穩(wěn)定型缺血性心臟病診治療指南(中文版譯文)

#行CABG改善癥狀可能是合理的（C）。對于存在有活力的缺血心肌、經(jīng)不起通過移植血管來灌注的患者，作為CABG的一種輔助行經(jīng)心肌血運重建（TMR）以改善癥狀可能是合理的⑻。III類推薦:有害對于不能滿足解剖性（左主干狹窄$50%直徑或非左主干狹窄$70%直徑）或生理性（如血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）異常）血運重建標(biāo)準(zhǔn)的患者，不應(yīng)實施CABG或PCI來改善癥狀（C）。雙重抗血小板治療的依從性與支架內(nèi)血栓形成III類推薦:有害1.如果根據(jù)所植入的支架類型，患者不可能耐受和遵守DAPT的適當(dāng)療程，就不應(yīng)實施植入冠脈支架（BMS或DES）的PCI（B）。雜交冠脈血運重建IIa類推薦1.對于存在1支及以上如下冠脈病變的患者，雜交冠脈血運重建（定義為LIMA-LAD動脈移植和$1支非LAD冠脈的PCI有計劃的聯(lián)合）是合理的（B）：對傳統(tǒng)的CABG有限制，如重度鈣化的近段主動脈或CABG差的靶血管（但經(jīng)得起PCI）；缺乏合適的移植血管；不利于PCI的左前降支（即血管過度彎曲或慢性完全閉塞）。1.為了改善手術(shù)的整體風(fēng)險-效益比，雜交冠脈血運重建（定義為左內(nèi)乳動脈-左前降動脈移植和三1支非LAD冠脈的PCI有計劃的聯(lián)合）作為多支血管PCI或CABG的一種替代選擇可能是合理的（C）。患者隨訪:癥狀和抗心絞痛治療的監(jiān)測——推薦在常規(guī)定期隨訪過程中的臨床評估和UCG檢查I類推薦1.SIHD患者應(yīng)該接受定期隨訪，至少每年一次,包括如下各項（C）:癥狀和臨床功能的評估;SIHD的并發(fā)癥包括心力衰竭和心律失常的監(jiān)測；心臟危險因素的監(jiān)測;和對推薦的生活方式改變和藥物治療充分性和依從性的評估對于有新發(fā)或惡化的心力衰竭或根據(jù)病史或ECG有心梗證據(jù)的患者，推薦行UCG或放射核素成像評估LVEF和節(jié)段性室壁運動（C）。IIb類推薦定期篩查在SIHD患者中普遍存在的重要的合并癥，包括糖尿病、抑郁癥或慢性腎病，可能是合理的（C）。對于癥狀穩(wěn)定的患者，在觀察期間1年或更長間隔做一次靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG可能是合理的（C）。III類推薦:無益1.對于臨床狀態(tài)沒有變化或不良心血管事件低?；颊叩某Ｒ?guī)定期重新評估，不推薦用諸如UCG或放射核素成像技術(shù)測定左室功能（C）。對確診SIHD患者的無創(chuàng)檢測6.2.1?對確診SIHD患者的隨訪無創(chuàng)檢測：新發(fā)的、反復(fù)的或惡化的與UA不一致的癥狀能運動的患者I類推薦1對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有a）至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥，和b）不能判斷的ECG時，推薦行標(biāo)準(zhǔn)的運動ECG檢測（B）。對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有a）至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥，但b）有不能判斷的ECG時，推薦行運動核素MPI或UCG（B）。IIa類推薦1.對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有a）至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥；b）既往需要運動負(fù)荷成像；或c）已知多支血管病變或多支血管病變高危，行運動核素MPI或UCG是合理的（B）。III類推薦：無益1.對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致的癥狀并至少有中等度的體能和沒有致殘性合并癥的患者，不推薦行藥物負(fù)荷核素MPI、UCG或CMR成像。不能運動的患者I類推薦1.對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致的癥狀、不能至少達(dá)到中度體能或有致殘性合并癥的患者，推薦行藥物負(fù)荷核素MPI或UCG成像（B）。IIa類推薦1對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致的癥狀、達(dá)不到至少中度體能或有致殘性合并癥的患者，行藥物負(fù)荷CMR成像是合理的（B）。III類推薦:無益1.對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致的癥狀、并且a）達(dá)不到至少中度體能或有致殘性合并癥;或b）有一份不能判斷的ECG的患者，不應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)運動ECG試驗（C）。不論運動能力如何IIb類推薦對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，無論運動能力如何，為評估CABG或直徑在3mm及以上冠脈內(nèi)支架的開放情況，CCTA可能是合理的（B）。對于確診SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，無論運動能力如何，在沒有已知中度到重度冠脈鈣化或如果CCTA旨在評估直徑小于3mm的冠脈內(nèi)支架，CCTA可能是合理的（B）。III類推薦:無益1.對于確診的SIHD、有新發(fā)或惡化的與UA不一致癥狀的患者，不論運動能力如何，為評估已知有中度到重度鈣化的自然冠狀動脈或直徑小于3mm的冠脈內(nèi)支架，不應(yīng)實施CCTA（B）。對確診的SIHD的無創(chuàng)檢測：無癥狀（或癥狀穩(wěn)定）IIa類推薦1.對既往存在無癥狀心肌缺血或復(fù)發(fā)心臟事件高危、并且a）不能運動達(dá)到足夠工作負(fù)荷；b）有不能判斷的EG；或c）有不完全冠脈血運重建史的SIHD患者的隨訪評估，以2年或更長間隔行運動或藥物負(fù)荷核素MPI、UCG或CMR可能是有用的（C）。IIb類推薦對既往存在無癥狀心肌缺血或復(fù)發(fā)心臟事件高危、能夠運動到足夠工作負(fù)荷且有可判斷的ECG的SIHD患者的隨訪評估，可以考慮以1年或更長間隔進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的運動ECG檢查（C）。對沒有新發(fā)或惡化癥狀或沒有既往無癥狀缺血和不存在復(fù)發(fā)心臟事件風(fēng)險的患者,每年監(jiān)測運動ECG試驗的作用尚未很好的確定（C）。III類推薦:無益1.對于SIHD患者的隨訪評估，如果較頻繁地（a、CABG后間隔5年;b、PCI后間隔2年）進(jìn)行，不推薦行核素MPI、UCG或CMR運動或藥物負(fù)荷試驗，或CCTA（C）。本指南的關(guān)鍵信息（來源于該指南的幻燈片）?SIHD的管理應(yīng)基于強大的科學(xué)證據(jù)和患者的意愿。?表現(xiàn)為心絞痛的患者應(yīng)當(dāng)分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性。存在中?；蚋呶５幕颊?，應(yīng)作為急性冠脈綜合征緊急治療。?對于有不能判斷的ECG和能夠運動的患者，一次標(biāo)準(zhǔn)的運動試驗是診斷IHD首選的試驗，特別是當(dāng)這種可能性為中度時（10-90%）。?有不能判斷的ECG和能夠運動的患者，應(yīng)當(dāng)用核素心肌灌注成像(MPI)或UCG進(jìn)行運動負(fù)荷試驗，特別是當(dāng)IHD的可能性＞10%時。如果不能運動，則推薦藥物負(fù)荷MPI或UCG。?診為SIHD的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行死亡或并發(fā)癥風(fēng)險評估，對于有可判斷的ECG和能夠運動的患者，一次標(biāo)準(zhǔn)的運動試驗也是風(fēng)險評估的首選。?有不能判斷的ECG和能夠運動的患者，應(yīng)當(dāng)用核素MPI或UCG進(jìn)行一次運動試驗，而對不能運動的患者，推薦行藥物負(fù)荷核素MPI或UCG。SIHD患者通常應(yīng)給予一個GDMT的“大包”：包括生活方式干預(yù)和證明可改善預(yù)后的藥物，(適當(dāng)?shù)?包括：——飲食、減重和規(guī)律地體力活動;——如為吸煙者則戒煙；——每天服Aspirin75-162mg;——一種適度劑量的他汀藥物；——如有高血壓，用降壓藥達(dá)到BP〈140/90;如有DM,適當(dāng)?shù)难强刂啤?心絞痛患者應(yīng)給予舌下含服硝酸甘油和服一種0-阻滯劑。當(dāng)這些藥不能耐受或無效時，可代之或加用一種長效鈣拮抗劑或長效硝酸酯。對于臨床特征和無創(chuàng)檢查結(jié)果表明存在嚴(yán)重IHD高度可能性的SIHD患者，而且被認(rèn)為獲益大于風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)考慮冠脈造影。?對比例相對小的有“高風(fēng)險”解剖(即左主干狹窄＞50%)的患者,應(yīng)考慮經(jīng)CABG血運重建以可能地改善生存率。?與藥物治療相比,顯示外科手術(shù)可改善生存率的大多數(shù)數(shù)據(jù)已有幾十年歷史,并且是基于外科技術(shù)和相當(dāng)先進(jìn)的藥物治療。沒有結(jié)論性的數(shù)據(jù)證明PCI后可改善生存率(TherearenoconclusivedatademonstratingimprovedsurvivalfollowingPCI)。?對大多數(shù)患者在考慮血運重建前,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)以