼血止利為基本治法。3.1.7“陽明”應為“下利”，其脈負也陽明病發(fā)生同時少陽受邪，故出現(xiàn)潮熱已見而胸脅滿不去，依表里先后原則而治從少陽。即229條由于“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去”，故“與小柴胡湯”。同樣，230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”，也“可與小柴胡湯”。因樞機運轉(zhuǎn)則“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，所以“身河戢然而汗出解”。既然三陽可以合?。ㄇ耙咽觯柨梢圆⒉。ㄇ耙咽觯?，陽明中風可以三陽證見，同樣陽明少陽也可合病。既然陽明與少陽合病有用大承氣湯的可能，那么原文256條所言“下利”，必是熱結(jié)旁流。由于少陽屬木，陽明屬土，故須辨其是否發(fā)生少陽乘陽明之情況，因此原文256條講：“陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也；負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也?！睋?jù)“脈滑而數(shù)者”當屬少陽未乘陽明，故其預后良好，故“有宿食也，當下之，宜大承氣湯”，否則少陽乘伐陽明，胃氣將敗而預后不良。3.2“胃家實”證型與陽明中風胃家實大便不通、“能食”相反的另一類陽明病，則是以大便硬結(jié)、“不能食”為特點的陽明中寒證。寒邪直犯陽明，導致陽明病中寒證，一般有欲作固瘕、中寒呃逆、欲作谷癉、寒飲上逆、食谷欲嘔等諸證。欲作固瘕證見于原文191條，文中舉例闡論陽明中寒證候?！瓣柮鞑?，若中寒，不能食，小便不利，手足河戢然汗出，此欲作固瘕”，“必大便初硬后溏”，且明確其病機為“以胃中冷，水谷不別故也?！逼渥C候當前為大便“硬”，隨胃陽日衰累及脾陽，后必出現(xiàn)便“溏”之癥。中寒呃逆證見于原文194條，“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”。誤以大便不通或硬結(jié)為熱而攻之，則必導致中陽重傷而發(fā)生變證。欲作谷癉證以195條為代表，由于陽明中寒之發(fā)生與素體因素相關(guān)，而“谷癉”之證源于陽明中寒?！瓣柮鞑?，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難”，此陽明中寒，若失治則可發(fā)生黃疸，故說“此欲作谷癉”。由于陽明病大便秘結(jié)似應考慮下之，而病人脈遲反映胃陽不足，故“雖下之，腹?jié)M如故”，即原文“所以然者，脈遲故也”之理。誤以便硬、脈遲為實熱，而下之必致中焦虛寒，寒濕內(nèi)聚，故“腹?jié)M如故